临床药物治疗学

临床药物治疗学的任务临床药物治疗学的任务 运用药学相关学科的基础知识 针对疾病的病因和临床发展过程 依据患者的病理 生理 心理和遗传特征 制定和实施合理的个体化药物治疗方案 药物方面的因素药物方面的因素 一 药物的剂型剂量给药途径一 药物的剂型剂量给药途径 药物剂型 药物可制成溶液剂 糖浆剂 片剂 胶囊 颗粒剂 注射液 气雾剂 栓剂等各种不同给药途径的剂 型 给药途径 可影响药物吸收 产生和维持效应的速度和时间 产生效应由快到慢通常是静脉注射 吸入 肌内注射 皮 下注射 口服 直肠 贴皮 给药剂量 相同药物剂型有多种药物剂量规格 适用于不同治疗目的 给药途径不同时剂量可相差很大 二 患者方面的因素二 患者方面的因素 1 年龄 年龄 1 儿童 儿童特别是早产儿与新生儿机体的各系统的生理功能的发育尚未完全 个体差异较大 对药物的反应常 比较敏感 有时与成年人有巨大差别 用药量由成年人的剂量估算 应该谨慎遵从儿科用药原则和强化用药后的疗效观察 处于身心发育阶段 应慎重使用对影响身体和大脑发育的药物如糖皮质激素和对甲状腺功能影响的药物 例如 常见影响以及禁忌使用的药物 新生儿应用氯霉素将导致灰婴综合征或吗啡将引起呼吸抑制等等 应严格遵守规定 许多药物对儿童有不良影响 对大剂量氨基苷类抗生素引起耳听力损 用四环素引起牙齿严重畸型和变色 服用喹诺酮类抗生素可影响软骨发育 2 老年人 老人存在生理功能衰退的自然进程 肝肾功能常减退 引起药动学方面的改变 血浆蛋白量较低 故药物血浆蛋白结合率偏低 药物的表观分布容积和游离药物数量改变 药物清除率下降 各种药物血浆半衰期会有程度不同的延长 在药效学方面 老人对对应用的许多药物敏感性增加甚至出现严重反应 对老人用药应慎重 用药剂量应适当减少和注意不良反应的发生 2 性别 性别 性别差异可导致某些药物代谢差异和妇产科方面的问题 妇女月经期不宜服用抗凝血药以免月经出血过多 对孕妇用药应警惕有致畸的可能 在妊娠晚期及授乳期间还应考虑药物通过胎盘及乳汁对胎儿及婴儿发育的影 响 产前应禁用抗凝血药物如阿司匹林 抑制新生儿呼吸的镇痛药吗啡及影响子宫收缩的药物 3 遗传异常 遗传异常 遗传异常基因与某些药物效应差异有关 如导致特异体质 idiosyncrasy 药物反应 遗传药理学遗传药理学 genetic pharmacology 作为研究机体遗传因素对药物反应的影响的药理学分支学科已形成 遗传因作为研究机体遗传因素对药物反应的影响的药理学分支学科已形成 遗传因 素对药动学的影响使药物快速灭活的强代谢型素对药动学的影响使药物快速灭活的强代谢型 extensive metabolizer 及使药物慢速灭活的弱代谢型及使药物慢速灭活的弱代谢型 poor metabolizer 因代谢快慢影响药物血浆浓度的高低及效应强弱久暂 遗传因素对药效学的影响是机体对药物的反应异常 因代谢快慢影响药物血浆浓度的高低及效应强弱久暂 遗传因素对药效学的影响是机体对药物的反应异常 G6PD 缺乏者服用磺胺药等药物后易发生溶血反应 缺乏者服用磺胺药等药物后易发生溶血反应 4 病理情况疾病的严重程度或同时合并存在的其他疾病都会通过药效学和药动学等因素影响药物的疗效 病理情况疾病的严重程度或同时合并存在的其他疾病都会通过药效学和药动学等因素影响药物的疗效 在神经系统抑制的病理状态下能耐受较大剂量中枢兴奋药 而在神经系统兴奋时需要应用较大剂量中枢抑制药 才能产生效应 在抗菌治疗时 白细胞缺乏 未引流的脓疡 糖尿病等都会影响疗效 在肝 肾功能低下时导致药物半衰期延长和血药浓度增加 导致效应增强和毒性作用发生 需适当延长给药间 隔及减少药物剂量 糖皮质激素类药可诱发或加重溃疡病和糖尿病 抗 M 胆碱药可诱发或加重青光眼 对于精神抑郁 情绪低落的患者 药物利血平 肾上腺皮质激素及中枢抑制性药物可能引发其悲观厌世甚至自 杀的倾向或行动 应慎用或禁忌使用相关药物并密切观察 5 心理因素和安慰剂患者的心理因素与药物疗效关系密切 心理因素和安慰剂患者的心理因素与药物疗效关系密切 