姑息治疗2013

癌症的姑息治疗,解放军总医院 肿瘤科李 方2013年4月,姑息治疗的概念和原则癌痛治疗原则三阶梯治疗的实践,姑息治疗的概念和原则,对肿瘤患者的治疗,治愈性治疗,姑息治疗,治愈性治疗,抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量-WHO（WHA58/16号文件） 肿瘤的治愈率在提高癌症规范化治疗指南,化疗的疗效,可能治愈的肿瘤：绒毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度恶性非霍奇金淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、尤文瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴性白血病(小儿)、急性粒细胞性白血病等。提高生存率的肿瘤：乳腺癌、低度恶性非霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、慢性粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病、急性白血病(成人)。能看到客观疗效的肿瘤：骨肉瘤、甲状腺癌、头颈部肿瘤、胃癌、软组织肉瘤、恶性黑色素瘤、恶性神经胶质瘤、膀胱癌 、非小细胞肺癌、大肠癌。化疗效果差的肿瘤：胰腺癌、肝细胞癌、食管癌、宫颈癌、肾上腺癌。,治愈性治疗的范围,确保抗癌治疗只用于可获益阶段 WHO控制癌症纲要 过度医疗“不惜一切代价，尽力抢救” 美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有1/3的患者接受化疗。34,131例死于癌症的患者中，在生命的最后3个月，有23%患者接受化疗；在生命的最后1个月，仍然有14%患者接受化疗。分子靶向治疗,WHO 对姑息治疗的定义,“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。”,姑息治疗的含义,姑息治疗要坚定生命的信念，并把死亡看做是一正常的过程，既不促进也不推迟死亡，把心理和精神治疗统一在一起。姑息治疗要使病人在临终前过一种尽可能主动的生活；使家属能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛。 癌症姑息治疗反对放弃治疗；反对过度治疗；反对安乐死；反对任何不尊重生命的做法。,姑息治疗的目的,改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。,姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。,姑息治疗的策略,确定治疗目标：确定疾病是否真的无法治愈 正确处理局部与全身的关系 尊重患者的意愿和治疗目的正确评估治疗给患者带来的利弊得失,医疗决策遵循的原则,如何判断抗癌治疗不再获益？ 要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等 要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗 强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有限资源消耗的公平性,癌症姑息治疗的三个阶段,第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量。第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。第三阶段 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。,姑息治疗的内容,Potter疼痛(64 %) 厌食(34 %)便秘(32 %) 疲倦(32 %) 呼吸困难(31 %)疼痛控制世界: 30 %50 %我国: 51 %61. 6 % 疼痛以外其他症状的处理虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等,姑息治疗的概念和原则癌痛治疗原则三阶梯治疗的实践,全方位的疼痛 (total pain总疼痛),控制疼痛的重要性,未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的,癌痛的筛查和评估,全面疼痛评估,癌痛评估,常规评估应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的源量化评估数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)全面评估动态评估疼痛变化不良反应剂量滴定定期随访,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗抗感染治疗止痛药物治疗辅助用药创伤性治疗,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,阿片类药物之间的剂量换算,疼痛的后续治疗,爆发痛,剂量调整,强调个体化给药加用非阿片类止痛药物和/或辅助药改变给药途径，还要考虑其它止痛疗法吗啡轮替强阿片类药物之间剂量换算,各国吗啡消耗量(2003),阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,阿片类药物滴定的不良反应防治,主要不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。暂时性或可耐受性：除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。预防不良反应,姑息治疗的概念和原则癌痛治疗原则三阶梯治疗的实践,WHO止痛指南,验证WHO指南的正确性一项10年的前瞻性研究,验证WHO指南的正确性,验证WHO指南的正确性,经过20年实践的结论和问题,WHO指南自颁布以来被反复验证，而且确实发挥了很大的作用。一阶梯治疗中非甾类抗炎药比安慰剂好。非甾类抗炎药物之间无差别。二阶梯阿片药能很好地缓解中度癌痛直至死亡。吗啡仍然是三阶梯治疗的金标准口服给药仍然是疼痛开始治疗的最好方式。虽然开发出了很多辅助给药方式，如透皮贴剂，但只适用于小部分患者。如果不清楚，应该去寻找证据。,一