补肾法的应用

论补肾法在妇科的应用,山东中医药大学 郭瑞华 教授,论补肾法在妇科的应用,在妇科疾病的治疗中，补肾法是最常用的治法。这是由于“肾主生殖”的重要性所决定的。在应用补肾法时，要注意以下几个方面的问题。 一、补肾要注意“通”与“涩”的不同 二、补肾要注意平补、滋补、清补、温补之不同 三、补肾应注意脏腑之间的相互关系,一、补肾要注意“通”与“涩”的不同,肾气虚证是妇科疾病中常见的主要证候，这是因为妇科疾病中肾气虚是主要的病机变化。而肾气虚又有两种不同的表现： 一是肾气不充， 一是肾气不固。 虽然治疗以补肾气为主，但是，要注意“通”与“涩”的不同。,肾气不充补益肾气为主,肾气是蒸化肾精、产生天癸的动力。若肾气不充，肾精不足，天癸的产生与泌至就会异常。 天癸担负着调控冲任气血的“通”与“盛”的任务。 正常情况下，肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，气血按时源源不断地灌注到胞宫，才能月事以时下，具备生殖能力。反之，就会产生疾病。例如：,肾气不充补益肾气为主,肾气早盛，天癸早至，月经初潮过早，是性早熟； 肾气晚盛，天癸晚至，月经初潮过迟，或18岁尚未初潮，是原发性闭经，多见性腺发育低下； 肾气早衰，天癸早竭，绝经过早，多见卵巢早衰。 在天癸维持35年期间，如果肾气不充，肾精不足，冲任二脉的“通”与“盛”就会发生异常，导致月经后期、月经过少、继发性闭经、不孕、胎萎不长等。,肾气不充补益肾气为主,以上疾病都是肾气不充所致，治疗以补益肾气为主。 补肾气的药物主要有：人参、山药、菟丝子、杜仲、川断等。,肾气不充补益肾气为主,1.肾气虚与肾精虚并存 补肾气和填肾精 在肾气不充的病机中，还隐含着肾精不足的病机。这是由于肾气不充影响肾精的化生，继发肾精不足。因此，肾气虚常常与肾精虚并存，临床上常常表现为头晕耳鸣，腰膝痠软。,肾气不充补益肾气为主,因为肾气虚常常与肾精虚并存，所以，补肾气时必须注意填肾精。 在应用人参、山药、菟丝子、杜仲、川断等药物时，要配伍熟地、山萸肉、枸杞子、阿胶、鹿角胶、紫河车之类的填精药物，以促使气与精的互根互化。,肾气不充补益肾气为主,2.肾气不充， 月经后期、过少、闭经 补中兼通 补肾气填肾精， 加活血之品，引血下行。,肾气不充补益肾气为主,肾气不充时易导致月经后期、月经过少、闭经之类的疾病。 所以，在补肾气填肾精的同时，还要注意“通”的问题，佐以丹参、当归、鸡血藤、川牛膝、益母草、泽兰活血之品，引血下行。 这是补中兼行之法，也就是“为有源头活水来”的道理。,肾气不充补益肾气法,方药举例1： 大补元煎景岳全书卷51 人参 山 药 杜仲 甘草 熟地 山萸 肉 枸杞子 当归 人参、山药、杜仲、甘草补益肾气； 熟地、山萸肉、枸杞子填补肾精； 当归养血活血。 全方补中兼行。,肾气不充补益肾气法,方药举例2： 归肾丸景岳全书卷51 山药 菟丝子 杜仲 熟地 山萸肉 枸杞子 当归 茯苓 山药、菟丝子、杜仲：补益肾气； 熟地、山萸肉、枸杞子：填补肾精； 当归：养血活血， 茯苓：淡渗利水补中兼行。,肾气不固补中兼固,肾有主封藏、司开阖的生理功能，这些生理功能是靠肾气来实现的。 生理状态下，封藏有时、开阖有度。 若肾气虚而导致肾气不固时，就会引起封藏失职、开阖无度，主要表现为 开多阖少，冲任二脉就会调控失节。,肾气不固补中兼固,经血失于制约，就会发生月经先期、月经过多、经期延长、崩漏；带脉失于约束，就会发生带下量多、色白、质稀，绵绵不绝；胎元失于维系，就会发生胎漏下血、胎动不安、堕胎、小产、滑胎；产后血液失于制约，就会发生产后血崩、产后恶露不绝；子宫失于约束，就会发生子宫脱垂；膀胱失于约束，就会发生小便频数与失禁。