安慰剂 placebo 是不具药理活性 但和临床试验药物具有相同形状的剂型 如含乳糖或淀粉的片剂或生理盐水 注射剂 用于作为实验的空白对照 安慰剂引起的临床 疗效 和 不良反应 主要是心理因素作用的结果 医生的任何医疗活动 包括言行举止等服 务态度都可能发挥安慰剂作用 在新药临床研究时 采用安慰剂进行双盲对照法试验有重要意义 可客观反映试验结果 6 机体对药物反应的变化 机体对药物反应的变化 缓释剂缓释剂 控释剂控释剂 目的是控制药物释放速度 减少或避免药物浓度的目的是控制药物释放速度 减少或避免药物浓度的 峰谷峰谷 波动 使药物较平稳地持续发挥疗效 波动 使药物较平稳地持续发挥疗效 区别在于 区别在于 1 缓释剂是将药物制成小的颗粒 分作数份 少数不包衣为速释部分 其他分别包上厚薄不同的包衣为缓释部 分 取上述颗粒以一定比例混合 制成各种剂型 服用后药物按包衣厚薄不同 在需要时间内依次释药 不断发挥 疗效 2 控释剂一般先把药制成片芯 然后 在片芯外面包上一定厚度的半透膜 再采用激光技术在膜上打若干小孔 病人服用后 药片与体液接触 水从半透膜进入片芯 使药物溶解 当药片内部的渗透压高于外部时 药物便从小 孔中徐徐流出 3 控释剂的药效可以持续 24 小时以上 缓释剂的药效一般可持续 12 小时 拜新同与圣通平均为硝苯地平的制剂 但是两者在使用上还是有区别的 拜新同与圣通平均为硝苯地平的制剂 但是两者在使用上还是有区别的 普通硝苯地平片一日 3 4 次 拜新同是硝苯地平控释片 拜耳公司的产品 每片含硝苯地平 30mg 或 60mg 推荐的用法为每日一次 每次一片 圣通平是硝苯地平缓释片 广东环球制药有限公司的产品 每片含硝苯地平 10mg 推荐的用法是每日两次 每次 一到两片 第三节第三节 药物治疗的有效性药物治疗的有效性 一 药物方面因素 生物学特性 理化性质 剂型 剂量 给药途径 相互作用等 二 机体方面因素 年龄 体重 性别 精神状态 病理状态 遗传特征 生物节律等 三 药物治疗的依从性 患者方面因素 医患沟通不够 治疗方案繁琐 不良反应 文化程度低 较高费用等 A B 型不良反应的特点型不良反应的特点 A 型 B 型 剂量相关性 有 无 发现时期 多在上市前 多在上市后 反应性质 定量 定性 可预见性 可 不可 发生率 高 低 5 死亡率 低 高 肝肾功能障碍 毒性增加 不影响 预防 调整剂量 避免用药 治疗 调整剂量 停止用药 一 一 药物不良反应的识别药物不良反应的识别 1 时间 先后关系 2 剂量 有相关性 3 去激发反应 4 再激发反应 5 符合药物作用特征 排他性 6 药物相互作用 7 相关文献报道 8 必要的血药浓度监测 赫伯斯特医师进行了非常复杂的分析 结果发现 母亲使用己烯雌酚与女儿后来发生阴道癌有极其密切的关系 赫伯斯特医师进行了非常复杂的分析 结果发现 母亲使用己烯雌酚与女儿后来发生阴道癌有极其密切的关系 己烯雌酚己烯雌酚 人工合成的非甾体雌激素 人工合成的非甾体雌激素 作用 促使女性性器官及副性特征正常发育 促使子宫内膜增生和阴道上皮角化 减轻妇女更年期或妇科手术后因性腺功能不足而产生的全身性紊乱 增强子宫收缩 提高子宫对催产素的敏感性 小剂量刺激 而大剂量抑制垂体前叶促性腺激素及催乳激素的分泌 抗雄激素 临床用于 临床用于 卵巢功能不全或垂体功能异常引起的各种疾病 闭经 子宫发育不全 功能性子宫出血 绝经期综合征 老年性阴道炎 退奶等 这事件告诉了我们什么 这事件告诉了我们什么 1 有些药物的 ADR 要延迟到几年 甚至十几年 2 给孕妇任何药物都有潜伏的危险 3 你是否有赫伯斯特医师那样的对工作 对病人高度负责的精神 4 一个好的实验设计往往事半功倍 二 药物不良反应的监测二 药物不良反应的监测 局限性 1 病例少 2 研究时间短 3 研究对象 4 用药方案和观察指标受限 发生率低 潜伏期长 药物不良反应的预防原则药物不良反应的预防原则 1 详细了解患者的病史 正确对症用药 三史 两症 2 严格掌握药物的用法 