林志老师全科医生脊柱相关疾病与针刀治疗

全科医生 脊柱相关疾病与针刀治疗,中华刃针学会副会长 中华针刀医师学会副秘书长 衡阳市第一人民医院苗圃门诊部主任 林 志,第一章 全科医学 宏观性思维与综合性实践之浅见,一 对怎样成为全科医生的认识与体会,体会1 全科医生是人们“健康”的守护者 首诊医生(无选择）、优秀的门诊医师、社区医生 体会2 全科的概念不是本科 应是以健康为中心的综合性学科 全科医学的内容不是各专科的集合，而是在综合知识基础上建立了宏观性思维，打造出来的综合程度较高的医学人才,一 对怎样成为全科医生的认识与体会,体会3 宏观性思维对全科医学学习成果具有决定性影响 融会贯通：全科医生要善于总结融合各学科成果，脊椎相关疾病内容学习是一良好的切入点。 神经&体液调整-人体机能调整的整体性及根本性 胚层发育知识与临床全息思维 脊椎相关疾病与基础知识的融会 全科医生能力结构的极其重要的基础还是“望触叩听”+细致的体格检查 心理上要杜绝对辅助检查以及高精尖设备的期盼或依赖倾向,一 对怎样成为全科医生的认识与体会,A 全科的实践要敢于突破某些“现代科学”检查的盲区，展开临床实践 暴盲症治疗案例 B 全科医师要善于准确选择辅助检查项目 眩晕症照开口位片意义C 全科医师要敢于结合临床否定检查 腰突症术后疼痛案例D 全科医师要不拘泥现有的病因学提出不同诊疗方案“冠心病”心脏病治疗无效案例,二 全科医生需要建立系统性思维观,以疾病为中心 以患者为中心整体、系统、综合 1、生物医学模式生物 2、生物心理社会医学 线性思维寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，及相应的生物学治疗方法。还原追求特异性，特定的解释和处理方法,二 全科医生需要建立系统性思维观,脊椎相关性疾病的诊疗实践 外科 脑震荡后遗症（寰枢椎半脱位十字韧带牵拉-神经及血管影响结果） 内科 杨导游 胃疼案例（脊神经卡压） 五官科 吴女士 暴盲症案例（缺血？颈神经卡压？） 妇产科 腰骶椎加大腿内群肌治疗痛经等疾病 内分泌 颈椎胸椎调整治疗糖尿病甲亢的实践脊椎相关性疾病与足太阳膀胱经络相关性易先生 足伤（胸腰段交感神经影响躯干及下肢，T6-10段参与躯干的旋转活动）,二 全科医生需要建立系统性思维观,医学科学化也不断冲击着医学的人性化。 临床服务按各系统、器官甚至组织，把人体划分成了互相独立的片段，失去了对患者的个体化和整体化的综合思考过度专业，过度检查，撒网捕鱼 病例1：咳X片阴影?CT?支纤镜支气管炎 病例2：腰盘术后疼痛综合征术后的纠纷官司 病例3：腰痛+头痛16张片子新医改的临床限制加强：大输液20%，抗生素使用20%,三 脊柱相关疾病内容与全科思维,临床因果关系：眼睛有问题去看眼科，心脏有毛病去看心血管内科，咳嗽去看呼吸科，不孕不育去看生殖科，这已经是所有健康出了问题的人固定选择。可有很多慢性病，临床上判断诊疗方案似乎无错，但效果几乎没有，究竟是为什么呢？大量临床科学研究证实：80%以上慢性疾病都与脊椎错位、脊神经受压迫有关，但即便是医生群体了解的也不多。人体有31对脊神经通过脊椎结构与五脏六腑相连，脊神经支配影响着全身器官的功能。脊椎错位、侧弯软组织压迫脊神经，导致神经信号传导异常，久而久之，出现器官损伤和器质性病变，进而形成慢性疾病。,第二章 脊柱相关性疾病概述,一、脊柱相关性疾病基本概念,1、概论： 脊柱相关疾病广义的概念：指由于脊柱及周围软组织力平衡失调，脊柱产生异常改变以后，造成脊髓周围神经血管损害，而引起的远离脊柱的各组织、器官的一些病症。 