河南省临床临床路径管理工作手册ok!

河南省临床临床路径管理工作手册河南省临床临床路径管理工作手册 一 一 临临床路径概念床路径概念 临床路径 Clinical pathway 是指针对某一疾病建立的一套标 准化诊疗 护理模式与程序 临床路径以循证医学证据和诊疗指南 为基础 以规范医疗行为 保障医疗质量和医疗安全 提高医疗效 率 控制不合理医疗费用为主要目的 相对于临床诊疗指南而言 临床路径针对特定疾病的诊疗全流程 重点关注诊疗过程中诊疗 行为的规范性和时间顺序性 各科室间的协同性 以及诊疗的结果 其内容更简洁 操作性更强 是医疗机构加强医疗质量管理与控制 促进科室协作的重要手段 临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的 传统经验诊疗 路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗 路径 不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异 诊疗经验不同 因而形成不同的诊疗路径 不同地区 不同医院 不同治疗组 不 同医师针对同一疾病可能采用不同治疗方案 难以保证患者获得 最优的诊疗方案 采用临床路径管理 可以避免传统经验诊疗路径 中不同医生个人因素出现的不同治疗方案 避免了随意性 提高了 诊疗费用及预后的可评估性 二 二 实实施施临临床路径管理目的床路径管理目的 一 规范医务人员医疗服务行为 提高医务人员的医疗服务 质量和患者满意度 二 提高医院整体医疗管理质量和工作效率 缩短平均住院 日 三 体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用 保 障医疗安全 四 优化病种诊疗方案 节约医疗资源 控制不合理医疗费用 五 为探索医疗服务付费制度改革奠定基础 三 三 临临床路径床路径组织组织管理管理 一 开展临床路径管理工作的医疗机构应当成立临床路径管 理委员会和临床路径指导评价小组 以下分别简称管理委员会和 指导评价小组 医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管 理委员会负责指导评价小组的工作 实施临床路径管理的临床科室应当成立临床路径实施小组 以下简称实施小组 二 管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担 任正 副主任 相关职能部门负责人和临床专家任成员 管理委员 会履行以下职责 1 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度 2 确定实施临床路径的病种 组织细化具体实施临床路径 审核临床路径文本 3 组织本医疗机构开展临床路径管理工作 协调解决临床路 径开发与实施过程中遇到的问题 4 组织临床路径相关培训工作 5 审核临床路径评价结果 制订改进措施 三 指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长 相关职 能部门负责人任成员 指导评价小组履行以下职责 1 对临床路径的开发 实施进行技术指导 2 制订临床路径评价指标和评价程序 3 对临床路径的实施过程和效果进行评价 分析 4 根据评价分析结果提出临床路径管理改进措失 四 实施小组由临床科室主任任组长 该临床科室的医疗 护 理人员任成员 实施小组履行以下职责 1 负责临床路径相关资料的收集 记录和整理 2 负责提出本科室中临床路径病种选择建议 会同药学 临 床检验 影像及财务等部门制订临床路径文本 3 结合临床路径实施情况 提出临床路径文本的修订建议 4 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析 并根据临床 路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整 5 实施小组设立个案管理员 由临床科室具有副高级以上技 术职称的医师担任 个案管理员履行以下职责 1 负责实施小组与医院管理委员会 指导评价小组的日常联 络 2 牵头临床路径文本的起草工作 3 指导每日临床路径诊疗项目的实施 指导经治医师分析 处理变异 加强与患者的沟通 4 根据临床路径实施情况 定期汇总 分析本科室实施临床 路径管理的变异 退出原因以及医护人员对临床路径修订的建议 并向科室实施小组报告 四 医院四 医院实实施施临临床路径管理需要的主要技床路径管理需要的主要技术术材料材料 