高兴华白癜风的分型论治进展

白癜风的分型论治进展,高兴华 吴严中国医科大学附属第一医院皮肤科,白癜风是一种常见的原发性、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失症人群患病率为0.5-2%；我国约有700-800万患者肤色越深患病率越高，黄种人介于白种人与黑种人之间男女大致相等，女性一般比男性早发病5年,关于白癜风,多因性疾病（临床、实验、假说）,创伤压力 临床感染心理因素自身免疫遗传倾向有毒化合物的积累 实验细胞内环境改变氧化-抗氧化系统失衡受损的黑素细胞迁移和/或扩散,通过临床获知的可能病因信息,249 例资料发病前经历繁忙或精神紧张因素: 35.3% (88 例）发病前有其它皮疹: 8.0% (20 例)Koebner现象: 23.3% (58 例) 晕痣现象: 8.4% (21 例)75%的病例有临床线索！,Mchepange UO, et al. Vitiligo in North-eastern China: An Association between Mucosal and Acrofacial Lesions. Acta Derm Venereol 2010; 90: 136140,通过实验获得的病因信息,白癜风的易感基因氧化应激感染因素神经因素免疫因素等未来个体化诊治的方向！,白癜风临床分型,赵辩主编临床皮肤病学 寻常型：包括局限性、散发性、泛发性、肢端性；节段型Andrews Diseases of the skin 局限型、散发型、泛发型和肢端型Bolognia等主编 Dermatology 局限(localized)型：局灶、节段、单纯粘膜型 泛发(generalized)型：寻常、面部肢端、混合型 全身(universal)型,分型意义：严重程度、疾病转归、治疗反应及方案选择、病因病机，等,Bolognias Dermatology,白癜风的自然病史：难以预料,节段型：一般发病较早，疾病开始后进展较快，但又容易短期内停止进展非节段型：缓慢进展型：数月或数年内发生一些皮损，但其后数月或数年皮损扩大不明显；其中有一小部分病例可以有突然的发作性进展（缓慢进展伴周期性迅速加重）快速进展型：初始缓慢，很快进展；倾向于在数月内批量出现新皮疹，并可能泛发爆发进展型：开始及进展很快，数日或数周内出现泛发皮损（很少见）缓慢持续进展型（慢火型）：整个进程缓慢，但持续不断稳定或静止型：开始缓慢发展，后停止进展消退型：皮损自然缓解，出现复色（1.3%左右）,Picardo M and Taieb A Edit. Vitiligo. Springer, 2010,稳定与活动的白癜风,进展期：有新发皮疹，原有皮疹扩大消退期：原有皮疹变小，无新发皮疹稳定期：相对于进展期-皮损6周、3个月、半年内稳定？标准尚无统一 保守的稳定期：2年内无进展！,疾病的临床标记（markers）,同形现象：预示进展期三色皮疹：预示进展期粘膜受累：预示疾病进展活动，预后不好皮损白发：预示治疗反应差有家族史者：预示疾病容易进展自身免疫指标阳性者：预后较差皮损首发于后背和手部者：容易进展泛发皮损首发于面部和四肢者：疾病不易泛发,在泛发型和全身型中应该检查甲状腺疾病和自身免疫性疾病在泛发型和全身型中眼科和耳科的检查是有益的局限型的白癜风通常不需要血液检测和进一步的医学检查,治疗白癜风可选择的方法或药物,外用药：糖皮质激素、钙调神经磷酸酶 抑制剂、维生素D3衍生物 窄波UVB、308nm准分子激光系统应用糖皮质激素抗氧化剂维生素类中药光敏剂: 补骨脂、凯林手术：细胞移植、表皮移植，等脱色疗法其它（盐酸氮芥、氨苯砜，等),NB-UVB、308nm准分子激光,泛发型白癜风的首选小于最小红斑量开始，100-250mJ/cm2,每次增加约10-20%（根据红斑反应情况而定），每周治疗2-3次，20-40次以上有明显疗效，一般建议不超过300次治疗308准分子激光：24-48次，每周2次可应用于稳定和进展期可应用于成人和6岁以上儿童、孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全者不良反应：早期的皮肤干燥与瘙痒，长期的致癌可能性,治 疗 前,治 疗 12 次,治 疗 24 次,治 疗 32 次,系统应用糖皮质激素,一般用于寻常型进展期患者89% 