病例讨论Elantan

病 例 分 享 单硝酸异山梨酯（异乐定）在临床中的应用体会,病例1,BONNIE ,女，63岁，美国，亚特兰大，大连海事大学外教。住院时间2001年11月8日-2001年11月16日。主诉：发作性心前区闷痛7天，再发1天。现病史：7天前，患者上楼时出现胸骨后闷痛，于上2层楼时出现，闷痛持续3-5分钟，停止活动后半分钟即可缓解，无肩背部放散痛。每天发作2-3次。未予治疗。入院前日夜，患者夜间睡眠过程中胸骨后憋痛再发，范围为巴掌大小，无放散痛，持续10分钟略有缓解。1小时后上述症状再发，呼叫120后来我院急诊，120行心电图检查时已无胸痛发生，心电图未见ST-T 偏移。我院急诊测血压160/80mmHg，心率84次/分。急诊以“胸痛待查”收入院治疗。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病病史。无吸烟史。入院查体：血压140/80mmHg，心率64次/分，心肺查体未见异常。,病例1心肌酶、心肌钙蛋白T均正常。血糖：4.09mmol/L. 血脂: TC 5.3 mmol/L TG 1.68 mmol/L HDL-Ch 0.95 mmol/L心脏彩超提示：LAD 27mm LVDD 45.5mm IVSD 10.5mm LVPWD 10.2mm EF 68 % FS 31%二尖瓣后叶向左房内突出约3.0mm。室间隔运动幅度 7mm,后壁运动幅度10.5mm,前壁运动幅度9.0mm. 左室假腱索 二尖瓣后叶轻度脱垂 心功能良好,病例1,24小时动态心电图：室性早搏250次/24h，均为单发。房性早搏17次/24h，单发9次，室上速4次/1阵。ST段无偏移。 颈动脉彩超未见异常。入院后诊断：胸痛待查，冠心病，不稳定型心绞痛？入院后治疗：阿司匹林，100mg qd， 辛伐他汀，20mg qn. 美托洛尔，25mg，bid.异舒吉20毫克/d静点共2天。胸闷得到缓解。之后开始口服 单硝酸异山梨酯（异乐定），50mg/d。,病例1,出院时诊断：冠心病，不稳定型心绞痛？出院医嘱： 阿司匹林100mg qd， 辛伐他汀：20mg qn. 美托洛尔25mg，bid. 单硝酸异山梨酯（异乐定）：50mg qd.,病例1,2002年2月，该患返回美国行冠状动脉造影检查，提示：左前降支近端狭窄75%，并于左前降支狭窄处置入支架1枚。术后坚持口服药物如下：阿司匹林：325mg qd.美托洛尔：25mg bid.普拉固（普伐他汀）40mg qd.单硝酸异山梨酯 50mg qd.,病例1,Crestor: 瑞舒伐他汀 5mg,qn.Pradaxa: 达比加群酯 150mg,bid.Propafenone:普罗帕酮 225mg,bid.Elantan long:单硝酸异山梨酯 50mg, qd.Metoprolol: 美托洛尔 25mg,bid.,病例2,周某，女，80岁。住院日期：2013.1.28-2013.2.8主诉：发作性胸痛，咳嗽、咳痰3天。现病史：3天前，患者着凉后出现胸痛，主要部位在心前区，放射至肩背部及左上肢，伴有胸骨后烧灼感，持续不缓解。同时伴有咳嗽、咳白色粘痰。自服抗菌素后咳嗽、咳痰及胸痛均不缓解。为进一步诊治来我院急诊，胸片提示：右肺门影增大，左肺下叶可见斑片状模糊影。血象：白细胞：14.37109/L,N 76.6%。钾离子：2.0mmol/L。心电图提示：，, avF，V5，V6导联ST段弓背形状，近等电位线。V1-V4导联ST段下移0.2-0.5mv，V7-V9ST段弓背上抬。心肌标志物提示：CK-MB 29.2ug/L（0-3.6）,cTNI提示：37.44ug/L（0.00-0.14）。急诊以“急性心肌梗死”收入我科治疗。病来患者有发热，体温最高达38.0。,病例2,既往史：高血压病史30余年，血压最高达220-240/120-130mmHg。长期口服硝苯地平控释片治疗中。否认糖尿病病史。有青霉素过敏史。个人史：无疫区接触史，无烟酒嗜好。已绝经。家族史：父母均患高血压病。余无详细记载。入院查体： T 38.0，P 74次/分，R 18次/分，BP 152/90mmHg 神清，精神不振，平车推入病房。双眼无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤及心尖抬举样搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁中线处，心界不大，心率74次/分。