,肾气不固补肾固气法,在肾气不固的病机中，还隐含着肾精滑脱的病机，这是封藏失职所导致的。因此，肾气虚与肾精虚依然是常常并存的，只不过又多了气泄精脱这两种“趋下”的病机。 所以说，在益肾气、填肾精的基础上，还要固肾气、涩肾精， 行补涩并举之法。,肾气不固补肾固气法,方药举例1： 固阴煎（景岳全书卷51） 人参 山药 菟丝子 五味子 熟地 山萸肉 甘草 人参、山药、菟丝子 ：补益肾气； 五味子 ：固肾气； 熟地 ：填肾精； 山萸肉 ：涩肾精； 甘草 ：调和诸药。,肾气不固补肾固气法,方药举例2：补肾安胎饮（妇科治疗学） 人参 菟丝子 川断 杜仲 狗脊 益智仁 补骨脂 阿胶 艾叶 白术 人参 菟丝子 川断 杜仲 狗脊：补益肾气； 益智仁、补骨脂固肾气； 阿胶、艾叶固冲涩精止血； 白术健脾，培后天以补先天。,肾气不固补肾固气法,方药举例3：收涩止带汤（中医治法与方剂） 山药 菟丝子 杜仲 续断 芡实 白鸡冠花 椿根皮 白术 山药、菟丝子、杜仲、续断益肾气； 芡实，白鸡冠花、椿根皮涩精止带； 白术健脾燥湿以除带。,二、补肾要注意 平补、滋补、清补、温补之不同,1.平补：性味平和，无寒热之偏。2.滋补：血肉有情之品，再酌加滋肾阴之品。3.清补：滋阴清热泻火。4.温补：温助肾阳。,（一）平补法,补肾方中以益气填精药物为主，药物大都性味平和，无寒热之偏。适用于肾气虚而无明显阳虚或阴虚证候者。仅表现为头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频多者。 既无畏寒肢冷，浮肿，尿闭，脉沉迟之阳虚。 亦无五心烦热，颧红盗汗，脉细数之阴虚。,（一）平补法,1.治疗月经先期、量多、经期延长、崩漏肾气虚 方药举例1：固阴煎 人参 山药 菟丝子 五味子 熟地 山萸肉 甘草 方药举例2：归肾丸 山药 菟丝子 杜仲 熟地 山萸肉 枸杞子 当归 茯苓,（一）平补法,2. 治疗月经后期、过少、闭经肾气虚 方药举例：大补元煎 人参 山 药 杜仲 甘草 熟地 山萸肉 枸杞子 当归,（一）平补法,3.治疗肾虚带下 方药举例：收涩止带方 山药 菟丝子 杜仲 续断 芡实 白鸡冠花 椿根皮 白术,（一）平补法,4.治疗肾虚滑胎方药举例：寿胎丸 菟丝子 杜仲 川断 阿胶 以上均属于平补之方。,（二）滋补法,补肾方中以峻补肾精的药物为主，药物多为血肉有情之品，再酌加滋肾阴之品，适用于肾精亏损的证候。例如,（二）滋补法,1.治闭经不孕： 方药举例：资生大造丸年氏集验良方 紫河车 鹿角胶 龟板 生地 山萸肉 枸杞子 人参 山药 杜仲 菟丝子 肉苁蓉 补骨脂 五味子 覆盆子 楮实子 川牛膝 白茯苓,（二）滋补法,方药举例：资生大造丸年氏集验良方 紫河车、鹿角胶、龟板血肉有情之品峻补肾精； 生地、山萸肉、枸杞子滋补肾阴； 人参 山药 杜仲 菟丝子 肉苁蓉补益肾气； 补骨脂 五味子 覆盆子 楮实子固肾气涩肾精； 川牛膝补肝肾兼行血； 白茯苓健脾气兼渗湿； 补中有行，滋而不腻。,（二）滋补法,2.治疗希罕病闭经：方药举例：通补奇经化裁方 现代中医药应用与研究大系妇科 紫河车 鹿角 龟板 阿胶 熟地 当归 枸杞子 杜仲 仙灵脾 紫石英 小茴香 鸡血藤 党参,（二）滋补法,方药举例：通补奇经化裁方紫河车 鹿角 龟板 阿胶：峻补肾精； 熟地 当归 枸杞子：滋补肾阴； 杜仲 、 仙灵脾：补益肾气； 紫石英 、小茴香：温阳散寒； 党参补后天以助先天； 鸡血藤补中兼通。,（三）清补法,补肾方中加入滋阴清热泻火的药物，性味偏于甘寒或苦寒、咸寒， 具有滋阴生津、清热泻火、育阴潜阳的作用， 适用于阴虚津亏或阴虚火旺，阴虚阳亢的证候。,（三）清补法,1. 苦寒具有清热泻火的作用， 适用于阴虚火旺的证候。 