胡淑君早期识别剖宫产瘢痕部位妊娠的重要性

如何早期识别 剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）,广州医科大学附属第一医院 妇产科 胡淑君,回顾（2001年）病例,杨：病史因妊娠期反复阴道出血分别在妊娠20周及30周入住不同的三级医院，均已诊断为中央性前置胎盘有一7岁的男孩，为剖宫产，产后恢复好妊娠37周又因少许阴道出血住院，住院后超声检查证实为中央性前置胎盘（有丰富的“血池”）,回顾（2001年）病例,杨：处理经过因妊娠已足月，诊断中央性前置胎盘伴出血于入院次日行剖宫产手术进入腹腔非常困难，行子宫体剖宫产胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，徒手剥离时感觉“树状”且出血凶猛，压迫宫腔后行切除子宫，术中出血14000ml，术中发生DIC,凶险型前置胎盘,有剖宫产史，本次妊娠前置胎盘,回顾（2012年）病例,卢：病史于2009年剖宫产，产后恢复好本次妊娠34周+因阴道出血外地医院超声检 查已证实为中央性前置胎盘而转入,回顾（2012年）病例,卢： 住院诊断晚期妊娠（妊娠34周+）凶险型前置胎盘轻度贫血（血红蛋白86g/L）,回顾（2012年）病例,磁共振成像技术检查,彩色超声检查,卢： 术前检查,回顾（2012年）病例,卢： 术前准备充分配血（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等）相关科室会诊（麻醉、重症医学、血液、输血、泌尿外科、儿科等）术前讨论（决定手术医生、准备采取的手术切口和剖宫产方式等）,回顾（2012年）病例,卢：手术情况剖宫产前泌尿外科放置输尿管支架剖宫产术中证实胎盘部分穿透子宫进入膀胱，行子宫体+部分子宫颈切除和膀胱修补手术，术毕拔除输尿管支架留置导尿管，术中出血3500ml,关于凶险型前置胎盘分娩问题,无准备的剖宫产： 死亡率非常、非常高有准备的剖宫产： 死亡风险仍很高,值得冒着 子宫丢失和生命危险,继续妊娠吗,剖宫产疤痕部位妊娠,CSP,CSP的定义,受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处, 被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕,罕见而危险的异位妊娠,目前并不罕见,CSP的发生率及其变迁,1970年由Taefi首报，1978由Larsen先提出“CSP”的命名以后关于CSP的报道及研究越来越多目前发病情况： CSP与正常妊娠的比例为1/1800-2400；剖宫产史妇女再次妊娠CSP 发生率为0.15%；1-6%的异位妊娠为CSP,10+年来CSP发生率显著升高,CSP发生率上升的原因,世界范围内剖宫产率的升高诊断技术的不断发展和进步临床医生对CSP的逐步认识和重视,发生CSP的病因,解剖缺陷：剖宫产术后切口周围子宫内膜生长较其他部位差, 肌层薄弱, 肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代, 弹性降低孕囊着床此处, 底蜕膜形成不佳, 绒毛易穿透子宫肌层, 甚至达浆膜层,CSP的转归,根据CSP孕囊的侵入方向内生型：外生型：,CSP的转归,内生型 孕囊向峡部和宫腔生长，可达足月，由于此处缺乏肌纤维，植入部位在产后不能有效收缩，从而发生难以控制的大出血（凶险型前置胎盘）,早孕期间少有症状,内生型CSP,7+周,8+周,10+周,停经后无阴道出血,CSP的转归,外生型 种植在瘢痕并向子宫肌层生长随着妊娠进展可致子宫破裂致大出血、或向膀胱生长,早孕期间多有出血表现,外生型CSP,6+周,7+周,22+周,停经后反复阴道出血,CSP的临床特点,早期妊娠：40-60%有阴道出血伴腹痛37%无明显症状人工流产时发生大量出血,发病隐匿、容易漏诊,病例（2013年）回顾,李：病史97年因妊娠高血压疾病、死胎行剖宫取胎99年因妊娠高血压疾病剖宫产2013年1月因甲状腺瘤手术术后月经未如期来潮怀疑妊娠,病例回顾,李：病史查血-hCG升高超声检查（外院）提示： 宫内妊娠6周+（妊娠囊偏低）,诊断：宫内妊娠,病例（2013年）回顾,李：终止妊娠的经过要求药流：流产常规检查无异常，血红蛋白133g/L口服米索未能排出妊娠组织而回家，当晚在家阴道流血“1碗”后自止，自认为已流产成功3天后自觉仍有“早孕反应”复查超声提示宫内妊娠7周+，胚胎存活，血红蛋白120g/L,病例（2013年）回顾,李：终止妊娠的经过无痛清宫术：术前超声检查 宫内妊娠8周负压吸宫手术中发现出血多而快，记录出血量250ml，加强宫缩后出血慢慢减少,病例（2013年）回顾,有剖宫产史人工流产手术发生异常出血,CSP,病例（2013年）回顾,超声检查,磁共振成像,血红蛋白：96g/L,确诊： CSP,CSP的临床特点,中、晚期妊娠多反复发生阴道出血50%患者最终因子宫破裂、大出血、失血性休克需切除子宫,早期妊娠一经确诊 立即终止妊娠,CSP的诊断,病史： 停经、腹痛和阴道出血；剖宫产历史血液检验： 绒毛膜促性腺激素（-hCG）、甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）、胎儿DNA影像学检查： 最可靠的方法,CSP的影像学诊断,二维超声、彩色或能量多普勒诊断技术：宫体增大或正常，宫内膜有或无增厚，子宫体腔内未见孕囊宫颈管内膜有或无增厚，宫颈管内无孕囊子宫前峡部明显膨隆，回声杂乱，可见变形的孕囊，甚至可见胚胎及原始心管搏动，局部肌层变薄伴血流信号明显增多,CSP的影像学诊断,二维超声 彩色或能量多普勒,诊断CSP首选方法,CSP的影像学诊断,其他疾病的超声鉴别诊断：子宫峡部疾病： 肌瘤变性（液化）、腺肌瘤、子宫内膜异 位症、损伤妊娠相关疾病： 流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病,CSP的影像学诊断,宫颈妊娠,CSP的影像学诊断,磁共振成像技术：优点： 软组织分辨率高，能多方位和多层面成像，妊娠病灶与子宫肌层及周围组织关系明确缺点： 检查费用相对较昂贵, 临床不够普及, 操作也较超声复杂,CSP的影像学诊断,磁共振成像,明确诊断的补充选择治疗方案的根据,超声与磁共振成像的比较,超声,磁共振成像,CSP的特点,是异位妊娠中的罕见类型发病率明显上升的医源性疾病发病隐匿、不易识别和容易误诊忽略性的CSP后续存在巨大风险一经确诊应立即终止妊娠治疗无统一的措施和指