一 卫生部临床路径资料 二 根据卫生部临床路径要求 医院制定具体实施病种的临 床路径及相匹配的临床路径表单 三 实施临床路径管理患者的住院诊疗流程 四 临床路径管理患者知情同意书 五 临床路径管理工作的相关文件 制度 评估标准 管理表 单等 六 按照卫生部试点工作要求 结合医院条件拟采集的技术 参数和评估指标 各种指标参数统计应当满足卫生部和省卫生厅 的要求 五 五 临临床路径管理各床路径管理各级级医医务务人人员职责员职责 一 主任 副主任医师职责 1 负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理 2 负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理 3 负责指导下级医师的工作 保证临床路径有效 顺利实施 4 查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符 并对 路径的完成情况进行评价 5 对实施临床路径管理的病例 在发生变异时及时进行判断 确定解决方案 6 每月对变异情况进行汇总 以科室为单位形成变异分析报 告提交医院指导评价小组 7 对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见 二 主治医师职责 1 每天巡查病床时 进行患者病情评估 判断是否符合临床 路径的预期进度 2 检查临床路径表单内有关项目的执行情况 分析并处理变 异 3 负责指导下级医生实施临床路径 三 住院医师职责 1 在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导 并 详细进行解释和说明 使患者了解临床路径的内容和意义 了解住 院期间诊疗 护理计划 对在治疗中可能发生的变异及相应处理情 况进行说明 2 每日查房时进行患者健康评估 判断是否符合临床路径预 期进度 发现不符情况时 及时与主治医师商讨是否继续按临床路 径计划实施治疗 3 发生与路径不符的变异情况时 应在下达医嘱后通知责任 值班 护士并说明原因 同时 及时向患者进行解释 四 护士长职责 1 每周护理质量查房时 检查护理人员完成临床路径护理计 划情况 并对临床路径护理项目实施情况进行点评 2 对护理相关变异进行判断 并确定解决方案 3 组织病区护士开展临床路径管理工作培训 五 责任护士职责 1 按时认真完成临床路径表单中护理项目 包括基础护理和 卫生教育等 2 随时核对医嘱和病历记录 检查并标记临床路径表单中规 定项目的实施情况 3 发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单 中规定时 应提醒有关医生以便及时处理和纠正 对异常情况或严 重的变异应告知护士长 4 协助值班护士及时 详细记录临床路径实施中发生的变异 情况 并向患者进行解释 必要时开展患者教育 避免发生误解 六 六 细细化 化 优优化化临临床路径床路径应应遵循的原遵循的原则则 一 医疗机构要依据卫生部已发布病种的临床路径标准 结 合本医院服务区域疾病种类特点 诊断治疗技术水平和用于诊断 治疗的仪器设备 药品 耗材供应等实际情况 选择常见病 多发 病以及治疗方案相对明确 技术相对成熟 费用相对稳定 疾病诊 疗过程变异相对较少 能够按临床路径设计流程和预计时间完成 诊疗项目的病种 作为实施临床路径的病种 二 医疗机构应根据本院医疗实际 遵循循证医学原则 确定 完成临床路径诊疗流程标准 包括总时间和主要诊疗阶段的时间 范围 三 循证医学的运用应基于实证依据 缺乏实证依据时 应基 于规范 指南及专家 专业学术团体 共识 制定临床路径的专家必 须讨论和评估证据的质量 合理运用于关键环节控制 七 七 实实施施临临床路径管理医院患者就床路径管理医院患者就诊诊流程流程 一 经治医师完成患者的检诊工作 会同科室个案管理员对 该住院患者进行临床路径的准入评估 二 符合准入标准的 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊 疗计划 根据医师版临床路径表单实施诊疗项目 向患者介绍其住 院期间可能实施的诊疗服务计划 并将评估结果和实施方案通知 相关护理组 三 护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时 应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划 含术前注意事项 以及患 者需要给予配合的内容 