它不仅涉及大家所熟悉的颈、肩、腰、腿痛，如：落枕、颈椎病，腰间盘突出、腰扭伤、腰肌劳损、脊柱骨质增生等，还涉及循环、呼吸、消化、神经、内分泌、免疫等系统的多种病证，如：头痛、头晕、耳鸣、椎动脉供血不足、头昏、视力障碍、咽部异物感、血压波动、心律失常、胸闷气短、胸背痛、哮喘、心绞痛、类冠心病、腹痛、胃痛、慢性消化不良、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱（腹痛、腹泻、便秘）、上肢或下肢凉、痛经、月经失调等。狭义的脊柱相关疾病主要指后者。,一、脊柱相关性疾病基本概念,2、机理 研究提示：脊柱相关疾病是由于脊柱及周围软组织应力异常而引起，是通过以下三个途径引发疾病的：、刺激或压迫了附近的植物神经（神经根、交通支），从而影响所支配脏器的功能（增强或减弱）；、刺激或压迫附近血管，引起该血管供血区缺血症状；、刺激或压迫脊髓或附近的脊神经及感受器，反射性影响了内脏力能。通过以上三个途径对所支配器官功能的影响，可以由量变发展到质变，即由功能性疾病发展到器质性疾病。,人体重力趋向示意图为什么人容易得颈腰腿病,解析脊椎间盘突出的发生,一、脊柱相关性疾病基本概念,3、脊柱组织及解剖结构宏观：分为脊柱骨组织及软组织二大部分 标准椎骨：一个椎体，二块椎板，十一个突起。 脊柱软组织： 神经：（交感N 等） 血管：颈内A、椎A、脊髓滋养A 淋巴： 肌肉： 韧带： 筋膜：深筋膜、浅筋膜,斜拉桥的力学平衡-解析人体应力平衡,1.颈长肌 2.头长肌 3.前斜角肌 4.中斜角肌 5.后斜角肌6.肩胛提肌 7.颈夹肌 8.髂肋项肌 9.颈最长肌 10.头最长肌11.头半棘肌 12.颈半棘肌 13.多裂肌,横突孔的横径与椎A外径密切相关。横突孔周围结构改变如均可影响横突孔的大小，尤其钩突增生更易压迫椎A。颈1-6 任何一个横突孔的改变，均可以导致椎A受刺激或压迫导致脑供血不足而出现相应的临床表现。横突孔内还通过椎静脉及交感神经丛，所以当颈椎移位时（哪怕是微小的）也会激惹这些组织结构而出现复杂多样的临床表现，例如血压异常、异常心律心率等。,人体脊椎力学结构示意,脊柱有更加复杂的力学结构,完整连续的斜拉桥体系,一、脊柱相关性疾病基本概念,4、脊柱相关疾病病因（一）椎间隙退行性变导致的脊柱失稳;（二）颈肩腰背部软组织慢性劳损导致的脊柱失稳;（三）椎间盘突出;（四）脊椎骨质增生突入椎间孔、椎管或横突孔，直接压迫神经根、椎动静脉、交感神经或脊髓而致病;（五）韧带增生肥厚或钙化; （六）先天性畸形;（七）颈部及咽喉部炎症感染 .,脊柱支配的自主神经系统,一、脊柱相关性疾病基本概念,5、引起椎周软组织劳损的常见原因： . 持久作过伸、过屈头颈、腰背的工作者 剧烈运动前没有作适当的预备运动 反复轻度扭挫伤 缺乏体力劳动锻炼 体质瘦弱 气血亏虚的人，突然作过 重的挑、抬、锄、扛等劳动。 头颈、腰背部受撞击或软组织急性扭挫后，造成组织撕裂后水肿、血肿,一、脊柱相关性疾病基本概念,6、发病诱因：轻微扭挫伤过度疲劳睡眠姿势不良工作及生活中不良姿势感受寒冷内分泌失调 其他疾病,一、脊柱相关性疾病基本概念,7、脊柱相关疾病病理 椎间盘变性及突出关节突关节的关节的改变及脊椎错位椎周软组织改变（黄韧带肥厚，前、后纵韧带改变、项韧带钙化、椎旁有关肌肉改变）骨质增生（骨刺、骨唇、骨嵴） 神经根改变椎动脉改变脊髓改变交感神经改变,脊椎神经与内脏的关系模式,交感神经系统模式图,颈段神经节：有上、中、下3个神经节颈上神经节：位于C2-C3附近，内有100万余神经元。其主要分支有：灰交通支，连接到上4对颈神经。颈内动脉神经，起自节的上端，至颈内动脉，组成颈内动脉丛。心上神经：发自颈上神经节的下端，沿颈总动脉的后方下行，入胸腔加入心脏底部的心丛。