水痘和带状疱疹

水痘-带状疱疹,水痘-带状疱疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）感染可引起两种不同临床表现的疾病水痘 （varicella, chickenpox）带状疱疹（herpes zoster, shingles）,病 原 学,水痘-带状疱疹病毒 （varicalla-zoster virus，VZV）,DNA病毒，属疱疹病毒科 （Herpetovirus）病毒呈球形，直径180nm 200nm核心为线形双链DNA（125kb），由162个壳粒组成的立体对称20面体核衣壳包裹，外层为针状脂蛋白囊膜,水痘-带状疱疹病毒（VZV）电子显微镜照片,单一血清型 病毒只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖 体外抵抗力弱，不耐酸和热，室温下60min、pH小于6.2或大于7.8条件下即可灭活，对乙醚敏感,流 行 病 学,水 痘,传染源病 人：是惟一传染源 水痘传染性极强，带状疱疹病人传染性相对较小 传播途径空气飞沫传播直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播 输血传播/孕妇分娩前6d患水痘可感染胎儿,易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征水痘冬春季节小流行，59岁儿童带状疱疹多见于成人有慢性疾病及免疫缺陷者,发 病 机 制,病毒经上呼吸道、口腔、结膜侵入 局部黏膜细胞及引流淋巴结内复制 分批入血病毒血症 皮肤、组织器官病变 脊髓后根神经节 颅神经的感觉神经节潜伏 分批水痘皮疹 （免疫低下） （刺激因素） 全身播散 带状疱疹 （反复发病）,VZV初次感染表现为水痘，表现为分批出现的皮肤黏膜的皮疹，清除病毒，获得永久免疫。水痘痊愈后，VZV病毒可潜伏在感觉神经节内，在中老年期易被激活引起带状疱疹、慢性潜伏性感染。患水痘后仍可反复发生带状疱疹，体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒或阻止VZV激活。,病 理 生 理,水 痘,表皮棘细胞 （气球样变性、肿胀、渗出） 疱 疹 （ 周边和基底部血管扩张，单核巨核细胞 浸润疱疹上皮细胞脱落）泡液变浊结 痂,水痘皮肤病变A 表皮内水疱 B 多核巨细胞 A 表皮内大泡 B 真皮,免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多组织器官有病损，食管、心、肝、肺、脑、肾、肠、胰、肾上腺等。并发水痘脑炎：脑水肿、点状出血和脑血管淋巴细胞套状浸润。,VZV脊神经节病理A 正常神经元 B 退化神经元,外周神经VZV抗体荧光染色,临 床 表 现,水痘,潜伏期：1024d，一般为1416d前驱期：低热、头痛、无力、食欲减退。 婴幼儿常无症状,水痘皮疹特点,向心分布发病即起疹，分批出现斑（疹）丘（疹）泡（疹）痂 “四代”同堂,向心分布先出现于躯干、四肢近端、头面部躯干皮疹最多，四肢远端较少部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛,水痘向心分布,水痘特点,红斑疹 数小时 丘疹 数小时 疱疹 数日 结痂皮疹分批出现，同一部位四种疹型可同时存在表浅，似露珠水滴，直径35mm，壁薄易破，周围有红晕，疱液初透明，数小时后变为混浊瘙痒使患者烦躁不安12d后疱疹从中心开始干枯，周围皮肤红晕消失，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕,水痘形态,水痘为自限性疾病，约10d左右自愈儿童症状及皮疹均较轻成人及婴儿病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，易并发水痘肺炎 免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高 妊娠早期感染水痘可能引起胎儿畸形,结 膜 疱 疹,水 痘 肺 炎,发生率4%，多见于成年人（占20%）表现为咳嗽、呼吸困难和发热，常出现发绀、咯血、胸痛胸部X线片示两肺点片状阴影，主要分布于支气管周围，也可出现胸腔积液和肺门淋巴结肿大随着皮疹的恢复，肺炎减轻，但肺功能恢复需数周时间,水 痘 肺 炎,水痘肺炎（1周后）,水痘肺炎恢复后钙化点,VZV脑炎,发生率为12，病死率约为5%，出疹后的第38d发热，剧烈头痛及呕吐，颈部抵抗，脑膜刺激征阳性，深反射亢进等急性脑膜脑炎表现部分患者渐进性加重，出现兴奋、昏睡、共济失调、惊厥等，根据神经受损部位不同而出现相应表现部分可出现格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome）和Reye综合征（Reyes syndrome）脑脊液：淋巴细胞及蛋白质含量升高，糖和氯化物正常多数患者710d体温恢复正常，12月神经功能障碍逐渐恢复，10%患者有神经系统后遗症。