区分个体用药 3 注意联合用药 4 监测 反应 血药浓度 5 告知患者 6 医护人员培训 专业技术 职业道德 脑血管疾病 脑血管疾病 CVD 分类 分类 1 根据脑功能缺损持续时间 短暂性脑缺血发作 TIA 24h 脑卒中 stroke 24h 2 根据病理性质分为缺血性卒中 ischemic stroke 和出血性卒中 hemorrhagic stroke 缺血性卒中即脑梗死 脑血栓形成 70 80 腔隙性梗死 20 脑栓塞 15 出血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性起病 迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件 西医称为急性起病 迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件 西医称为 脑卒中脑卒中 中医称为 中医称为 中风中风 缺血性脑卒中又称脑梗死 缺血性脑卒中又称脑梗死 是脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或软化 腔隙性梗死 腔隙性梗死 lacunar infarct 是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞 导致缺血性微梗 死 缺血 坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙 占脑梗死 20 短暂脑缺血发作 短暂脑缺血发作 TIA TIA Transient Ischemic Attack 是局灶性脑缺血导致突发短暂性 可逆性脑神经功能障碍 一般持续数分钟 是局灶性脑缺血导致突发短暂性 可逆性脑神经功能障碍 一般持续数分钟 数数 十分钟 十分钟 24h 内缓解 不留任何神经功能缺损症状 内缓解 不留任何神经功能缺损症状 临床特点临床特点 1 多发于中老年 男性较多 2 发作突然 病程短暂 持续数分钟 数十分钟 3 恢复完全 多在 24 小时内完全恢复 不留任何症状和体征 4 易复发 常反复发作 5 多合并高血压 糖尿病 心脏病和高脂血症 高脂血症 病因与发病机制病因与发病机制 1 微栓子学说 动脉粥样硬化斑块脱落形成 2 脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡 刺激血管壁发生痉挛 钙拮抗剂有效 3 盗血现象 锁骨下 A 在分出椎 A 之前 管腔狭窄 闭塞 该侧上肢 A 压力 脑内血液经该侧椎 A 流入同侧 锁骨下 A 4 其他疾病 血液高凝状态 如真性 RBC 增多症 血小板增多症 颈 A 外伤 颈椎病 脑内 A 炎 血压过低 等 临床表现临床表现 1 颈内动脉系统 TIA 特 点 通常持续时间短 发作次数少 较多进展为脑梗死 常见症状 对侧单肢无力 偏瘫 可伴有对侧面轻瘫 大脑中 A 供血区缺血 特征性状 病变侧单眼一过性黑朦 对侧偏瘫及感觉障碍 单肢多见 主侧半球受累出现失语症 大脑中 A 皮质支缺血累及大脑外侧裂周围 2 椎 基动脉系统 TIA 特点 持续时间长 发作频率多 发展为脑梗死机会少 常见症状 眩晕 平衡障碍 大多不伴有耳鸣 特征性症状 跌倒发作 转头 仰头时下肢突然无力而跌倒 无意识丧失 可很快自行站立 脑干网状结构缺血 短暂性全面遗忘 持续数分钟 数十分钟 伴时间地点定向障碍 有自知力 说话 书写 计算能力正常 大 脑后 A 颞支缺血累计颞叶内侧和海马 双眼视力障碍 双侧大脑后 A 距状支缺血累及枕叶视皮质 治疗原则治疗原则 一 药物治疗 1 对因药物治疗针对病因 控制脑卒中的危险因素 如 A 硬化 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症和颈 椎病等 消除微栓子的来源和血流动力学障碍 戒除烟酒 坚持锻炼等 2 对症药物治疗 二 手术治疗 1 颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变 70 99 药物疗效差 患者一般 情况允许者 2 血管内气囊扩张术和血管内支架植入术 疗效正在评价中 药物治疗 用药 原则药物治疗 用药 原则 1 抗血小板药 可减少微栓子形成 防止 TIA 复发及脑梗死 阿司匹林 最常用 抑制血小板环加氧酶 减少 TXA2 合成 50 100mg qd 连续半年或长期应用 氯吡格雷 双嘧达莫 抑制血小板 PDE 活性 血小板中 cAMP PGI2 活性 抑制血小板聚集 200 400mg bid 单独 应用 疗效不明显 与阿司匹林合用时剂量减半 疗效可能优于阿司匹林单用 2 氟桂利嗪 尼莫地平 抗凝药物抗凝药物 用于心源性栓子引起的 TIA 预防 TIA 复发和一过性黑朦发展为卒中 肝素 激活 AT 灭活多种凝血因子 华法林 竞争性对抗 VitK 抑制凝血因子生成 抗凝治疗注意事项抗凝治疗注意事项 1 严密监测凝血时间 凝血酶原时间和凝血酶原活度 2 严密观察出血征象 如皮肤 粘膜出血等 3 有出血者 及时应用鱼精蛋白 维生素 K1 或输新鲜血浆治疗 4 消化性溃疡或严重高血压禁用 改善脑循环药改善脑循环药 药物 机制 用法 1 低分子右旋糖酐 增加血容量 稀释血液 500 1000ml 静滴 d 10 14d 降低血粘度 抑制血小板聚集 2 罂粟碱直接扩张脑血管 60mg 5 GS250ml 静滴 qd 7 14d 3 尼莫地平 扩脑血管 增加 RB 变形力 40mg tid 或 10mg 及氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的 5 GS 静滴 10 14d 细胞内 Ca2 超载 4 5 CO2 扩张脑血管 与 85 90 O2 混合吸入 10 15min 次 qd 5 巴曲酶等降纤药 改善血液高凝状态 可用于近期频繁发作的 TIA 脑保护剂脑保护剂 药物 机制 用法 神经节苷脂 拮抗兴奋性氨基酸受体 60 100mg 次 qd 增强内源性神经营养因子作用 15 30 日为 1 个疗程 纳洛酮 稳定溶酶体膜 抑制炎症介质释放 0 4 2mg 5 GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害 静滴 qd 超氧歧化酶 8mg 次 肌注 每周 3 4 次 银杏叶制剂 清除自由基 抗氧化作用 银杏苦内酯口服 3 6 个月 还抗血小板 维生素 C E TIA 药物治疗目前观点药物治疗目前观点 首选抗血小板药 频繁发作者可应用抗凝药 适当应用改善脑循环药物 辅助应用脑保护剂 脑梗死脑梗死 cerebral infraction 是缺血性脑卒中 ischemic stroke 的总称 包括脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死等 使脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 脑血栓形成脑血栓形成 cerebral thrombosis 是脑A 主干或皮质支 A 粥样硬化 导致管壁增厚 管腔狭窄闭塞和血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍 脑栓塞脑栓塞 cerebral embolism 是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织坏死及脑 功能障碍 病因与发病机制病因与发病机制 脑血栓形成 1 脑动脉管壁病变 粥样硬化附壁血栓 动脉炎等 高脂血症 糖尿病 高血压可加速脑 A 硬化 2 血液成分改变 血中脂蛋白 纤维蛋白原增加 红细胞增多症 血小板增多症等 脑栓塞 1 心源性 如风湿性心内膜炎 风心二狭伴房颤 细菌性心内膜炎 心梗附壁血栓 先心 心脏手术等引起的栓塞 2 非心源性 如气体栓塞 脂肪栓塞 A 粥样硬化斑块脱落 附壁血栓等 