咽支：有数支，进入咽壁，和迷走神经、舌咽神经的咽支组成咽丛。颈中神经节：位于C6或颈下神经节附近，长约0708CM。由颈中神经节发出的分支有：灰交通支，连接C56神经。甲状腺支：沿甲状腺下动脉到甲状腺，分小支到甲状旁腺。心中神经是交感神经最大的分支，发自颈神经中，下节间的交感干，向下入胸腔加入心丛。颈下神经节：位于C7横突，此节和T1神经节合并，形成星状神经节。其分支有：灰交通支，连接C78神经T1神经。分支围绕锁骨下动脉及其分支组成神经丛，并随该动脉到达液动脉。另一些分支围绕椎动脉和基底动脉，并分布到大脑后动脉，在此与其自颈内动脉的神经丛会合。心下神经：沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加入心丛。,二、脊柱相关疾病临床表现,1、脊柱相关疾病临床,脊柱应力异常引起脊神经损伤导致的肢体疼痛、麻木、运动障碍，通过现代医学的查体和辅助检查，很容易得到客观依据而被认识和接受，同样是脊柱应力异常引起的内脏神经损伤导致内脏功能障碍，虽然大量临床实践已证实它的存在，却由于缺乏更客观的检查手段和量化指标，所以不易被别人所认识。临床研究 颈胸椎椎间小关节错位，压迫或牵拉交感神经，可能是引起心血管疾病的重要原因之一，并且在临床实践中发现：上位颈椎错位多出现心律紊乱、窦性心律过速和心悸，C4C6错位易发生心动过缓，C7T2椎错位可发生心房纤颤，T3T5椎错位可诱发室性或房性早搏及房室传导阻滞。有研究总结、与颈椎病相关的冠心病、心律失常临床观察后发现：这些患者受累部位多见于中、下段颈椎，经针刀松解、手法复位为主的综合疗法进行治疗，总有效率达83.3%。,2、脊神经与脊柱相关疾病,脊神经 脊髓每个节段发出一对脊神经，共31对（个别人32对），脊颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对及尾神经12对。脊神经由脊髓前根（运动根）和后根（感觉根）合成根神经通过椎间孔后，分成前支和后支。后支较细，穿横突向后行，分布于颈、背、腰、骶部肌肉和皮肤。脊神经包含有四种神经纤维： 反馈与负反馈-功能 （一）躯体感觉纤维：神经末梢终于皮肤、肌肉、肌腱、关节和骨膜，向中枢传导各种深、浅感觉。 （二）躯体运动纤维：末梢终于前身骨骼肌中的运动终板，支配颈、躯干及四肢骨骼肌的运动。 （三）内脏感觉纤维：传导胸、腹部内脏、血管及腺体的感觉。 （四）内脏运动纤维：来自脊髓侧角交感神经元的纤维，分布至皮肤的汗腺、立毛肌、血管及肌肉内血管，使汗腺分泌、血管收缩及调节肌肉营养。,脊诊脏器与椎体部位关系图,可能产生的症状：额窦炎，过敏，耳鸣，耳周边疼痛，眩晕，视力下降，斜视，耳聋，偏头痛，胸闷，心动过速，排尿异常，高血压，失眠,第二颈椎,眼部,对应身体部位和区域：脸颊，外耳，面部骨骼，牙，三叉神经 可能产生的疾病：三叉神经痛，神经炎，痤疮，粉刺，湿疹，咽喉异物感，胸闷，颈痛，牙痛，甲亢,第三颈椎,对应身体部位和区域：鼻，唇，嘴，咽可能产生的疾病：流鼻涕，失聪扁桃体肿大,咽喉异物感,胸闷,肩痛,牙痛，打嗝，甲亢，耳聋,第四颈椎,嘴,咽部,咽喉,对应身体部位和区域：声带，腺体，咽喉 可能产生的疾病： 咽喉炎，声音嘶哑，咽喉疼痛炎，眩晕，视力下降，心动过速或心动过缓，上臂痛或下肢瘫软，过敏性鼻炎，神经衰弱,第五颈椎,对应身体部位和区域：颈部肌肉，肩，扁桃体 可能产生的疾病： 上肢疼痛，慢性咳嗽，肩颈疼痛，心律失常,第六颈椎,颈肩部肌肉,可能产生的疾病： 滑膜炎，畏寒，甲状腺疾病，低血压，心律失常，上肢后侧及尺侧麻痛,第七颈椎,肩肘关节,可能产生的疾病：便秘，结肠炎，腹泻，肾脏区痛，排尿异常,第一腰椎,大肠，腹股沟环,可能产生的疾病：痛经，呼吸困难，静脉曲张，胃脘痛，腹痛，糖尿病,第二腰椎,阑尾 