胆道疾病的诊疗进展

胆道疾病的诊治进展,目录,肝内外胆管结石的微创治疗胆囊癌的诊治进展肝内外胆管肿瘤的诊治进展胆道良性疾病的诊治进展,解剖学回顾,肝内胆管（intrahepatic ducts）,一级支：肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支 三级支：各肝段支,I,II,III,肝外胆道（extrahepatic biliary tract）,1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm3.胆总管: =0.60.8cm、L=79cm、 分四段4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大-Hartmann袋）5.胆囊管： =0.3cm、L=23cm、 Heister瓣、锐角汇入,Biliary system,胆囊结石的治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（open cholecystectomy, OC）腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）保胆取石术，尚存在争议非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,优点和局限性,优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能完全替代OC,适应症和禁忌症,适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,指始发于肝内胆管系统的结石 不包括继发性肝胆管结石 多属于胆色素性结石,肝胆管结石病,肝胆管结石的病因和基本病理改变,肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件,1.结石呈肝内节段性分布,肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据,病理特征,2. 并存肝胆管狭窄,结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素,病理特征,右肝萎缩 左肝增生,左肝萎缩 右肝增生,对正确判断病变部位具有重要指导意义,3. 肝脏萎缩增大复合征,病理特征,4. 继发肝胆管癌,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型增 生,单纯性增 生,高分化胆管癌,中分化胆管癌,低分化胆管癌,病理特征,5. 肝内毁损性病灶,肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌,病理特征,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段受累肝脏及胆管病变轻微临床表现多属于静止型,肝胆管结石病的分型,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,肝胆管结石病的分型,型：即弥漫型 结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,肝胆管结石病的分型,肝胆管结石病的分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,肝胆管结石病的分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：,肝胆管结石病的分型,肝胆管结石病的治疗,外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,肝内胆管结石病的手术方法,肝胆管切开取石术肝部分切除术肝门部胆管狭窄修复重建术原位肝脏移植术常需多术式联用,单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率,肝胆管切开取石术,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,肝切除后经肝断面胆管取石法,肝胆管切开取石术,经肝实质肝内胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括、及b型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键,肝部分切除术,对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式,肝部分切除术,右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除,肝部分切除术,右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除,肝部分切除术,右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除,肝部分切除术,对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除,肝部分切除术,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路,胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术,肝门部胆管狭窄修复重建术,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路,胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术,适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复,胆管狭窄成形、组织补片修复术,肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于、型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于a和b型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件,选择手术方法应遵循的准则,选择手术方法应遵循的准则,对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的c型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的c型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法 胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路,残留结石/复发结石,经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石,型,II型,III型,a,b,c,临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除,肝段切除,取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢,肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢,取除结石，胆管修复重建术， 皮下盲袢，门脉减压术,E型,Eb,Ea,Ec,取除结石,取除结石，胆管横断胆肠吻合,取除结石，胆肠吻合,肝胆管结石病,肝移植术,肝胆管结石病各种类型治疗方法,内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术（endoscopic retrograde holangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy，ERCP+EST）腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transystic commom bile duct exploration, LTCBDE）腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ “T”管引流术腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ 一期缝合术,胆总管结石的微创治疗,胆囊癌的治疗,胆囊癌的手术治疗,是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是R0切除, 至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。