的病例通过口服小剂量激素治疗（每周连续两天5毫克倍他米松）可阻止泛发型白癜风的扩展连续三天静脉应用甲泼尼松（8mg/Kg）治疗泛发型白癜风，可以使85%患者疾病进展短暂停止和71%病例的复色德宝松3-4周的肌肉注射通过系统应用强效激素，4/5患者白癜风进展期可以被抑制,应用前评估、应用中的交代与观察,抗氧化剂,天然抗氧化剂合成抗氧化剂,天然抗氧化剂,与脂类自由基反应并将其转化为稳定物质，多具有酚类结构抗氧化矿物质：硒、铜、铁、锌、锰维生素类：Vit-C、E、B植物性：黄酮类（flavanoids，使植物有不同颜色）、儿茶精类（ Catechins，绿茶、红茶、黑芝麻）、胡萝卜素（ Carotenoids，脂溶性 ）、番茄红素（ Lycopene）其它：硫辛酸、辅酶Q、尿酸，等,合成抗氧化剂,一般具有酚结构丁基羟 基甲氧苯 （Butylated hydroxyl anisole ，BHA)丁基羟基甲苯 （Butylated hydroxyrotoluene，BHT)没食子酸丙酯 Propyl gallate (PG) 金属螯合物 (EDTA)叔丁基对苯二酚 （Tertiary butyl hydroquinone，TBHQ)等等,抗氧化酶,清除体内自由基的首要酶：过氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD)过氧化氢酶（catalase，CAT) 谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GPx) 酶促反应如下：2O2-+ 2H -SOD- H2O2+ O22H2O2-CAT- H2O + O2H2O2+ 2glutathione -GPx- 氧化型 glutathione + 2H2O氧化型谷胱甘肽再被其他酶还原 （ glutathione reductase.)以上反应修复被氧化的DNA，降解被氧化的蛋白和脂类,抗氧化剂治疗白癜风的应用,水龙骨、银杏、甜瓜、-硫辛酸、维生素C和E、多不饱和脂肪酸、苯丙氨酸 姜黄素单独使用或结合辣椒素、白藜芦醇 在白癜风患者体内引入富含过氧化氢酶活性的物质，从而保护黑素细胞对抗过度的氧化应激,富含抗氧化剂的草药,黄连白绒水龙骨银杏果甜瓜核桃红花黑芝麻 黑豆 乌梅,白癜风的分型论治,节段型面部皮损泛发型肢端（手足及隆突部位）,节段型白癜风,治疗较难！外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂基本无效UBV作用有限，但有报道NB-UVB+口服维生素E有效色素细胞（表皮）移植有效：80% （41/50）的病例接近痊愈,面部白癜风：比较乐观,外用糖皮质激素外用钙调磷酸酶抑制剂NB-UVB308准分子激光光敏剂,联合疗法：糖皮质激素+UVB钙调磷酸酶抑制剂+UVB抗氧化剂（口服与局部外用）+UVB,泛发型白癜风,NB-UVB目前是首选+抗氧化剂能有效提高治疗反应（Vit C、E 硫辛酸） +系统或外用抗氧化酶 +？中药有无基础疾病及相应的治疗！ 进展期：系统应用糖皮质激素,肢端与隆突部位白癜风,治疗反应最差的部位既往尝试糖皮质激素+308准分子，有效率较低Ortonne等尝试：超频二氧化碳激光表皮蚀除+外涂糖皮质激素乳膏+NB-UVB，明显提高了疗效最近尝试：点阵激光+外涂得宝松注射液+NB-UVB,实验侧（右）,加点阵激光治疗 5次后,对照侧（左）,治疗前,实验侧（右）,加点阵激光治疗 4次后,对照侧（左）,治疗前,科学评价治疗效果非常重要,85% 的研究费用被浪费了！重要的治疗结果未能体现50% 的计划结果未能披露发表结果未能与前人报道客观比较Chalmers et al. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet 2009; 374:86-89,白癜风治疗的核心评价指标,复色 (%)美容外观可接受的复色疾病的整体评价生活质量复色的维持疾病的进展是否停止治疗的副作用和安全性,长期外用盐酸氮芥引起BCC、SCC,问题与探索,1. 国内外对白癜风是如何进行临床分类的？2. 粘膜白癜风是独立的临床类型还是肢端白癜风的一部分？3. 氧化应激在白癜风发病中的作用，抗氧化剂治疗的作用？4. 白癜风患者避免服用维生素C吗？5. 哪些抗氧化剂有报道被用来成功治疗白癜风？6. 何为早白发？与白癜风有何联系？7. 肢端白癜风治疗，为何如此困难？8. 白癜风如何影响患者的生活质量？对少儿患者而言，他们的疾病如何影响家人？9. 中医药如何理解并治疗白癜风？10. 白癜风与其他