腹部 大腿,性器官 子宫 膀胱可能产生的疾病：排尿困难，月经紊乱，性功能障碍，膝关节疼痛，两侧腰痛，腹痛,第三腰椎,前列腺 坐骨神经 可能产生的疾病：坐骨神经痛，腰痛，尿频，尿急，排尿困难，尿痛，背痛，腹痛,第四腰椎,小腿 踝 足 可能产生的疾病： 下肢血液循环降低，踝部无力，足冷，大腿无力，腿抽搐,第五腰椎,股骨 臀部 可能产生的疾病： 骶骨关节痛，脊柱侧弯,骶椎,直肠 肛门 可能产生的疾病： 痔疮，瘙痒症，坐下时脊柱疼痛，肛裂,尾椎,3、神经节段刺激或压迫神经、血管引起的病证,神经节段刺激或压迫神经、血管引起的病证第1颈椎 脑供血不足、眩晕、头痛、嗜睡、失眠、高血压、复发性口炎第2颈椎 头痛、头昏、耳鸣、眼框痛、视物模糊、斜视、鼻炎、失眠、心动过速第3颈椎 眩晕、头昏、偏头痛、三叉神经痛、视力障碍、吞咽不适、房颤、颈肩综合症、痤疮、湿疹、张口受限第4颈椎 落枕、咽喉痛、鼻塞牙疼、呃逆、弱视、肩周炎、手麻木第5颈椎 胸痛、心动过缓、喘哮、血压波动、发声嘶哑、呃逆、口臭、颈、肩、手掌麻痛第6颈椎 咳喘咽痛、血压波动、扁桃体肿大、咽炎、肩膀、拇二指麻痛第7颈椎 咽喉痛、哮喘、气短胸闷、甲状腺病、雷诺氏病、四五手指麻、肩背僵痛、上臂后内侧麻痛,3、神经节段刺激或压迫神经、血管引起的病证,第1胸椎 气短、咳喘、早搏、房颤、上臂后侧麻痛、肘痛、手软第2胸椎 气短胸闷、心律失常、冠心病（心绞痛）、上臂后侧麻痛第3胸椎 肺、支气管症状、感冒、心肌炎、气短胸闷第4胸椎 胸痛、胸闷叹气、冠心病（心绞痛）、肝胆第5胸椎 心律失常、冠心病（心绞痛）、肝胆病、低血压、贫血、癫痫病第6胸椎 消化不良、胃炎、胃痛、灼热、胃痉挛第7胸椎 消化不良、胃溃疡、胃下垂、口臭第8胸椎 肝胆病、糖尿病、免疫力低下、贫血、糖尿病第9胸椎 肾亏、过敏证、手脚冷、倦怠、浮肿、小便白浊、尿不畅、第10胸椎 肾亏、性功能障碍、过敏、糖尿病、胰腺炎、胆囊炎,3、神经节段刺激或压迫神经、血管引起的病证,第11胸椎 肾亏、皮肤病、胆结石、胃炎第12胸椎 不孕症、风湿症、下腹痛凉、生殖器表面痛痒、疲劳综合症第1腰椎 便秘、结肠炎、腹泻、下腹痛凉第2腰椎 便秘、下腹痛凉、阑尾炎、静脉曲张、子宫卵巢病、妇件炎、盆腔炎、性功能障碍第3腰椎 月经不调、膀胱子宫病、习惯性流产、膝内侧痛-无力第4腰椎 尿量改变、妇件炎、盆腔炎、月经不调、痔疮、前列腺炎第5腰椎 下肢血液循环不良、月经不调、妇件炎、盆腔炎、痛经、 不孕症、遗精、早泄、阳痿、性功能障碍。骶椎 腰骶关节病变 足跟痛麻凉感 膀胱病 前列腺炎 痛经 不孕症 习惯性流产 子宫外孕尾椎 尾骨痛 直肠炎 痔疮 肛门瘙痒,第三章 脊柱相关疾病的诊断,方法：一问、二看、三摸、四影像。 在进行脊柱相关疾病的检查诊断时，脊柱的某一节段发病，会出现哪些症状，这对明确诊断有很重要意义。 1、详细询问病史 2、看身体、棘突形态改变 3、详细触摸检查软组织及骨关节 4、详细解读影像学有无异常改变,1、脊柱相关疾病的诊断基础,望诊： 古人说：“背脊正，不生病。”双肩高度是否相同？双肩胛骨高度与位置是否对称？腰线是否呈水平？特别是肋骨与腰部往前弯腰时背部的左右高度是否一致？脊柱不正的患者仰卧时两脚都出现不正常的偏斜。有的人左脚掌倾斜，右脚掌呈现直立状，有的则相反。观察脊柱两侧皮肤颜色有无异常改变，当椎体相应区域的皮肤出现色素沉着斑点时，与其相平行的椎体及所对应的脏腑功能就会出现异常改变。