妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病,护理部2015年12月10 日,目 录,第一部分：妊娠期高血压疾病相关知识第二部分：子痫第三部分：HELLP综合征,第一部分,妊娠期高血压定义高危因素与病因病理生理变化及对母儿的影响分类与临床表现 诊断处理评估与监测,子痫前期妊娠期高血压妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期,病史高血压诊断蛋白尿的检测,治疗终止妊娠时机,一般治疗降压治疗扩容疗法镇静药物的应用,第一部分妊娠期高血压疾病定义,妊娠20周后首次出现高血压，收缩压140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。重度妊娠期高血压：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg妊娠期高血压疾病，是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5%-12%，包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。基本病理生理变化:是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血,高危因素,流行病学调查发现孕妇年龄40岁；子痫前期病史；抗鳞脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BM I35kg/m2；子痫前期家族史（母亲及姐妹）；本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年以及孕早期收缩压 130mmhg或舒张压 80mmhg等均与该病发生密切相关,1）子宫螺旋小动脉重铸不足 2）炎症免疫过度激活 3）血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化。 4) 遗传因素 5）营养缺乏：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。 6）胰岛素抵抗,病因,病理生理变化及对母儿的影响,本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡 1）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。大范围脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、思维混乱。个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝。高灌注压可致明显头痛 2）肾脏 血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少与妊娠期高血压疾病的严重程度相关。病情严重时肾实质损害，血浆肌酐可达到正常妊娠的数倍，甚至超过177265umol/L，若伴有肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转 3）肝脏 子痫前期科出现肝功能异常，如各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高,病理生理变化及对母儿的影响,4）心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力（即心脏后负荷）增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭5）血液 1）容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml5000ml，血容量比容上升。 2） 凝血：主要表现为血小板减少2 min）。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3种药物组成，通常以1/31/2 量肌内注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,促胎肺成熟孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，连续2 d。目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。,终止妊娠时机,妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月重度子痫前期患者26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠26-28-周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠子痫控制病情后可考虑终止妊娠,第二部分子痫,子 痫产后处理与生活健康指导,临床症状子痫处理硫酸镁治疗急救护理抢救后护理,一般急诊子痫处理子痫发作时处理控制抽搐控制血压和监控并发症,子 痫,妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。处理原则： 为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,子痫的临床症状,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁患者可出现各种严重并发症：如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、脑出血、失明或视力下降，甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。 通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%,子痫处理,硫酸镁防治子痫,硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。,硫酸镁用法,（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而12 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量2530 g。（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.55.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注612 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用 2448 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用57 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。,硫酸镁注意事项,血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0 mmol/L，超过 3.5 mmol/L 即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸16次/min；（3）尿量25 ml/h（即600 ml/d）；（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（510 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。,产后处理,重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少2448 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期产后36 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重,此期间仍应每天监测血压。如产后血压升高150/100 mmHg 应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）降压药。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院产后 6 周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。,产后处理生活健康指导,妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压、肾病（、血栓形成的风险增加。加强筛查与自我健康管理，注意进行尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查。鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入 6 g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.525.0 kg/m2，腹围80 cm，以减小再次妊娠时的发病风险，并利于长期健康,1、立即成立抢救小组，准备急救物品、药品，通知医生进行抢救。2、给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有假牙者取下假牙。使用开 口器、拉舌钳固定舌头以防咬伤唇、舌或发生舌后坠。必要时，用吸引器吸出 粘液或呕吐物，以免窒息。3、专人护理，安置患者于单人暗室，戴眼罩；拉床栏，必要时使用约束带，防 止意外受伤。4、保持绝对安静，以避免声、光刺激再次诱发抽搐；一切治疗活动和护理操作 。量轻柔且相对集中。5、在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道 而致吸入性肺炎；不予以口表测量体温。保持患者口腔清洁。,子痫急救护理常规,6、严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）的变化、准确记录出入量。记录抽搐时的状况、持续时间及次数。7、及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾 功能衰竭等并发症的发生。8、协助医生控制抽搐，患者一旦发生抽搐，应尽快控制。按医嘱予以解痉、镇 静、降压、利尿，扩血管等药物，同时观察疗效并记录。9、加强胎心音监测，使用中央监护仪动态监测胎心音变化。10、做好患者及家属的心理护理，消除患者紧张情绪使其积极配合抢救。11、应严密观察及时发现产兆，并做好新生儿抢救准备。抽搐控制后两小时，可考虑终止妊娠。,子痫急救护理常规,单击此处添加标题,子痫抢救后护理常规,1、抢救结束后继续加强患者生命体征的监测，予以心电监护、氧气吸入，使用 输液泵控制补液速度。2、准确记录出入量，注意观察尿液的量、色、质，重视患者的主诉，及时发现并发症的发生。3、产后应继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后36日是产褥期血压高峰期，高血压，蛋白尿等症状仍会反复出现。每日监测血压和蛋白尿4、做好患者及家属的心理护理，使其积极配合治疗。产后注意有无伤口渗血、软产道损伤、会阴血肿及产后出血现象，待病情稳 定后，再给予母乳喂养指导。5、患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。,第三部分HELLP综合征,概述诊断标准 血管内溶血 肝酶水平升高 血小板计数减少治疗,HELLP综合征,HELLP 综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数发生在产前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。,诊断标准,1. 血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞； 胆红素20.5 mol/L（即1.2 mg/dl）； 血红蛋白轻度下降； LDH水平升高。2. 肝酶水平升高：血丙氨酸转氨酶ALT40 U/L 或天冬氨酸转氨酶AST70 U/L。3. 血小板计数减少：血小板计数100109/L。