临床特征临床特征 脑血栓形成脑血栓形成 1 多发于中老年 多有高血压 A 硬化病史 2 起病突然 但症状体征进展缓慢 数小时甚至 1 2 天达高峰 3 常在睡眠中发病 清晨醒来时发现偏瘫 单瘫 失语等 4 多数患者意识清醒 5 部分患者发病前有 TIA 发作史 脑栓塞脑栓塞 1 中青年居多 多与心脏病有关 2 起病急骤 数秒 数分钟内症状达高峰 3 常有突发的面瘫 上肢瘫 偏瘫 失语 偏盲 局限性癫痫发作 或偏身感觉障碍等局部脑病症状 4 半数患者起病时意识丧失 5 起病前无先兆 治疗原则治疗原则 1 尽快恢复缺血区供血 溶栓 2 阻止脑梗死进展 降纤 抗凝 抑制血小板聚集 3 防治脑水肿 4 保护脑细胞 药物治疗药物治疗 一 药物治疗机制 一 药物治疗机制 阿替普酶 alteplase 为组织型纤溶酶原激活剂 通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合 激活与纤维蛋白结 合的纤溶酶原 使其转变为纤溶酶 降解纤维蛋白 溶解血栓 尿激酶 urokinase UK 直接激活纤溶酶原 使其转变为纤溶酶 溶解血栓 巴曲酶 batroxobin 及降纤酶 defibrase 分解纤维蛋白原 促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放 降 低血粘度 抑制 RBC 凝集 增强 RBC 变形能力 改善微循环 肝素 heparin 激活 At 灭活多种凝血因子 甘露醇 为高渗脱水剂 能使组织间液水分向血浆转移 使脑组织脱水 梗死区周围水肿减轻 二 治疗药物的选用 二 治疗药物的选用 1 溶栓治疗 溶栓治疗 溶栓药 机制 用法 必须在发病 3h 内应用 阿替普酶 激活与纤维蛋白原 0 9mg kg 最大剂量 90mg rt PA 结合的纤溶酶原 先静脉推注 10 1min 其余静滴 60min 滴完 发病 6h 内应用 尿激酶 直接激活纤溶酶原 100 万 150 万 U NS 100 200ml 静滴 溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项 1 溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂 防止胃出血 2 定期神经功能评估 若出现剧烈头痛 BP 剧升 恶心呕吐 应立即停止 并复查颅脑 CT 3 监测 BP 若 SBP 185mmHg 或 DBP 105mmHg 可选用 阻断药 若 SBP 230mmHg 或 DBP 140mmHg 可静滴硝普钠 4 密切观察出血征象 定期查出 凝血时间和血小板计数等 出血一般发生于溶栓后 24h 5 溶栓治疗 24h 内一般不用抗凝 抗血小板药 神经功能缺损评分神经功能缺损评分 意识水平 定向力 指令反映 凝视 视野检查 面部运动 上肢运动 下肢运动 共济运动 感觉 语言 构音障碍 等 2 降纤治疗 降纤治疗 巴曲酶 batroxobin 可显著降低纤维蛋白原水平 症状改善快且较明显 安全性较好 首剂 10BU 以后隔日 5BU 静注 3 4d 降纤酶 defibrase 急性期 10U qd 3 4d 非急性期首剂 10U 维持量 5 10U qd 2 周 3 抗凝治疗 抗凝治疗 在大多数完全性卒中病例未显示有效 似乎不能影响已发生的卒中过程 中国脑血管病防治指南 建议 急性脑梗死一般不推荐常规立即使用抗凝药 为防止血栓扩大 进展性卒中 溶栓后再闭塞 可短期应用 溶栓 24h 后 可使用小剂量的肝素 低分子肝素 华法林等 见 TIA 抗凝治疗抗凝治疗 注意 易发生出血倾向 注意 易发生出血倾向 应严密监测凝血时间和凝血酶原时间 严密观察出血征象 如皮肤 粘膜出血等 有出血者 及时应用鱼精蛋白 维生素 K1 或输新鲜血浆治疗 消化性溃疡或严重高血压禁用 4 抗血小板 抗血小板 大规模 多中心随机对照临床试验显示 急性脑梗死 24h 后应用抗血小板药阿司匹林 或合用双嘧达莫 噻氯匹 