四 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及 患者病情变化情况 对当日发生的变异情况进行分析 处理 并做 好记录 五 医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后 执行 负责 人应当在相应的签名栏内签名 实实施施临临床路径流程床路径流程图图 变异分析与记录 临床路径准 入标准 患者 进入临床路径 的患者 护理人员下发患者版临 床路径告知单 签署临 床路径知情同意书 医疗计划 护理人员执行医疗 计划 并协助做好 变异监测 临床路径退 出标准 部分退出 临床路径 分析变异原因 提出改进 建议 依据出院标准 及时出院 八 八 临临床路径的准入床路径的准入标标准准 进入临床路径的患者应当满足以下条件 一 依据现有诊断资料能够对拟纳入病例作出诊断 二 拟纳入病例能够以第一诊断进行临床路径管理 该病例 所存在的合并症及第二诊断以上疾病的处理不影响第一疾病诊断 临床路径管理的实施 三 能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目 九 九 临临床路径床路径实实施中施中 变变异异 概念及概念及处处理理 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务过程中 出现偏离 临床路径或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象 变 异的处理应当遵循以下步骤 一 记录及分析 医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中 记录 应当真实 准确 简明 科室医疗专业组分析变异原因并制订处理 措施 二 报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施 并 与科室相关人员交换意见 提出解决或修正变异的方法 三 讨论 对于较普通的变异 可以组织科内讨论 找出变异原因 提出 处理意见 也可以通过讨论 查阅相关文献资料探索解决变异方法 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异 应当组织相关专家进 行重点讨论 十 十 临临床路径退出条件床路径退出条件 进入临床路径的患者出现以下情况之一时 应当退出临床路 径 一 在实施临床路径过程中 患者出现了严重并发症 需要改 变原治疗方案的 二 在诊疗过程中 患者最终疾病诊断与初步诊断不一致 需 要改变原治疗方案的 三 在实施临床路径过程中 患者要求出院 转院或改变治疗 方式而需退出临床路径的 四 其他严重影响临床路径实施的情况 例一 优化路径 患者王某某 男 63 岁 以 支架植入术后 5 年 活动后胸部不 适 10 天 入院 患者 5 年前因突发胸痛入院 诊为 前间壁急性心 肌梗死 在外院行急诊 PCI 造影示前降支中段完全闭塞 植入 3 0mmX24mm 雷帕霉素涂层支架一枚 术后服用波立维 立普妥 等药物一年 一年后不规律服药 10 天前活动后出现胸部不适 持 续约 10 分钟后缓解 患者开始自服波立维和硝酸酯类药物 效果 欠佳 来我院就诊 门诊心电图检查示前侧壁心肌缺血改变 以 冠心病 PCI 术后 不稳定型心绞痛 入院 患者诊断符合临床路径 中不稳定型心绞痛的诊断标准 进入临床路径 入院后当天给予急 查心肌酶 肌钙蛋白 血常规 凝血系列 肝肾功能 血脂等检查 结果示心肌酶和肌钙蛋白正常范围 甘油三酯和低密度脂蛋白轻 度升高 同时按照路径规定给予抗血小板 抗凝 硝酸酯类药物以 及他汀类药物治疗 入院第二天行冠脉造影检查 结果示前降支中 段原支架内显著增生 最重处狭窄 90 余血管壁多发粥样斑块 但均未达到 70 给予前降支中段支架处再次植入支架一枚 雷帕 霉素涂层支架 3 0X28mm 术后给予抗生素预防感染 3 天 同时 继续抗血小板 抗凝 硝酸酯类药物以及他汀等药物治疗 入院第 5 天 患者出院 提前完成路径 例二 因合并症变异 患者刘某某 女 72 岁 以 阵发性胸部不适 2 月 咳嗽伴咳 痰 3 天 入院 患者 2 月前无明显诱因出现阵发性胸部不适 每次 持续时间几分钟到 20 几分钟不等 发作时舌下含化硝酸甘油可减 轻症状 自服丹参滴丸 阿司匹林等药物 未到医院诊治 3 天前 受凉后出现咳嗽咳痰 咳黄色粘痰不易咳出 自服感冒通等药物 效果不佳 另胸部不适症状频繁发作 含服硝酸甘油及丹参滴丸效 果不佳 到我院就