疾病查房—子宫肌瘤的护理

子宫肌瘤的护理 六病区 解剖 子宫肌瘤 概述 子宫肌瘤是女性生殖系统 最常见 的 良性肿瘤 。由平滑肌和结缔组织组成。 好发年龄： 30岁 -50岁， 20岁以下少见。 【 病因 】 确切病因尚不清楚 雌激素长期刺激 孕激素 神经中枢活动 镜检： 平滑肌纤维呈皱纹状排列。 【 病理 】 巨检： 实质性球形结节，表面光滑，呈灰白色，质硬，切面呈漩涡状或编织状结构。 外面有 假包膜，肌瘤的血运就来自这个假包膜，当肌瘤生长过快时血运不足而发生中心性缺血，造成一系列变性。 自然发展结局： 变性 -肌瘤失去其原有典型结构时称为 肌瘤变性。 常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化 玻璃样变 剖面漩涡状结构消失 镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区 囊性变 剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状 镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托 红色变 镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血 瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失 肉瘤变 组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。 镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。 子宫体部肌瘤 (95%) 子宫颈部肌瘤 (5%) 【 分类 】 按肌瘤生 长部位分 【 分类 】 按肌瘤与子宫 肌层的关系分 浆膜下肌瘤 占 20%. 黏膜下肌瘤 占 10%15%. 肌壁间肌瘤 占60%70% 子宫肌瘤的临床表现 A 3、白带增多 1、月经改变 7、腹痛、下腹坠胀、腰酸 5、不孕或流产 8 2、腹部包块 4、压迫症状 6、贫血 【 诊断 】 1.育龄妇女有 经量增多、经期延长、周期缩短 等 病史。 2.查体子宫增大 ，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。 3.B型超声 检查：是诊断子宫 肌瘤 的 常用 方法。 4.腹腔镜和宫腔镜检查。 【 处理原则 】 可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。 1.随访观察：每 36个月随访以一次 3.手术治疗 肌瘤摘除术 子宫切除术 治疗的 适应征 2.药物治疗 （雄激素） 丙酸睾丸酮 甲基睾丸素 肌瘤小无症状 近围绝经期年龄 肌瘤在 2个月妊娠大小 症状不明显、无生育要求 围绝经期年龄 肌瘤大于 2.5个月妊娠大小 症状明显导致继发性贫血 手术前的特殊准备 阴道准备 一般术前 3天，每日一次做阴道冲洗或阴道擦洗，手术晨阴道冲洗后拭干，并在宫颈和穹窿部涂 1%龙胆紫，作为腹部子宫切除时指示进入阴道之标记。 皮肤准备 备皮范围上至剑突，旁至腋中线，下至耻骨联合，外阴及大腿上 1 3. 消化道准备 手术前必须禁食 12小时，禁水 4小时。 术前晚及术晨进行灌肠 膀胱准备 术晨须放置留置导尿管 简要病史 患者，丁华琴， 636床，住院号： 00081808，女，50岁，已婚，家庭主妇，初中文化。因“ B超发现子宫肌瘤 10年”于 2013年 7月 15日由门诊拟“子宫肌瘤”收住入院。中医诊断：癥积、气滞血瘀；西医诊断：子宫肌瘤、宫颈慢性炎、高血压病。患者平素月经规则， 10年前当地妇女病普查时发现下腹一包块， B超提示 :子宫肌瘤，平素无腹痛、腹胀，无阴道不规则流血，定期 B超复查，见肌瘤有渐增大趋势，近一年来月经量较前增多，末次月经 2013.7.4。现经净要求手术治疗，既往有高血压病史 2年，一直服用替米沙坦片 1片 1/日，血压控制好。舌质淡，苔薄白，脉细涩。入院时患者精 神好，感焦虑，无腹痛腹胀，无阴道不规则出血，无肛门坠胀感，营养中等，纳谷香，二便调畅，夜寐安，家庭支持系统完善， Braden Scale评分： 22分，跌倒坠床评分 1分（降压药 1分）。生命体征： T 36.3， P 74次 /分， R 18次 /分， BP 107/75mmHg。 7-16，医嘱拟次日上午行子宫全切除术，完善各项术前准备，仍有焦虑。予心理安慰，介绍同种疾病治愈病例。 7-17，情绪稳定送入手术室，在全麻下行子宫全切除术，术毕安返病房，取去枕平卧位，敷料干燥，腹带包扎，无阴道出血，双下肢无麻木，能活动，留置导尿畅，尿色清，医嘱予 级护理，禁食 8小时后改流质，沙袋加压 6小时，心电监护，双鼻塞吸氧 3L/min，抗炎止血营养对症输液治疗。心电监护示血压偏高， 151/94mmHg，遵医嘱心痛定 10mg舌下含服， Braden Scale评分： 19分，跌倒坠床评分 5分，（体能虚弱 +降压药 +止痛泵）。切口疼痛评分 4分。 6小时后改半卧位，矢气未通，感恶心，呕吐一次，协助按摩耳穴和口腔护理。 