定 可降低复发率和致残率 注意 溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用 以免增加出血风险 5 防治脑水肿 防治脑水肿 脑梗死区周围常伴有脑水肿 脑水肿又可加重脑缺血 减轻脑水肿对缩小梗死面积 预防病残有一定作用 脑水 肿高峰期一般在脑梗塞后 48h 5d 常用脱水药 常用脱水药 20 甘露醇 甘油果糖注射液 20 甘露醇甘露醇 治疗机制 治疗机制 渗透性脱水 静注后提高血浆渗透压 使组织内水分向血浆内转移 从而减轻脑水肿 清除羟自由基 作用快 20min 起效 维持 6 8h 用法 用法 20 甘露醇 250ml 45 60min 滴完 1 次 6 8h 注意 注意 静滴过快可致头痛 视力模糊 肺水肿等 剂量过大可发生惊厥 甘油果糖甘油果糖 治疗机制 治疗机制 渗透性脱水 果糖促进脑代谢 用法 用法 250 500ml 静滴 每日 1 2 次 连用 1 2 周 与甘露醇交替应用效果更好 注意 注意 静滴过快偶致溶血 6 脑保护治疗 脑保护治疗 脑保护剂 脑保护剂 神经节苷脂 纳洛酮 银杏叶制剂 维生素 C 和 E 钙拮抗剂 胞二磷胆碱 吡拉西坦 脑复康 氟 桂利嗪等 不少脑保护剂在动物实验时有效 但缺乏有说服力的大样本临床观察资料 理论上的巨人 实践中的矮子 目前推荐早期 2h 内 应用头部或全身亚低温治疗 对脑缺血 脑损伤有明显的保护作用 可能是有前途的治疗 方法 有关研究正在进行 高压氧亦可使用 全身亚低温 32 34 技术对脑缺血 脑损伤有明显的保护作用 而对于脑出血的局部亚低温治疗研究报道较 少 尤其是局部亚低温 33 35 5 治疗脑出血报道甚少 关于急性脑卒中时神经保护剂的使用问题关于急性脑卒中时神经保护剂的使用问题 神经细胞营养剂有三类 神经细胞营养剂有三类 一是影响能量代谢 如常用的 ATP 胞二磷胆碱等 二是影响氨基酸及多肽类 如脑活素 等 三是影响神经递质及受体等 神经保护剂的种类繁多 神经保护剂的种类繁多 包括钙通道拮抗剂 尼莫地平 氟桂利嗪 自由基清除剂 抗氧化剂 Ebselen Tirilazad BABA 激动剂 clomethiazole 地西泮 谷氨酸拮抗剂 AMPA 拮抗剂 海人酸拮抗剂 竞 争性 NMDA 拮抗剂 生长因子 成纤维生长因子 白细胞黏附抑制剂 抗 ICAM 抗体 Hu23F2G 一氧化氮抑 制剂 Lubeluzole 阿片样物质拮抗剂 纳络酮 纳美芬 磷脂酰胆碱前体 胞二磷胆碱 5 羟色胺激动剂 钠 通道阻滞剂 磷苯妥因 钾通道开放剂 BMS 204352 作用机制不明或多重作用的药物 脑活素 脑复康 Lubeluzole 等等 在国内神经保护剂的使用非常泛滥 五花八门 其原因多出自仅凭动物实验的结果 商家和媒 体的操作 脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的 脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的 缺血性脑梗死是一种瀑布反应 又称级联反应 涉及到许多环节 不 是单独一种药物就能有效地阻断整个复杂的过程 尽管如此 人们一直没有放弃对脑保护剂的探索与追求 这种梦 幻般的理想药物始终吸引人们去为之奋斗 包括我国一些中药制剂的研发 或许将来有那么一天 一种神奇的脑保 护剂被发掘出来 给卒中病人带来福音 但目前急性缺血性卒中的处置还需要多重治疗 鸡尾酒疗法 来实现脑保 护作用 包括早期溶栓 建立有效的侧支循环 低温疗法和综合支持疗法等 急性缺血性脑血管病的主要矛盾是解 决血液的再开通 没有有效的血供 脑保护剂是无法到达缺血半暗带区域 在不解决供血的前提下任何的脑保护剂 都等于纸上谈兵 病例讨论病例讨论 患者 男 65 岁 清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫 言语不能 查体 意识清晰 BP 175 105mmHg 粗测视野右侧偏盲 