胆道损伤

腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防和处理,一、背景,腹腔镜胆囊切除（Laporoscopic cholecystectomy,LC）金标准-普及化-基层化,发病率,胆道损伤（bile duct injury，BDI）是腹腔镜胆囊切除术（LC）常见的严重并发症之一LC-0%3%vs OC- 0%0.2%一般认为LC所致BDI的发生率为0.5%1%，远远高于文献报道，并且多年来维持于此水平，并无明显下降,二、LC术中引起BDI的危险因素,危险的解剖、危险的病理、危险的手术 -黄志强three tragic surgical errors. 1) a failure to possess sufficient knowledge of normal anatomy and function 2) a failure to recognize anatomic variants when they present 3) a failure to ask for help when uncertain or unsure. All but the last of these errors are remediable with study and effort. -Hepatobiliary Surgery Ronald S.,LC术中引起BDI的危险因素,1、学习曲线（learning curve）2、二维解剖视野，缺乏触觉反馈3、局部炎症因素 炎症是LC术中BDI发生的独立风险因素4、胆囊三角解剖变形、变异5、手术时机 72 h是手术的最佳时机,LC术中引起BDI的风险因素,6、术中出血，止血措施不当7、外科医生盲目自信8、对腹腔镜术中中转开腹不能客观认识9、设备故障,三、LC术中BDI的分类,按损伤胆树平面分为I、II、III级，I 级为肝内胆管损伤， II级为肝门部胆管损伤，III级为胆总管损伤。按严重程度分为A、B、C、D四类。A为部分损伤，B为横断伤，C为横断并缺损，D为狭窄 -黄志强例如IA为肝断面、胆囊床的胆汁漏，多可以自行闭合。,Strasbergs classification,四、BDI的诊断,LC术后：胆汁外漏、胆汁性腹膜炎 梗阻性黄疸 影像学检查证实胆道损伤,五、LC术中BDI的预防措施,1、规范化培训、缩短学习曲线；2、初期严格掌握适应症；3、及时中转开腹： Calot三角“冰冻”样改变,三管分辨不清,钝性分离困难者;Mirizzi综合征;解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系;难以控制的出血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病变。,五、LC术中BDI的预防措施,4、坚决杜绝盲目自信，有困难时及时求助是最明智的选择；5、 Calot三角解剖不清时逆行切除胆囊是最安全的做法，也可行胆囊大部分切除6、时刻牢记“三管一壶腹”的解剖关系和“宁伤胆勿伤管”的最高原则；7、切实做到紧贴胆囊壶腹解剖Calot三角,五、LC术中BDI的预防措施,8、术中胆道造影可有效预防胆道损伤,六、BDI的处理原则,控制感染，通畅引流；术前完全掌握胆道损伤的位置、类型和范围；修复胆道；防止狭窄。,七、处理方法,术中发现的胆道损伤，无论是何种损伤，都应紧急行损伤修复。对于轻度损伤（Strasberg type A或C），仅需要放置引流便可，可自行修复；,七、处理方法,对于侧壁损伤（Strasberg type D）可以修复损伤并放置T管引流或修复损伤后行EST并ENBD或支架置入；损伤后24 h以内发现的胆管损伤,如果有胆漏,需要急行剖腹探查,根据胆管损伤的情况决定手术方式,七、处理方法,如果考虑为胆管横断结扎等造成胆管梗阻,且B超、MRCP、ERCP等检查证实无胆漏,胆管不扩张,一般可以观察710 d,使胆管扩张直径12 mm再行限期手术,七、处理方法,损伤后24 h以后才发现胆管损伤,如果有胆漏,由于胆汁的浸泡、局部的炎性水肿等反应,进行胆管修复多无法保证效果,多进行胆道引流,腹腔引流,待36个月后,引流充分、局部炎性水肿消退,再进行择期胆管损伤修复吻合手术,七、处理方法,如果胆漏较轻,经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或内镜经鼻胆道引流(ENBD)后胆漏得到控制,且局部炎性反应较轻,也可以在术后24周进行损伤胆管修复,同样也可以取得满意效果。如果没有胆漏,发现胆管损伤在10 d以内,可以根据损伤致梗阻上方胆管扩张的情况决定手术时间;如发现损伤在10 d以上,需尽快行胆管损伤修复。,七、处理方法,胆管端端吻合（EEA）：是常用的胆道损伤的修复方式。要求：吻合口血供良好、无张力、无扭曲、5#0的可吸收缝线一层吻合Roux-en-y胆肠吻合术。若胆管缺损太长无法行端端吻合，则选择此术式。要求：胆管1cm,最好是1.5cm,失功能肠袢40cm-60cm，以最大限度减少肠液返流导致逆行感染,