术后第一天，改 级护理，停心电监护，停双鼻塞吸氧，精神倦怠，面色晄白，切口疼痛评分 3分，敷料干燥，腹带包扎，阴道无出血，矢气未通，无腹痛腹胀，主食米汤等，无畏寒发热，情绪稳定。时感恶心，呕吐一次胃内容物，遵医嘱予胃复安针 10mg肌注后缓解。 术后第二天，精神较前好转，停止痛泵，矢气已通，遵医嘱予红外线切口照射 2/日，切口敷料干燥，疼痛 1分，停耳穴埋豆，改半流质饮食，主食白粥、面条等，少量多餐，停留置导尿，小便自解，通利，夜寐安，跌倒坠床评分4分，（体能虚弱 3分 +降压药 1分）， Braden Scale评分： 20分。协助下床室内走动好。 【 护理诊断 】 1.焦虑：缺乏子宫肌瘤的相关知识，害怕手术、担心预后有关。 2.疼痛 :与手术切口有关。 3.生活自理能力下降：与术后卧床，活动受限，术后惧怕刀口疼痛，不敢活动有关。 4.有营养失调的危险：与术后进食少及恶心呕吐有关 5 潜在并发症：出血，感染，下肢静脉栓塞 【 护理诊断 】 1.焦虑：缺乏子宫肌瘤的相关知识，害怕手术、担心预后有关。 2.疼痛 :与手术切口有关。 3.生活自理能力下降：与术后卧床，活动受限，术后惧怕刀口疼痛，不敢活动有关。 4.有营养失调的危险：与术后进食少及恶心呕吐有关 5 潜在并发症：出血，感染，下肢静脉栓塞 护理措施 焦虑 1.热情接待病人，与之亲切交谈，帮助解决生活所需，解除疑虑，使病人感到放心。 2.向病人介绍主管医生，护士，业务技术水平，解释手术的必要性、麻醉方式，使病人有安全感，以取得充分合作。 3.介绍本病的有关知识及手术成功的病例，增强病人的自信心，积极配合治疗。 4.解释术前术后的配合工作，告知病人术中、术后都能得到护士的及时帮助，消除焦虑和恐惧感。 5.家属陪伴，给予理解支持。 护理措施 疼痛 1.创造优美环境，保持安静，放松紧张情绪，减轻疼痛。 2.给予舒适卧位。 3.观察疼痛的性质及伤口敷料有无渗血，渗液等，发现异常及时与医生取得联系。 4.术后 6小时内取平卧位，头偏向一侧。 6小时后协助病人取半卧位，有助于腹部肌肉松弛，降低腹部切口张力，减轻疼痛，翻身时，协助正确按压保护伤口，缓解疼痛。耳穴埋豆，每日 3-5次，每次按摩 1-2分钟。 5.术后静脉止痛泵的使用。 护理措施 生活自理能力下降 1.保持床单位清洁，平整干燥，提供良好的休养环境。 2.勤巡视病房，尽量满足病人生活需要。 3.调整生活用品摆放位置，使病人取用方便。告知防跌倒措施，注意安全，防止发生意外。 4.解释早期活动、增强自理能力对促进健康的意义，术后次日鼓励患者在床上自行洗漱，保持口腔清洁，术后第 2天，搀扶下床在室内走动，如厕。 5.陪人一名不离，协助护理，床栏加护 。 护理措施 有营养失调的危险 1.术后 8小时给予流质，肛门排气后给予高热量，高维生素高蛋白，碳水化合物的半流质食物，少量多餐进食，避免进食牛奶，豆浆等产期食物。 2.根据病人的身体状况，饮食习惯，协助病人及家属计划合理食谱。 3.病人恶心时指导深呼吸，呕吐后及时漱口，保持口腔清洁，以促进食欲，遵医嘱用药，并配合按摩耳穴。 4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。 护理措施 潜在并发症 一、 出血 1.心电监护，观察生命体征及氧饱和度的变化，观察尿量及性状，面色，意识等全身症状，如病人出现生命体征变化，烦躁不安、头晕、腹痛腹胀、腰酸背痛、肛门有坠胀感，阴道出血异常等情况及时报告医生。 2.保持切口敷料干燥，观察有无渗血渗液情况。 3.切口加压包扎，可以减轻切口的疼痛，防止出血。 4.注意观察阴道出血或阴道分泌物的性质、量、颜色，以判断切口残端的愈合情况。 潜在并发症 感染 1.向病人介绍易发生感染的原因及感染的症状、预防感染的措施。 2.监测体温及血象变化，保持切口清洁干燥，观察切口敷料、红肿及疼痛情况，遵医嘱使用抗生素。 3.术后 6小时改半卧位，有利于深呼吸，增加肺活量，减少肺不张，鼓励深呼吸，保持口腔清洁，适时扣背，指导有效咳嗽方法，床上多翻身活动，以防肠粘连，肠梗阻。 4.术前训练病人床上排尿，保持会阴清洁，留置尿管期间，勤擦洗外阴，会阴护理 qd，拔导尿管前，定时夹闭尿管，锻炼膀胱括约肌收缩功能，防止尿潴留，每日用温开水清洗会阴，便后及时清洗，勤换内裤，注意观察尿液色、质、量的变化，如发现尿色异常或出现刺激症状时，及时报告医生。如厕后应由前向后擦。 5.遵医嘱改流质后，指导病人多饮开水，每日不少于 1500-2000ml。 6.鼓励进食，补充营养，增加机体抵抗力。 下肢静脉栓塞 1.加强早期活动，尤其是下肢的主动或被动活动，加速下肢静脉的回流。 2.在病人不能下床活动之前，病人家属应每日给病人做下肢的按摩，鼓励患者自行行四肢的屈伸锻炼。 3.根据耐受力适当下床活动。 治疗新进展 方法一：腹腔镜手术 -借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式。 方法二：介入治疗。即将一导管通过股动脉插入其子宫动脉，注入造影剂，使子宫肌瘤的供血支显影，再注入栓塞剂，选择性地阻断其子宫肌瘤的血供，子宫肌瘤则因缺血萎缩，体积变小。 方法三：宫腔镜。微创宫腔镜手术在运用宫腔镜技术的基础上，切除子宫肌瘤及部分病变的子宫组织。该手术可以完整保留子宫，并且能保持盆腔正常的组织结构，维持女性内分泌平衡，使