先前未行根治性切除的胆囊癌患者，T分期是决定是否再次手术的根据。胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹腔镜胆囊切除术。再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。,单纯胆囊切除术；根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少2cm的胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干的淋巴结；联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术；扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结) 的根治性胆囊切除术；联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除；联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。,胆囊癌的手术方法,Tla期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高达85-100%。Tlb的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50%，因此有必要行根治性切除。T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得R0切除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的5年生存率可提高到80%。T3期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯到了邻近的脏器(十二指肠、胃或结肠)，也应将其整块切除。术后的5年生存率可达30-50%。,胆囊癌的手术治疗,按照AJCC分期第七版，T4期胆囊癌几乎不能根治性切除，要考虑姑息治疗。但是对于门静脉侵犯可以切除并重建，或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根治性切除。对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌患者，很容易发生腹腔内和穿刺孔的转移，尤其是切除过程胆囊破裂的，可以行穿刺孔全层的切除。但由于穿刺孔转移往往是腹腔内转移的征兆，因此局部切除穿刺孔无法避免腹腔内的复发。,胆囊癌的手术治疗,常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚以及较大的结石及胆囊息肉的患者。部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽可能齐备。对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行处理。对于Tl期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不再进行二次手术。对于T2期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。,意外胆囊癌的处理,应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。规则性肝切除术的主要方法有： 胆囊床肝楔形切除术； 肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝的深度不足2cm，应行胆囊床肝楔形切除加IVa+V段肝切除术； 半肝切除或右三叶肝切除术：肿瘤侵犯肝实质2cm或右半肝内有多个转移性癌灶。为了达到切缘阴性的目的，需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距离应为12-20mm；需要切除IVb/IV段的距离要达到16-35mm；而行扩大肝切除的距离则要达到28-58mm。,肝切除的范围,进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为62.5-73.0%，而且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的骨骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和清扫胰头后及腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。,淋巴结清扫的范围,尚存争议。对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患，或患者年龄偏大，一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管，可行胆囊管及部分肝总管、胆总管“T” 形(即三管交汇处) 切除、肝门部淋巴结清扫术。术中通过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后, 可行肝总管与胆总管对端吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症的观察。当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引起梗阻性黄疸、肝内胆管扩张，如果能够进行根治性切除，其远期生存率与无黄疸的胆囊癌患者无明显差异，常规行肝外胆管切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合术。,胆管的切除和重建,对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切除术(HPD)可以提高根治性切除率。但术后并发症的发生率及死亡率较高，分别为30.8-100%和28.5-37.5%，且远期存活率并不能因此受益，不应实施。肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲的患者，联合右半结肠切除可以提高肿瘤的根治率及患者生存率。胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除达到根治性切除的目的。,联合胰头等脏器的切除,有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远处转移复发的患者一样，平均生存期为4-6个月。治疗的主要目的是缓解症状，包括黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性的胆道引流和胃肠道短路手术。