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。肝脾肋下未及。双下肢不肿。,病例2,入院诊断：冠心病，急性下壁，正后壁心肌梗死，Killip级 高血压病3级，极高危；心律失常，短阵房性心动过速； 电解质紊乱，低钾血症；右肺下叶肺炎治疗计划：1.一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入。2.考虑患者发病3天，入院后胸痛缓解，无溶栓指征。且合并发热、咳嗽、咳痰。入院后患者胸痛明显缓解，暂不宜行PCI术。待病情平稳后择期行PCI术。3.给予阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集；磺达肝癸钠抗凝，阿托伐他汀稳定斑块，单硝酸异山梨酯口服扩冠。坎地沙坦控制血压，改善心室重构。4.抗感染：头孢哌酮-舒巴坦。5.祛痰：氨溴索。6.积极补钾：静脉泵入氯化钾注射液。,病例2,入院后患者反复出现心率增快，喘憋、呼吸困难，心电图提示：短阵房速。治疗上给予静脉补钾的同时，给予重组人脑利钠肽泵入，间断利尿。患者仍有呼吸困难，夜间不能平卧。治疗上在应用持续应用重组人脑利钠肽的同时，加用硝酸异山梨酯（异舒吉）50毫克 持续泵入，剂量由1.5ml/h,逐渐升至5ml/h。同时给予胺碘酮控制心律失常。入院后第9天，患者体温平稳，心衰、感染基本控制，CK-MB恢复至正常。心电图：抬高的ST段回落至等电位线。予完善冠状动脉造影及PCI术。,RCA 第1-2段交界处至第2段中段狭窄，最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90%狭窄。后降支50-60%狭窄。,病例2,LCX 13段 100%闭塞。,LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。,于13段病变处置入Partener 3.021mm支架一枚。,病例2,出院后患者继续口服： 阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀， 单硝酸异山梨酯（异乐定）， 坎地沙坦，胺碘酮，螺内酯，呋塞米。,病例2,第二次住院日期：2013.2.28-2013.4.20主诉：周身皮疹4天，发热1天。现病史：4天前，患者无明显诱因出现周身皮疹，呈多发红、紫色斑疹，大小不等，形态不规则。进行性加重，表面有水疱。融合成片，部分水疱破溃，口唇及外阴粘膜脱落，肿胀。1天前，患者出现发热，体温最高达39.0。入院后：患者周身皮疹进一步进展，表现为多发红、紫色斑疹，后逐渐发展中央大疱，大疱逐渐融合，表皮脱落。尼氏征（+）。脱落处呈片状潮红，口腔、外生殖器、肛门粘膜脱落、糜烂。,病例2,入院诊断：大疱性表皮坏死松解症 冠心病，近期下壁、正后壁心肌梗死，PCI术后； 高血压病3级，极高危,病例2,治疗：1.甲泼尼龙 80毫克/d 静点，（ 14天）口服逐渐减量15天。丙种球蛋白静点(10g3天）。 2.抗感染：左氧氟沙星静点。 3.周身皮肤粘膜油纱湿敷，红外线照射。肛门及外生殖器应用稀释庆大霉素局部冲洗。 4.减少口服药物种类，停用氯吡格雷。避免药疹的可能。 5.抑酸：埃索美拉唑静点。,皮肤和皮下组织异常：非常罕见：血管（神经性）水肿、发泡性皮炎（多形性红斑），红斑疹、荨麻疹、湿疹、扁平苔癣。,病例2,入院后患者再次出现急性左心衰。心肌酶提示：CK-MB 5.60ug/L(0.00-3.60), cTNI 0.32ug/L(0.00-0.14)。B型尿钠肽前体：12933.90Pg/ml（0-150）治疗上再次给予重组人脑利钠肽、硝酸异山梨酯、托拉塞米联合应用。患者心衰再次纠正。B型尿钠肽前体回降至：2272.3 Pg/ml（0-150）,病例2,复查心脏彩超提示：左室后壁中部心肌层可见液性暗区，范围约1914mm,可见心内膜连续中断，缺口约2.5mm。CDFI：可见血流从破口进出。提示：PCI术后， 左室壁节段性运动异常， 左室后壁假性室壁瘤 心包少量积液 主动脉瓣钙化并轻度狭窄 心功能差（EF 47%)。,病例2,出院后患者继续口服药物： 美托洛尔 25mg ,bid； 阿司匹林 100mg,qd； 西洛他唑 100mg,bid； 单硝酸异山梨酯（异乐定）50mg,qd； 坎地沙坦 8mg,qd； 呋塞米 20mg,qod; 螺内酯 20mg,qd。,硝酸异山梨酯药物长期应用的体会,1.硝酸酯类静脉制剂主要