肱骨髁上骨折11

肱骨髁上骨折的分型与治疗,一、概述,肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30%-40%，好发年龄为5-12岁。 肱骨髁上系指肱骨远端内外两髁之上2cm松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处发生骨折的原因之一，此外，肱骨远端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。,二、分型,1、按受伤机制分型,伸展型,伸展桡偏型,伸展尺偏型,屈曲型,1、按受伤机制分型,2、按移位程度分型（Gartland分型）,I型：骨折无移位；IIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧皮质完整；IIb型：骨折有横向移位，或兼有远折段倾斜，断端仍有接触；III型：骨折断端完全移位，皮质无接触,3、Muller AO分型,肱骨远端骨折目前被广泛接受的是AO分型，其按照关节外、部分关节内、完全关节内分为A、B、C3大类：,A型：关节外骨折，其中A1型为骨突撕脱性骨折，A2为简单干骺端骨折，A3为干骺端粉碎性骨折,A1.1肱骨外髁撕脱性骨折,A1.2肱骨内髁撕脱性骨折，骨折块未嵌入关节,A1.3肱骨内髁撕脱性骨折，骨折块嵌入关节,A2.1骨折线斜向下内关节外骨折,A2.2骨折线斜向下外关节外骨折,A2.3横行关节外骨折，分3个压型：干骺端无明显移位、干骺端向后移位、干骺端向前移位,A3.1干骺端简单粉碎性骨折：内侧型、外侧型,A3.2干骺端一侧粉碎性骨折：内侧型、外侧型,A3.3干骺端复杂粉碎性骨折,B型：部分关节内骨折，其中B1型为外侧矢状面的部分关节内骨折，B2为内侧矢状面的部分关节内骨折，B3型为累及前面的冠状位的部分关节内骨折。,B1.1骨折线通过肱骨小头或骨折线通过肱骨小头与滑车之间,B1.2骨折线通过肱骨滑车外侧的简单骨折,B1.3骨折线通过肱骨滑车外侧的复杂骨折,B2.1骨折线通过肱骨滑车内侧简单骨折,B2.2骨折线通过肱骨肱骨滑车内侧、小头间沟的简单骨折,B2.3骨折线通过肱骨滑车内侧复杂骨折,B3.1骨折线通过肱骨小头（冠状位）,B3.2骨折线通过滑车（冠状位）,B3.3骨折线通过肱骨小头与滑车（冠状位）,C型：完全关节内骨折,C1型简单关节内、简单干骺端骨折,C2型简单关节内、粉碎干骺端骨折,C3型粉碎关节内、粉碎干骺端骨折,三、治疗,1、手法复位外固定,石膏固定：无移位或轻度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制动，直至肿胀消退。2-3周后开始主动活动。密切随诊观察，一旦发生移位，应及时处理。超关节小夹板固定：术后应注意观察肢体血运，经常调整布带，2周拆除夹板，功能锻炼。,2、牵引复位,对于软组织肿胀严重，或手法复位后不稳定者，可首选牵引复位。牵引5-7天后再行整复，必要时可再持续牵引1-2周，待对合良好，皮肤条件改善，换石膏管型，1-2周后拆除外固定，积极练习患肘功能。,3、外固定器技术,适应症：a.成人肱骨髁上骨折；b.开放肱骨髁上骨折，伤口污染严重，特殊致伤原因不能石膏夹板外固定者；c.合并神经、血管损伤，需要探查者；d.手法复位失败，肘关节周围大量张力性水泡，难以近期开放复位内固定者。组合式外固定器是比较理想的外固定器。外固定器不适合儿童骨折。进针时防止损伤桡神经，严格掌握进针深度，防止损伤内侧的尺神经。,4、内固定技术,适应症：a.骨折影响关节功能；b.骨折合并血管、神经损伤；c.陈旧性损伤伴畸形，影响功能者；d.肱骨髁上骨折明显移位，经手法、牵引复位失败者；e.开放性骨折。,4.1、闭合复位克氏针内固定,作为GartlandII、III型部分和完全移位骨折的首选方法。进针方式的选择：内外髁交叉克氏针、外侧交叉克氏针、外侧平行克氏针,4.2、切开复位内固定,4.2.1、手术入路,4.2.1、手术入路,4.2.2、技术目标及注意事项,儿童肱骨髁上骨折通常选择克氏针内固定，固定方式同前。成人肱骨髁上骨折可采用重建钢板、解剖型锁定钢板或Y型钢板螺钉技术固定。在所有的后侧手术入路中，尺神经必须仔细显露并且要避免过度游离，通常在术后将其前置与肱骨内上髁前方。标准的钢板固定技术要求钢板垂直放置（90-90）-最强的固定方式。非常小的关节面和干骺端骨折块对关节面形状的维持很重要，可以使用无头螺钉、埋头螺钉或可吸收钉逐一固定。钢板位置的准确