大隐静脉曲张诊断及治疗

大隐静脉曲张,概述,下肢静脉曲张是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。所谓下肢静脉曲张是指下肢浅静脉血液不能顺畅回流到心脏，导致下肢血管膨胀，扩张，形成弯弯曲曲的状态。先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能 不全是发病的重要原因。患者站立时下肢酸胀不适、疼痛； 病程进展到后期，下肢皮肤营养 障碍，可发生皮肤溃烂，经久不愈。其最有效的治疗方法是手术治疗。,解剖,大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。,大隐静脉五条属支,旋髂浅静脉腹壁浅静脉阴部外静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉 它们汇入大隐静脉的形式多样，相互间吻合丰富。大隐静脉曲张行高位结扎时，须分别结扎、切断各属支，以防复发。,疾病特点,1、血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。2、下肢浅静脉迂曲扩张，以站立时症状明显，平卧后症状可缓解。3、久立后患肢沉重、酸胀、易疲劳，平卧休息后症状可缓解；病轻患者可无明显不适。病情进展时，可出现患肢轻度肿胀，但多局限于足踝部及足背部，也可有足靴区皮肤营养改变，如色素沉着、瘙痒、皮肤及皮下组织硬结、湿疹、甚至经久不愈型溃疡。,病因及病理、生理,1. 静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可 以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生 瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能 发挥有效的防止倒流作用，导致发病。2. 浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜 产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内 压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、 使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、 慢性咳嗽、长期便秘等。,病因及病理、生理,3、年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他 导致腹压持续增大的因素。 有统计发现：2540女性、20的男性患有静脉曲张的现 象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、厨师、服务员等 需长时间站立的职业皆是高危险群。 静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩 张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能不全 在先。,瓣膜功能不全,正常静脉瓣作用方式,大隐静脉全长的官腔内，有910对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。,临床表现,临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静脉瓣病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静脉交通支功能状况，多数患者是在20岁以后发作。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较缓慢，多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而逐渐加重。,临床表现,1、浅静脉迂曲、扩张：曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁内压力高低和管壁厚薄相关。小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩张。同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现。所以较明显的曲张的静脉团，最多见于小腿前内侧及后面，就是因为上述原因。,临床表现,2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、远行后加重，平卧休息后减轻；3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡，渗液，经久难愈或反复发作。,并发症,1、皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。2、血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。3、出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。4、继发感染：由于患者抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎、象皮肿等。,肢体出血及皮肤色素沉着,血栓性静脉炎与皮肤溃疡,诊断依据,1、有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲 张的家族史。 2、患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显 3、深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有 交通支静脉瓣膜功能不全。4、超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张， 瓣膜功能不全。5、可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出 血，溃疡等并发症。,诊断,6、下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治 疗方法选择。1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，可以观察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。返流程度分为5级：0级：无逆流1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜）2级：逆流至大腿下段3级：逆流至腘窝4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜）一般认为1级为轻度逆流，2、3级为中度，4级为重度。,治疗,深静脉瓣膜功能不全的治疗：1）.一般治疗：抬高患肢、避免长时间站立和行走、穿弹力袜等。适于1、2级逆流者以及症状轻微者。2）.手术治疗：适于34级逆流者。手术方法很多，可根据患者情况选择：瓣膜修补、带瓣静脉段移植、静脉腔外成形（戴戒、环缝）、静脉段移位转流、瓣膜替代（半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉代瓣）术等，但效果不确切。,治疗,单纯性下肢浅静脉曲张的治疗： 一、非手术治疗：压迫治疗法：使用医用弹力袜，医用循 序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,压力的这种递减 变化可使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静 脉瓣膜所承受压力。弹力袜最好是在清晨尚未起床时穿著， 一直到夜间上床后再脱掉。 适应症： a 病变范围小，程度轻，无症状； b 妊娠期妇女； c 全身情况差，重要脏器器质性病变，手术耐受力差。,治疗,二、手术治疗 1、大隐静脉高位结扎+剥脱术 2、大隐静脉高位结扎+激光治疗术,大隐静脉高位结扎+激光治疗术,在腹股沟做切口，行高位结扎，远端插入导管，用激光光束烧灼、阻断曲张的静脉血流，发射激光束闭合静脉，明显减轻组织损伤，下肢皮肤表面无切口疤痕，既美观又无痛苦。,激光腔内治疗,激光腔内治疗术（EVLT）的原理： 激光通过置入静脉腔内的激光光纤末端各向同性散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁蛋白质或酶变性、失活，组织气化，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复，使静脉纤维化，静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管，效果同剥脱术。,术后注意事项,1、手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压 包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2 周左右。2、患肢抬高2030度。卧床期间应间断进行背屈活动。3、术后2448小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹 力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立 不动。4、术后第1天患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包 扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎， 或穿弹