高血压危象的临床诊治

高血压危象的临床诊治,河南省人民医院钱鹏,,Company Logo,概念,高血压危象指血压严重升高(180/120mmHg)伴有症状或伴发严重靶器官(心、脑、肾、视网膜)功能损害或衰竭，如不立即降压治疗，从而可能危及生命的一组临床综合征包括高血压急症和高血压次急症。,,Company Logo,概念,以往的文献和教科书中曾出现过的有关术语有：高血压急症、高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压等。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告（JNC6）和第七次报告（JNC7）对高血压急症和亚急症的定义简单明了。,,Company Logo,概念,高血压急症(Hypertensive Emergencies)高血压急症指血压明显升高（舒张压常120130mmHg以上）同时合并伴急性靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层）。通常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。,,Company Logo,1高血压脑病2急进型/恶性高血压有心、脑、 肾、眼底损害3严重高血压出现急性并发症: (1) 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性脑梗塞,高血压急症常见类型,,Company Logo,(2) 急进性肾功衰竭(3) 心脏疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层(4) 子痫或妊娠期严重高血压,高血压急症常见类型,,Company Logo,(5) 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 少数严重撤药综合征（如可乐定等撤 药后）(6) 术后高血压(7) 头颅外伤,高血压急症常见类型,,Company Logo,概念,高血压次急症(Hypertensive Urgencies)血压显著升高不伴有急性进行性靶器官病变。应在24-48小时内使血压逐渐降低合理水平。,,Company Logo,脑卒中高血压脑病,心衰,急性肾衰,急性冠脉综合症,主动脉夹层,From D Sicca, MD,,Company Logo,高血压危象常见病因,,Company Logo,交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加,脑动脉粥样硬化,出血性脑卒中或蛛网膜下出血,缺血性脑卒中,血压增高,局部动脉痉挛,高血压脑病,急性冠脉综合症,肾功能衰竭,全身动脉痉挛,多尿，血容量减少,高血压危象发病机制,,Company Logo,高血压危象诊断,病史+体格检查完善必要检查鉴别高血压急症和高血压次急症,,Company Logo,一般处理原则,高血压急症患者应收入重症监护病房。治疗目的: 逐渐降低血压,（使灌注不足的危险减到最低程度），预防靶器官损害。(一般认为不应将血压降至正常水平)目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。,高血压急症治疗原则,,Company Logo,降压治疗的原则（美国JNC7，中国高血压防治指南2010年修订版）,首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的 26 小时内使血压降至160/100 mmHg。过多的血压下降会导致心、脑、肾灌注不足，应予避免。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小时内将血压降至正常水平。,高血压急症治疗原则,,Company Logo,例外缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBP降至100 mm Hg 以下,高血压急症治疗原则,,Company Logo,常用降压药物,,Company Logo,治疗指南推荐高血压急症的注射用降压药,硝普钠硝酸甘油酚妥拉明尼卡地平艾司洛尔乌拉地尔,硝普钠硝酸甘油酚妥拉明尼卡地平艾司洛尔拉贝洛尔肼苯达嗪,中国高血压防治指南，(2005年修订版),美国JNC 7，2003年12月,,Company Logo,高血压急症的治疗：硝普钠,动脉和静脉扩张剂静脉输注，从0.25g/kg/分钟开始，最大滴速 2g/kg/分钟即刻起效停止输注后12分钟作用消失不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。,,Company Logo,高血压急症的治疗：硝普钠,潜在的毒性作用增加颅内压对冠心病患者有冠脉窃血作用仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。,,Company Logo,高血压急症的治疗：硝酸甘油,静脉和外周动脉扩张剂5100 g/分钟15分钟起效，作用维持3-5分钟。不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。尤适用于心肌缺血。,,Company Logo,高血压急症的治疗：尼卡地平,钙拮抗剂规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。