,带 状 疱 疹,带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，很少超过躯干中线发疹前25d局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适,红斑 丘疹 水疱 结痂成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正常58d后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程约24周,带状疱疹,带状疱疹特殊表现,可发生于任何感觉神经分布区，脊神经胸段最常见 三叉神经第一支亦常受侵犯偶可侵入第V、VIII、IX和X对颅神经而出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽部皮疹或咽喉麻痹 黏膜带状疱疹可侵犯眼、口腔、阴道和膀胱黏膜 免疫缺陷时，病毒可侵袭脊髓而出现肢体瘫痪、膀胱功能障碍、排泄困难，偶可引起脑炎和脑脉管炎,VZV-第V颅神经 眼肌麻痹,VZV-面麻痹,带状疱疹面神经麻痹,VZV-膝状神经节 耳廓疱疹,VZV-膈肌麻痹,实 验 室 检 查,血常规,WBC：正常或稍高,病原学检测,疱疹刮片：疱疹基底组织涂片，HE染色见胞核内包涵体病毒分离：疱疹液接种人胚纤维母细胞抗体检测：VZV IgM抗体；PCR检测：早期呼吸道上皮细胞或血白细胞中VZV DNA，阳性率60%70%,肺炎水痘脑炎水痘肝炎,并 发 症,天花 丘疹样荨麻疹 多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，周围无红晕，不结痂。,鉴别诊断,水痘自限性，预后良好免疫低下或缺陷时感染易播散全身多组织器官播散者病死率为7%,预 后,治 疗,一 般 治 疗,隔离与休息 ：呼吸道和接触隔离对症处理 ：皮疹瘙痒可用含0.25%冰片的炉甘石洗剂局部涂擦 ；避免因抓伤而继发细菌感染,抗病毒治疗,有免疫缺陷或应用免疫抑制剂的水痘和带状疱疹患者侵犯三叉神经第一支有可能播散至眼的带状疱疹新生儿水痘播散性水痘肺炎、脑炎等严重患者,适 应 症,抗病毒治疗,阿昔洛韦（无环鸟苷acyclovir, ACV）：首选 -每次200 mg（800mg带状疱疹），每日5次口服 -或 1012.5mg/kg静脉滴注，q8h，疗程7d -免疫抑制患者需静脉给药 其它核苷类似物 ： 泛昔洛韦（fanciclovir, FAV） 更昔洛韦（ganciclovir, GCV）,抗病毒治疗,-干扰素100万IU，皮下注射早期使用能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复,并发症治疗,皮肤继发感染 可加用抗菌药物脑炎脑水肿 应脱水治疗肾上腺皮质激素 致病毒播散，不宜应用 但病程后期水痘已结痂，若并发重症肺炎或脑炎，中毒症状重，病情危重者可酌情使用眼部带状疱疹：除应用抗病毒治疗外，亦可用阿昔洛韦眼药水滴眼，并用阿托品扩瞳，以防虹膜粘连,预 防,管理传染源一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出疹后7d带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触 切断传播途径重视通风换气，避免与急性期病人接触,保护易感人群 被动免疫用水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）5mL肌内注射，最好在接触后72h内使用主要用于有细胞免疫缺陷者、免疫抑制剂治疗者、患有严重疾病者（如白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤等）或易感染孕妇及体弱者,护理要点1,急性期应卧床休息。注意呼吸道隔离和接触隔离，居室要通风，光线充足。饮食宜给予易消化、富含维生素的流质或半流质，保证水分和营养补充。,护理要点2,衣被不宜过多过厚，太热了出汗会使皮疹发痒。保持衣服、被褥清洁，以免继发感染。剪短患者指甲，保持双手清洁，以减少抓破水痘，引起感染的可能。幼婴儿