N2非小细胞肺癌多学科综合治疗

N2非小细胞肺癌的治疗,傅小龙复旦大学附属肿瘤医院2008年6月19日,NSCLC不同期别构成比和5年生存率,Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7,注: 微小N2,淋巴结直径10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.,III期 N2患者异质性,JCO 2000 18 2981,N2的亚型： 1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） Semin Oncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220,N2诊断方法: 无创: CT, PET/CT 有创: Mediastinoscopy,EUS-NA, TBNA, EBUS-NA,TTNA,VATS staging, Chamberlain procedure, Extended cervical mediastinoscopy,467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86（2486个）无转移，其平均直径为7.05 3.75 mm；14（405个）转移，其平均直径为10.7 4.7 mm (p = 0.005)无淋巴结转移的139例中有101 (77%)例至少有一个淋巴结直径 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88）有直径2.5 maxSUV2.5 纵隔/血池本底 纵隔本底 或 =纵隔本底时， LN/小脑0.25也为阳性,PET/CT判断纵隔淋巴结转移的标准,Ann Thorac Surg 2005;79:375 81),材料和方法：1994-2001年 17项符合入组条件研究组进入。900余例患者进入本研究。,Eur J Cardiothorac Surg. 2008 33(2):294-9.,Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic Staging of non-small cell lung cancer.,目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值材料和方法： 170例患者进入本研究。SUV2.5为PET阳性标准 所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结结果：,结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。,Chest 2003 123 137S-46S,不同检查方法用于诊断纵隔淋巴结转移的价值,提示隐匿性N2转移的高危因素,肿瘤大小，位置和隐匿性N2转移,肿瘤原发病灶SUV值高低与隐匿性N2转移,a: 只有T1N0M0鳞癌患者b:其他均需要经过纵隔镜参与分期检查C:内窥镜检查是微创的可以作为首选D:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要,ESTS Guildline,a: 中央型,原发灶FDG摄取值低,淋巴结=1.6cm和或PET示N1b:内窥镜检查是微创的可以作为首选C:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要,ESTS Guildline,NCCN的指引,除T1N0M0周围型,纵隔镜检查是否需要存在很大争议外,其他对于I-IIIb期患者,纵隔镜或其它微创的有创性获得病理诊断依据的证据为Ia.,ACCP的推荐,对于广泛性纵隔淋巴结增大(extensive mediastinal infiltration of tumor), 可以依靠CT进行诊断,而不再推荐应用有创性检查.(2C)对于纵隔存在Discrete enlargement淋巴结, 无论PET检查结果如何均建议进行有创性检查. (1b)对于CT检查显示纵隔正常,无论PET结果如何,若肿瘤位于中央或有肺门淋巴结转移者,需要进行有创性检查(1C).若临床诊断为I期而且肿瘤位于周围型,PET显示纵隔区域无高摄取,则可以不用有创性检查,反之需要.(1C),对于CT和PET/CT均未提示有纵隔淋巴结转移者，在何条件下可以免除纵隔镜参与分期检查存在争议：肿瘤位置、大小、病理类型、分化程度、N1、原发灶SUV值,N2的亚型： 1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） Semin Oncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220,21 Roth JA, et al: J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994 22 Rosell R, et al: N Engl J Med 330:153-158, 199423Pass HI, et al: Ann Thorac Surg53:992-998, 199224 Depierre A, et al: J Clin Oncol 20:247-253, 2002,IIIaNSCLC的新辅助化疗III期临床研究,NSCLC 新辅助化疗的MetaMeta分析黄逸生吴一龙循证医学2005,3:,NSCLC 新辅助化疗研究质量大于8分的Meta分析黄逸生吴一龙循证医学2005,3:,NSCLC 新辅助化疗研究质量小于8分的Meta分析黄逸生吴一龙循证医学2005,3:,Surgery alone or surgery plus induction Paclitaxel/carboplatin chemotherapy in early stage NSCLC follow-up on a phase III trial(SWOG 9900),Eligible,Randomize,Paclitaxel/carboplatin* 3cycles,Surgery,Surgery,Clinical stage T2N0 T1-2N1 T3N0-1若CT显示短径1cm 行纵隔镜检分层因素 IbIIa Vs IIb IIIa,EORTC 08012,519 patients with NSCLC from 70 centersstage