2. 甘寒具有滋阴生津的作用， 适用于阴虚津亏的证候。 3. 咸寒具有育阴潜阳的作用， 适用于阴虚阳亢的证候。,（三）清补法,清补法又有益肾滋阴法滋阴生津法滋阴清热法滋阴潜阳法 之分别。,清补法1.益肾滋阴法,应用于月经先期、量多、经期延长、崩漏、闭经的肾阴虚证： 头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。,清补法1.益肾滋阴法,方药举例1：加减一阴煎（景岳全书卷51） 熟地 生地 芍药 麦冬 知母 地骨皮 甘草 熟地 生地 芍药 麦冬：滋补肾阴； 知母 地骨皮：滋阴清热泻火； 甘草：调和诸药。,清补法1.益肾滋阴法,方药举例2：充髓丹（辨证录卷8） 熟地 山萸肉 沙参 地骨皮 茯苓 川牛膝 五味子 熟地、山萸肉、沙参：滋补肾阴； 地骨皮：清虚热， 茯苓：利肾浊， 川牛膝：引热下行， 五味子：敛阴气。,清补法2.滋阴生津法,应用于月经先期、妊娠心烦、妊娠恶阻的阴虚津亏之证候 五心烦热，口燥咽干，口渴多饮，皮肤、鼻孔干燥，目涩干燥等。,清补法2.滋阴生津法,方药举例：补阴汤（石室秘录卷三） 熟地 生地 元参 沙参 麦冬 天冬 白芍 丹皮 地骨皮 陈皮 二地滋肾阴， 二参二冬生津润燥， 白芍敛阴， 丹皮、地骨皮清泻阴中之伏热， 陈皮醒脾，制诸药滋腻之弊。 全方配伍，共奏滋阴生津润燥之功。,清补法3.滋阴清热法,应用于月经先期、闭经、崩漏、经行发热之阴虚火旺的证候。五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，消渴，虚火牙痛，小便淋沥，心烦不寐等。,清补法3.滋阴清热法,方药举例1： 天一生水丸（穷乡便方） 熟地 山萸肉 天门冬 麦门冬 黄柏 知母 白茯苓 山药,清补法3.滋阴清热法,方药举例1：天一生水丸（穷乡便方） 熟地、山萸肉滋补肾阴； 天门冬、麦门冬滋肺金以生肾水； 黄柏、知母泻肾火以坚阴； 白茯苓引热下行； 山药益肾气。 全方配伍具有滋补肾阴，降火退热之功用。,清补法3.滋阴清热法,方药举例2：柴胡清骨散（血证论卷7） 丹皮 知母 黄芩 黄连 童便 地骨皮 鳖甲 秦艽 柴胡 青蒿 白芍 甘草,清补法3.滋阴清热法,方药举例2：柴胡清骨散（血证论卷7） 丹皮 知母 黄芩 黄连 童便清泻肾火； 地骨皮、鳖甲、秦艽清虚热，退骨蒸；柴胡、青蒿清透郁热，助邪达表； 白芍敛阴； 甘草调和诸药。 全方配伍，共奏清虚热，退骨蒸之功效。,清补法4.滋阴潜阳法,应用于经期眩晕、妊娠眩晕、子痫属于肾阴虚不能滋养肝木而致肝阳上亢的证候。 症状是在阴虚的基础上加上头晕目眩，高血压。,清补法4.滋阴潜阳法,方药举例：杞菊地黄丸加 龟板、牡蛎、石决明 杞菊地黄丸滋补肾水以治本， 三甲镇潜肝阳以治标。,（四）温补法,补肾方在益肾气、填肾精的基础上再加入温助肾阳的药物，适用于肾阳不足，命门火衰的证候，如 头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，形寒肢冷，甚至浮肿、小便不利，五更泄泻。,（四）温补法,温补法又有温肾助阳、温阳止泻、温阳行水之别。,（四）温补法,1、温肾助阳法：多用于月经后期、量少、闭经、崩漏、不孕、带下等。2、温阳止泻法：多用于经期泄泻。3、温阳行水法：多用于经期水肿、妊娠水肿、更年期水肿、羊水过多等。,温补法1.温肾助阳法,针对肾阳虚衰、形寒肢冷而设， 方中酌情选用辛热之品如附子、 肉桂、鹿茸之类。,温补法1.温肾助阳法,方药举例1：右归丸（景岳全书卷51） 山药 菟丝子 杜仲 熟地 山萸肉 枸杞子 鹿角胶 肉桂 附子 当归,温补法1.