静脉输注，从5mg/小时开始,可逐步调量至15 mg/小时(每 5 分钟增加滴速 2.5mg/小时)。515 分钟起效，作用持续46小时不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。,,Company Logo,高血压急症的治疗：乌拉地尔,阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用首剂12.525mg540 mg/小时静脉输注3-5 分钟起效作用维持 4-6 小时不良反应：低血压，头痛，眩晕。,,Company Logo,高血压急症的治疗：酚妥拉明,阻滞剂适用于儿茶酚胺过多首剂 15mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。,,Company Logo,高血压急症的治疗：艾司洛尔,受体阻滞剂250500g/kg/分钟X1分钟，随之50100 g/kg/分钟4分钟12 分钟起效作用维持1020 分钟不良反应：低血压，恶心尤其适用于主动脉夹层,,Company Logo,高血压急症的治疗：高血压脑病,当平均动脉血压达到临界水平（180mmHg左右）时，在高压下脑的高灌注可以导致脑水肿。在慢性高血压患者，发生这种情况的血压水平要比既往血压正常者高得多。如不治疗，临床将进行性恶化，导致昏迷和死亡。,,Company Logo,高血压急症的治疗：高血压脑病,高血压脑病须和高血压的其它急性神经系统并发症（脑梗塞、蛛网膜下腔出血或颅内出血）相鉴别。鉴别点为，高血压脑病患者在降压治疗后病情迅速改善。高血压脑病首选静脉注射尼卡地平。,,Company Logo,高血压急症的治疗：脑血管意外,对任何种类的急性脑卒中患者给予紧急降压治疗所能得到的益处目前还都是推测性的，还缺少充分的临床和实验研究证据。,,Company Logo,高血压急症的治疗：脑血管意外(颅内出血),根据放射学研究发现，一般建议对收缩压200mmHg和舒张压120mmHg的颅内出血患者，给予谨慎降压。但降压速度不宜过快，幅度不应超过治疗前血压水平的20。高血压可能是颅内压增高的结果，可能在48小时内自行消退。迅速降压可能实际上阻止了进一步的出血，但却会增加脑灌注不足的危险。,,Company Logo,高血压急症的治疗：脑血管意外(颅内出血),静脉给药，首选尼卡地平和乌拉地尔。硝普钠增高颅内压，治疗指数狭窄(尤其在肾功能减退者：硫氰酸盐中毒)。,,Company Logo,高血压急症的治疗：脑血管意外(急性缺血性中风),血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。,,Company Logo,高血压急症的治疗：脑血管意外(急性缺血性中风),降压治疗应十分谨慎，接受治疗的人应该很少。推荐仅在舒张压120-130 mmHg时，才给予降压治疗。24小时内降压幅度不大于20%。,,Company Logo,高血压急症的治疗：脑血管意外(急性缺血性中风),静脉给药，首选尼卡地平。硝普钠增高颅内压，治疗指数狭窄(尤其在肾功能减退者：氰化物中毒)。ACEI、硝苯地平均不推荐,,Company Logo,高血压急症的治疗：围手术期高血压,围手术期重度高血压的原因多种：停用降压药、疼痛、容量负荷过重和交感兴奋。即使是中等程度的血压增高也会损害新鲜血管缝线的完整性。治疗应个别化，有时需立即降低血压。在有新鲜血管缝线的患者，应避免产生低血压，以免栓塞的危险。如有条件监护，常选用硝普钠、艾司洛尔。,,Company Logo,高血压急症的治疗：子痫,发生于妊娠期的先兆子痫-高血压水肿和蛋白尿综合征。某些先兆子痫患者可发展到子痫：抽搐和靶器官损害（脑出血、肾衰、微血管病性溶血性贫血）。治疗的一个重要方面是控制高血压，但此时应考虑到降低血压有进一步影响胎盘血流的危险。,,Company Logo,高血压急症的治疗：子痫,舒张压超过115mmHg或发生子痫时，乌拉地尔或钙拮抗剂。但钙拮抗剂不能和硫酸镁合用。某些扩血管药，特别是钙拮抗剂，可抑制子宫收缩，甚至导致生产中断。避免使用利尿剂或硝普钠避免使用ACEI或ARB。如惊厥出现，可静脉应用硫酸镁。,,Company Logo,妊娠高血压时降压药的应用(中国高血压防治指南，2010修订版),当血压升高170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。紧急降压：硝苯地平10mg口服，60分钟后必要时再给药。拉贝洛尔25-100mg加入50%葡萄糖20ml,静脉推注，15分钟后可重复。缓慢降压：阿替洛尔；哌唑嗪。不宜使用：ACEI，ARB(胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，胎儿畸形)；利尿剂(减少血容量，使胎儿缺氧加重)。,,Company Logo,高血压急症的治疗：血液循环中儿茶酚胺过多,特点是交感神经张力的突然增高。在嗜铬细胞瘤所致的血压反跳，以及摄入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。,,Company Logo,高血压急症的治疗：血液循环中儿茶酚胺过多,当疑及这种情况时，应给予酚妥拉明。次选药硝普钠加阻滞剂。如患者同时有心动过速或室性早搏，可能需用阻滞剂。为防止介导的周围血管收缩作用不受到对抗，在给予阻滞剂之前，均应给予阻滞剂 。,,Company Logo,高血压急症的治疗：肾功能不全,血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急症，而需要降压。硝普