I : 61% stage II : 31% stage III: 7%,neoadjuvant chemotherapy(platinum-based chemotherapy + surgery,randomized,surgery only.,Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1903-4.,Results,75% of the patients completed all 3 cycles,* HR 1.02, 95% CI 0.80-1.31, p=0.86,conclusion,there was no evidence of a difference in overall survival with neo-adjuvant chemotherapy,NSCLC 的辅助化疗,MRC 1995 meta-分析: 辅助化疗的一个里程碑 14 项临床研究包括4357例患者（按化疗方案分3组）: 1）含有烷化剂的方案: 死亡风险(+15%),生存期(-4% at 2y, 5% at 5 y) 2）以UFT-为基础的化疗(日本的临床研究): 没有结论性的结果, ns.死亡风险 3）以铂类为基础的化疗( 7项临床研究) 死亡风险13% 生存期(3% at 2y., 5% at 5y.) 但是无统计学差异(p=0.08) BMJ 1995,世界上主要的术后放疗临床III期试验,1、IJROBP 1980 6 983-6; 2、Ann Thor Surg 1996 62 830-43、IJROBP 2000 47 925-9; 4、N Enj J Med 1986 315 1377-815、Br J cancer 1996 74 632-9 6、Cancer 1999 86 265-73 7、Lung cancer 199614 99-107 8、Radiother Oncol 2002 62 11-9,Lancet 1998 352 257-63,PORT分析结果,Port分析的更新,所收集的研究：1965年后开展的NSCLC完全切除术后是否需要术后放疗的临床III期试验（包括未发表的）病人一般资料：2232例，中位随访时间4.25年。结果：术后放疗使死亡的危险性增加了18%。 2年生存率由58%下降到52%。 亚组分析：术后放疗主要增加了I/II期患者死亡危险，而无充分证据说明也增加了N2患者死亡的危险结论：早期患者术后不能常规应用术后放疗 对N2患者需要进一步的临床研究,The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.,JCO 2006 24(19) 2998-3006,目的： 依据SEER所提供信息观察NSCLC术后放疗的价值病人选择标准： 年龄=21岁，1988年后诊断为NSCLC (n=173429),II或III期非小细胞肺癌（n=58564）,叶切或全肺切除（n=15867）,未接受放疗或仅接受术后放疗（n=13981）,N0-2有明确淋巴结转移状况记录（n=9648）,记录亚组和淋巴结大小(n=8351),生存期=4个月者(n=7545),Postoperative Radiotherapy for Stage II or IIINonSmall-Cell Lung Cancer Using the Surveillance,Epidemiology, and End Results Database,多因素分析： 年龄大，T3-4，男性，N2，淋巴结取样少者和淋巴结转移度高者预后差。结论： 根据人群资料，N2患者能从术后放疗中获益。 N0-1患者，术后放疗降低了生存率,A prospective randomized study of adjuvant chemotherapy with Navelbine+cisplatin in completed resected non small cell lung cancer (ANITA),Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):701-3.,Impact of Postoperative Radiation Therapy on Survival in Patients With Complete Resection and Stage I, II, or IIIA Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: The Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial.,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 24 in press,ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率,结论:提示对于PN2患者术后放疗能提高生存率,而对PN1患者术后应用化疗后再加术后放疗反而有负面影响.建议对PN2患者有必要进行新的前瞻性研究以明确其临床价值.,Phase II trial of postoperative adjuvant paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage II/IIIa non small cell lung cancer: promising long term results of the radiation therapy oncology group-RTOG 9705,88 例病理IIII期(44%) 或IIIAIIIA期(56%) 同步化疗泰素卡铂)和放疗(/放疗开始在手术后周8直线加速器18 MV 4-50.4 Gy / 28 次, 6 周(1.8 GyGy/d)/d)Gy/ 加量10.8 Gy/610.8 6次淋巴结包膜外肿瘤侵犯和T3),JCO 2005 23(15),ECOG: II,IIIa术后接受EP化疗,FeigenbergSJ,IIIIIaNSCLC（N12）术后放疗50.4Gy10.8Gy（ENE）16.2Gy（R1） CT：卡铂泰素q 3 w 42例 生存率局控率无DM 2年729277 5年448859 多因素分析：病理 5年生存率腺癌28，其他68 结论：与9705研究结果相似，化疗加放疗值得进一步研究J Thorac Oncol2007;2(4):287-92