评判性思维与临床护理决策

,护理学导论,第六章 评判性思维与临床护理决策,教学内容,教学目标,教学小结,课堂练习,阅读建议,教学目标,掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用 掌握循证护理和临床护理决策的概念 掌握发展临床护理决策能力的策略 熟悉评判性思维的构成和特点 熟悉临床护理决策的步骤和影响因素。 熟悉循证护理的基本要素和实施程序。 了解临床护理决策的类型和模式。,本 章 内 容,第一节 评判性思维,教学内容,第二节 临床护理决策,第三节 循证护理,一、评判性思维概述,二、评判性思维的组成,三、评判性思维的特点,四、评判性思维在护理中的应用,第一节 评判性思维,一、评判性思维概述,概念,评判性思维指个体在复杂情境中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍的高级思维方法。,从护理角度看：,评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。,意义,提高护理工作的质量,促进护士整体素质的提高,促进护理学科的发展,图片来源：360图片,智力,认知技能,情感态度,评判性思维,二、评判性思维构成,智力因素,智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识。,二、评判性思维构成,10,认知技能因素,情感态度因素,三、评判性思维特点,是主动思考的过程 是质疑反思的过程 是审慎开放的过程,二、中国护理学的发展过程,在护理实践中的应用,在护理管理中的应用,在护理科研中的应用,3,在护理教学中的应用,1,2,4,5,四、评判性思维在护理中的应用,第二节 临床护理决策,一,临床护理决策概述,临床护理决策的影响因素,临床护理决策的步骤,临床护理决策(clinical decision making)就是护士在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程。从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的发现问题和做出决策的过程。,概念,一、临床护理决策概述,概念,类型,19,模式,20,21,二、临床护理决策步骤,寻找备择方案,评估备择方案,作出选择,1.个体因素,2. 环境因素,3. 情境因素,与护士本人有关 身心疲惫下注意力下降 与决策本身有关 骨折简单固定下降有关 决策时间限制 大出血病人简单止血措施，不容考虑无菌原则。,价值观（个人喜好）、知识及经验、个性特征（自信、独立）,物理环境:如病房设置、气候。如地震抢 救时人充当输液架社会环境：如地震抢救时人充当输液架,三、临床护理决策的影响因素,（一）发展评判性思维的能力,（二）加强护理程序的运用,（三）提高循证护理能力,（四）注重人文素质的培养,四、发展临床护理决策的策略,循证护理的概述,第三节 循证护理,一,循证护理的实施程序,二,三,三、循证护理的证据来源和分级,循证护理的证据来源和分级,三,概念,在计划护理过程中，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合护理专业技能和多年来的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人护理措施的护理模式。 临床实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方法的有效性和临床意义。例如术前只能采取剃毛的方式备皮吗？保留导尿管更换的时间必须是2周吗？采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗？外科手术病人术前禁食、禁水时间是否可以缩短？是否必须对重症监护病房（ICU）的病人进行约束？ 循证实践的观念和方法便可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题,一、循证护理概述,要素,要素1：最佳最新的护理研究证据要素2：护士的临床经验和实践技能要素3：病人的实际 情况、价值观和愿望,（一）提出问题 包括实践问题和理论问题。实践问题是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。如静脉留置针的封管使用肝素好?还是生理盐水好?对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题与实践有关的前瞻性的理论发展。,二、循证护理的实施程序,（二）检索相关文献 根据提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证。 目前比较常用的医学检索工具有 中国生物医学文献数据库简称CBM; 中国期刊全文数据库； 美国医学文献索引； Pubmed网上免费检索等。,（三）收集与评鉴证据 如对所有高血压病人健康教育问题的相关文章应用流行病进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。,（四）传播证据 Nursing standard杂志是从1996年开始组织倡导“循证护理” 的第个中心，总部设在英国约克大学 澳大利亚的Joanna Briggs“循证护理”中心是日前全球最大的 推广“循证护理”的机构。 1998加拿大与英国共同创刊了杂志Evidence-based Nursing。,（五）应用证据 如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。 （六）评价证据 在应用证据的同时，注意观察其临床效果，必要时开展进一步研究。,三、循证护理的证据来源和分级,（一）证据来源 1.系统评价 系统评价是针对某一具体临床护理问题，系统全面地检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出可靠的结论，用于指导护理实践。,2.实践指南 实践指南是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具权威性和实践指导意义。 3.概述性循证资源 概述性循证资源是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。,（二）证据的分级 循证护理中研究者通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下5级： 1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的RCT的系统评价。 2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCT。 3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。 4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。 5级：专家意见。,教学小结,评判性思维 概述、构成、特点、应用临床护理决策 概述、步骤、影响因素、发展策略循证护理 概述、实施程序、证据来源与分级,课堂练习,1. 评判性思维的核心目的是A诊断推理 B质疑反思C临床决策 D鉴别诊断E演绎推理2. 不属于护士评判性思维核心认知技能的是A解释 B分析C评估 D推论E猜测,课堂练习,3. 一般情况下，临床护理决策首先提倡使用哪种决策模式A病人决策模式 B护士决策模式C共同决策模式 D医生决策模式E家属决策模式4. 临床护理决策的步骤不包括A明确问题 B分析猜测C选择方案 D实施方案E评价反馈,5. 关于循证护理错误的是A. 首先明确需要解决的问题 B. 收集相关证据很重要C. 核心思想是接受现有的专业知识D. 应该选择及使用其中最有效的证据E. 循证护理由六个步骤组成6. 下列哪项不属于循证护理的基本要素A最佳证据 B护士临床经验C评判性思维能力 D病人实际情况和愿望E护士临床技能,课堂练习,病例：患者马某，男，27 岁。因高热、疲乏无力，胸闷就诊。入院诊断：左侧脓胸，入院后，予支持、联合应用抗菌素抗炎治疗，同时行左侧胸腔闭式引流。引流管置于左侧腋前线第9肋间，引流出大量灰白色脓液。术后第6天，护士小刘在巡视病房时发现，引流管未见明显液体引出请问： 如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样的情况？,阅读建议,1.李小妹.护理学导