右侧上下肢感觉迟钝 肌力 2 级 MRI 显示左侧大脑半球颞 顶叶大面积梗死 经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化 左侧大脑中动脉血栓形成 其 他检查及实验室检查未见异常 临床诊断 脑血栓形成 大脑中动脉闭塞综合征 请问 对该患者的治疗原则是什么 对该患者的治疗原则是什么 可选择哪些药物 说明用药依据 可选择哪些药物 说明用药依据 诊断依据 诊断依据 1 中老年 高血压 睡眠时突然发病 意识清楚 2 出现局灶性脑损害症状和体征 三偏 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语 3 MRI 显示左侧颈内动脉血栓形成 左侧侧大脑半球颞 顶叶大面积梗死 经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化 血栓形成 脑出血 脑出血 intracerebral hemorrahge ICH 是指非外伤性脑实质出血 是指非外伤性脑实质出血 病因病因 1 高血压是脑出血最主要原因 2 其他疾病 脑 A 粥样硬化 脑血管畸形 脑 A 炎 抗凝或溶栓治疗后 脑淀粉样血管病 颅内肿瘤 血液 病 病理生理病理生理 破坏 局灶症状 胶质疤或中风囊 后遗症 出血 占位 颅内高压 移位 脑疝 主要死因 水肿 脑出血 水肿 昏迷 继发感染 并发症 丘脑下部受累 应激性溃疡 临床特征临床特征 好发于 55 65 岁 活动 激动 饮酒后突然发病 起病急 进展快 数小时达高峰 多伴 BP 主要表现为颅高压征 意识障碍 偏瘫等 并发症 消化道出血 通气障碍及肺感染 泌尿系感染等 治疗原则治疗原则 一一 脑出血的外科治疗 颅内高压突出 符合指征者 应在 6 24h 内进行血肿穿刺术 血肿清除术 脑室引流术 手术预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 二 保持安静卧床 尽量减少不必要的搬动 保持呼吸道通畅 防止脑缺氧加重 控制脑水肿 降低颅内压 抢救的关键 适度降低血压 防止进一步出血 保证营养和水电解质平衡 积极防治并发症 治疗药物的选用与治疗机制治疗药物的选用与治疗机制 1 控制脑水肿 降低颅内压 控制脑水肿 降低颅内压 机制 用法 20 甘露醇 渗透性脱水 125 250ml 静滴 q6 8h 连用 7 10d 清除羟自由基 10 复方甘油 渗透性脱水 500ml 静滴 1 次 d 3 6h 滴完 与甘露醇同时或 交替应用效果好 呋塞米 利尿 血液浓缩 40mg 静注 2 次 d 常与甘露醇合用 血浆渗透压升高 七叶皂苷钠 抗渗出 消水肿 25mg GNS250 500ml 静滴 qd 10 14d 改善微循环 10 血浆白蛋白 提高胶体渗透压 500ml 静滴 1 2 次 d 2 适度降压 防止进一步出血 适度降压 防止进一步出血 持续高血压对止血不利 有促发再出血和血肿破入脑室的危险 但血压太低会导致脑缺血缺氧 加重脑水肿 因此适度降压十分重要 最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在 180 105mmHg 选择作用温和的降压药 尼卡地平 10 20mg tid 或拉贝洛尔 100 200mg tid 或非洛地平 5mg qd 必要时静 滴多巴胺调整 BP 至适当水平 注意 脑出血未停止 颅内压明显增高的患者禁用 急性期后可常规用药控制血压 3 止血剂的应用 止血剂的应用 是否需要应用止血药 至今看法不一 因为 止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血 未必能止住动脉破裂出血 对于 A 硬化患者 应用止血剂可能会导致缺血性脑卒中 肾 A 血栓的危险 因此 止血剂 如 6 氨基己酸 止血环酸等抗纤溶药 必须在监测凝血功能的情况下短期应用 4 人工冬眠头部降温疗法 人工冬眠头部降温