,胆囊癌的姑息性治疗,胆囊癌的肿瘤辅助性治疗,作为胆囊癌的辅助或姑息的治疗方法，目前尚无高级别循证医学证据支持放疗、化疗的疗效，一般胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。化疗：5-Fu是最常用的化疗药物。根据文献报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨为基础的其它化疗方案。最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌的辅助或姑息治疗的效果较前略有改善。R0切除后是否需要辅助性治疗，需根据肿瘤TNM分期个体化制订。对进展期(期以上)的肿瘤患者酌情行化疗。R1、R2切除术后，可行放疗；建议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨、S为基础的其它化疗方案。肿瘤靶向治疗药物对于胆囊癌的治疗价值尚待进一步研究证实。,针对肿瘤的发病机制及流行病学特点，积极治疗可能导致胆囊发生的疾病。基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果，对于胆囊结石患者，无论是否具有临床症状，切除患有结石的胆囊是阻断胆囊癌发生的有效手段，而保胆手术并不可取。对具备手术指征的胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病的患者进行手术治疗,是防止疾病进展导致胆囊癌发生的有效手段。,胆囊癌的预防性治疗,胆管癌分型,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型,胆管癌病理分型,95%为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后较好弥漫型：少见，约7%；预后差,胆管癌TNM分期(国际抗癌协会),期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移期：肿瘤为或期，但有肝十二指肠韧带或区域 淋巴结转移，但无远处转移期: a期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴 结转移，但有远处转移 b期: 无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移， 但有远处转移,胆管癌分期（二）,肝门部胆管癌的T分期（1）,T1 肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部； T2 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部， 并同侧门静脉侵犯， +/-同侧肝叶萎缩；T3 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部， 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯； 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩； 或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯,肝门部胆管癌的T分期（2）,肝门部胆管癌的T分期（3）,手术治疗,首选方案，提供治愈的唯一選擇 5年生存率 肝内胆管癌： 2043% 肝门部胆管癌：918% 远端胆管癌： 2030%,Khan SA. Gut 2002,手术方式的选择,(一) 肝内胆管癌,(二) 肝门部胆管癌 I,I 、II型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化)，胆管空肠RouxenY吻合III型：上述治疗左半肝或右半肝切除术IV型： I II型的治疗扩大左/右半肝切除术注：IIIII期的病人，采取联合尾状叶切除术,扩大根治术,（三）远端胆管癌,胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合/胆肠吻合胆管下段病变： 胰腺十二指肠切除术（Whipple术）,（Whipple术）,內镜治疗,术前引流姑息治疗,PTC 胆道引流,外引流 PTCD,内引流 PTC下放置支架,胆管癌治疗的共识,R0切除是提高远期生存率的关键胆管癌肝内型比肝外型的预后好联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益影响预后因素：病理类型、临床分期,胆管癌治疗存在的争议,术前胆道引流（减黄）术前PVE淋巴结清扫术 扩大肝切除术肝移植,术前胆道引流（一）,支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对：诱发胆道感染、出血 肿瘤播散 延长治疗时间,术前胆道引流（二）,Marcus：PBD可以使住院时间缩短（13.5天 vs 19天）、术后死亡率下降（7 vs 0）Sewnath ：包括RCT（302例）和队列研究（2853例）的Meta-分析结果显示，PBD无益处，不应当常规进行,Marcus SG. J Clin Gastroenterol 1998,Sewnath ME. Ann Surg 2002,术前胆道引流（三）我们的观点,观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否则不应常规行PBD适应症： 病变部位和分型难定，需造影检查； 扩大肝切除、伴发急性胆管炎； 胆红素上升过高（500mmol/l）PBD时间：至少要维持两周以上,术前门静脉栓塞（一）（Portal Vein Embolization，PVE）,原理：患侧门静脉栓塞后对侧肝脏代偿性增生肥大，从而实现扩大肝切除，降低术后肝功能衰竭发生率 存在问题：技术失败和并发症PVE后手术时机选择肝脏再生体积估算,术前门静脉栓塞（二）,Makuuchi M. Surgery 1990,Makuuchi：首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术前PVE，时间641天不等。10例扩大右半肝、3例扩大左半肝、1例左三叶切除，预后可。,Nagino： 240例预计术后肝脏残留少于40的胆道恶性肿瘤患者（胆管癌150，胆囊癌90例）行术前PVE，189例获肝切除机会。胆管癌患者3、5年生存率为41.7%和26.8。,Nagino M. Ann Surg 2006,淋巴结清扫术 （一）,依据：淋巴结转移阳 性预后不良；为术后复发的 高危因素,淋巴结清扫术（二）,Kitagawa ： 转移模式：肝门部胆管癌（110例）最常见模式CBD旁LN(42.7),门静脉周围LN（30.9%）,肝总动脉LN（27.3%）和胰十二指肠LN（14.5%）,腹腔干和肠系膜上LN罕受侵犯。预后：区域LN阴性患者（52例）3、5年生存率55.4%和30.5；阳性者（39例）分别为31.8和14.7%,Kitagawa Y. Ann Surg 2001,扩大切除术（一）,病变累及左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切除，或者联合肝叶切除肝门部淋巴结广泛清扫肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重建尾状叶受累及，联合切除肝切除联合Whipple术等,范畴：,扩大肝切除术（二）利与弊,利：扩大切除范围，最大可能达到根治性切 除，改善预后弊：手术死亡率、术后并发症发病率增加,扩大肝切除术（三）,肝门部胆管癌患者行左半肝（6例）、右半肝（17例）切除，均行门静脉切除；R0切除后5年生存率达65；6例生存超过5年128例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除（扩大左叶切除32例，扩大右叶切除95例）。平均生存时间41.9个月，5年生存率25.5%,Neuhau