,摸椎旁阳性点,“阳性点”是指脊柱及两侧的异常变化高点,阳性点,内环境引起：椎体错位、小关节紊乱、退变,脊柱周围软组织损伤，感受风寒、劳损等外环境引起：皮肤异常、软组织结节、条索状物、触痛、痉挛、僵硬,阳性点越靠近椎体及压痛越明显，其临床诊断及治疗意义就越大,2、诊断思路要点,（一）具有临床症状中的一项或多项表现者；（二）发病脊椎节段（颈、胸、腰、骶）的活动范围有一定障碍者；（三）脊椎触诊检查，有椎间节错位体征者；（四）与发病脊椎有关的韧带、肌肉附着点，触及硬结、剥离、摩擦音等病理阳性反应物者；,2、诊断思路要点,（五）X线照片诊断，符合脊椎综合征诊断者；（六）各项辅助诊断，有一项以上支持脊椎综合征诊断者；（七）各专科会诊排除骨折、脱位、肿瘤、结核、嗜伊红细胞肉芽肿及各专科器质性疾病者。（八）化验室检查正常范围者。,3、三步定位诊断,第一步：神经定位诊断。询问病情时，根据其疼痛、麻木的部位（无麻痛症状者，根据主要症状的器官部位），按神经定位诊断分析脊神经根损害部位，初步定出发病的脊椎后关节。体征在前 异病同治第二步：触诊、检诊定位诊断。根据术者进行脊椎检诊结果，包括发现其横、棘突及关节突偏歪、椎旁压痛、病理阳性反应物（硬结、摩擦音、弹响音、肌萎缩或代偿性肥大等）的部位，或各项实验、神经系统检查结果结合第一步定位诊断，进行第二次定位诊断，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。 功能障碍 高应力点,3、三步定位诊断,第三步：X线颈椎照片定位诊断。（1）仔细观察侧位片各椎间关系的变化：脊轴变化情况，椎体后缘连线变化情况，环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变，各椎间关节形变或移位等，都属椎间关节错位表现。各椎间盘变性，椎体关节骨质增生、各韧带钙化的部位、程度等，与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结论。（2）特殊检查：CT检查 磁共振成像（3）排除骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、化脓性炎症等病症。,第 四章 脊柱结构体表定位及应用,脊柱结构体表定位,(1) 颈椎： 常利用枕外粗隆、C2、C7棘突，来确定颈椎各棘突的位置。枕外粗隆下凹陷，向下推可触及一骨突，即为C2棘突。C2棘突：作为颈棘突检查的基点。C2既定，向下推摸，即可触摸清C3棘突。C7棘突：低头时，其隆起于项背交界处。沿其向上触摸 ，可确定C6、C5棘突的位置。约有20%的人，C6棘突比C7棘突长。个别人的T1棘突比C7的长。应注意鉴别。,脊柱结构体表定位,(2) 胸椎棘突： 身体直立，双上肢自然下垂，双肩胛岗内侧端连线，与 T3棘突平。双侧肩胛骨下角的连线，与 T7棘突平。,脊柱结构体表定位,(3) 腰椎棘突： L4棘突、或L4.5棘间，正位于双侧髂嵴最高点的连线上，L3、L4、L5棘突相应准确定位； S1：双侧髂后上棘连线水平，正相当于S1椎体。故S1中嵴也能较准确定位。,脊柱定位简记,摸不到的是颈一 可摸到的是颈二；能转动的是颈七 不能转动是胸一；肩胛内侧最突点水平连线胸三四；肩胛最下端水平连线找胸七；第十二肋骨端水平连线是腰二；髂骨上端水平连线是腰四；髂后上棘连线水平是骶一；骶椎上端是腰五；骶椎下方是尾椎,脊柱各结构体表定位的应用,(一)用于诊断： 1 已知棘突位置，就能定棘突间位置。2 既知棘突间位置，就可定其椎间孔、脊神经根出口处的位置。 3 已知棘突位置，就能定椎体、脊髓节段的位置。正常成人三者之间的关系以及每一脊神经根的分布、病损区，在体表的节段性分布。,脊柱各结构体表定位的应用,(二)用于治疗：1、使选取的进针点准确：如要准确地选取颈椎