温肾助阳法,方药举例1：右归丸（景岳全书卷51） 山药、菟丝子、杜仲益肾气； 熟地、山萸肉、枸杞子填肾精； 鹿角胶、肉桂、附子温助肾阳； 当归养血活血，补中兼行。 诸药配伍，具有益气填精，温肾助阳之功效。用于月经后期、量少、闭经、崩漏、不孕、带下等。,温补法1.温肾助阳法,方药举例2：茸附养真汤（女科百问卷上） 鹿茸 肉桂 附子 干姜 防风 龙骨 牡蛎 当归方中鹿茸、肉桂、附子温肾助阳；干姜、防风温脾阳、升中阳以助肾阳；龙骨、牡蛎固肾气，涩肾精；当归养血。诸药配伍，具有温阳涩精之功能。用于月经后期、量少、闭经、崩漏、不孕、带下、经期泄泻等。,温补法 2.温阳止泻法,应用于经期泄泻属于肾阳虚衰，脾土失于温暖，运化失职，五更泄泻之证候。,温补法 2.温阳止泻法,方药举例1：四神丸（内科摘要卷下） 补骨脂 肉豆蔻 五味子 吴茱萸 补骨脂为君药，温肾壮阳，固涩止泻； 肉豆蔻：温暖中阳，涩肠止泻； 五味子：酸敛收涩止泻； 吴茱萸：温经散寒止痛。 全方共奏温阳止泻之功效。,温补法 2.温阳止泻法,方药举例2：五味子丸（证治准绳类方卷下） 补骨脂 肉豆蔻 五味子 吴茱萸 人参 白术 山药 茯苓 巴戟天 本方是在四神丸的基础上加味而成。加入人参、白术、山药、茯苓补益脾肾之气，巴戟天助补骨脂温阳止泻，龙骨配五味子涩肠止泻。本方较四神力量更强大。若寒甚，可加入干姜、肉桂、附子。,温补法3.温阳行水法,应用于肾阳虚衰不能温煦，膀胱气化失司，小便不利，水肿的证候。用于治疗经期水肿、妊娠水肿。,温补法3.温阳行水法,方药举例1：真武汤伤寒论 附子 白术 生姜 茯苓 芍药 附子辛热温补真阳、通阳化气行水； 白术、生姜健脾燥湿行水； 茯苓淡渗利水，导水下行； 芍药护阴，使水利而不伤阴。 全方配伍，共呈温阳利水之功能。,温补法3.温阳行水法,方药举例2：温肾消水汤辨证录卷5 人参 山药 熟地 山萸肉 肉桂 茯苓 苡仁,温补法3.温阳行水法,人参、山药益肾气； 熟地、山萸肉填肾精； 肉桂温肾阳，化气行水； 茯苓、苡仁渗湿利水。 诸药共呈温阳行水之效。 真武汤中附子有毒，不能用于妊娠水肿，温肾消水汤则安全可靠。,三 应注意脏腑之间的相互关系,补肾气、填肾精应注意培后天以养先天滋肾阴应注意水火既济滋肾阴应注意乙癸同源温肾阳应注意宣肺健脾,补肾气、填肾精应注意培后天以养先天,治疗闭经、崩漏、不孕、胎漏、胎动不安、滑胎、胎萎不长时，补肾气、填肾精时，应注意在方中加入健脾益气的药物，培后天以养先天。例如 方药举例1： 资生大造丸 紫河车 鹿角胶 龟板 生地 山萸肉 枸杞子 人参 山药 白茯苓 杜仲 菟丝子 肉苁蓉 补骨脂 五味子 覆盆子 楮实子 川牛膝,补肾气、填肾精应注意培后天以养先天,方药举例2： 通补奇经化裁方 紫河车 鹿角 龟板 阿胶 熟地 当归 枸杞子 杜仲 仙灵脾 紫石英 小茴香 鸡血藤 党参 治疗希罕病闭经。,补肾气、填肾精应注意培后天以养先天,方药举例3：固阴煎 人参 山药 菟丝子 五味子 熟地 山萸肉 甘草 方药举例4：归肾丸 菟丝子 杜仲 熟地 山萸肉 枸杞子 当归 山药 茯苓 治疗月经先期、量多、经期延长、崩漏。,补肾气、填肾精应注意培后天以养先天,方药举例4：大补元煎 人参 山 药 杜仲 熟地 山萸肉 枸杞子 当归 甘草 治疗月经后期、过少、闭经。,补肾气、填肾精应注意培后天以养先天,方药举例4：收涩止带方 山药 白术 菟丝子 杜仲 续断 芡实 白鸡冠花 椿根皮 治疗肾虚带下。,滋肾阴应注意水火既济,治疗肾阴虚的月经先期、量多、崩漏、经行口糜、妊娠胎漏下血、闭经、不孕等疾病时，滋肾阴应注意清心火。例如：,滋肾阴应注意水火既济,方药举例1：除烦汤嵩崖尊生全书卷14 四物汤倍白芍 生地黄，加胡黄连 治疗月经过多、心烦。方药举例2：心肾交泰丸名医类案按 沙参