儿童围术期管理

1,儿童先心病围术期管理,2,先心病发病率7-8，我国每年新生约15-20万例病例日趋低龄、低体重化心血管畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化诊治有待规范化,3,基础知识,4,高肺血流 低肺血流非紫绀Acyanotic 紫绀Cyanotic 紫绀 Cyanotic(L R shunt ) (R L shunt)VSD TGA TOFPDA TAPVC Ebstein anomaly ASD Tric atresia Pulm atresiaAVSD Single ventricleAP Window Truncus,先天性心脏病分类,5,围术期管理涵义术前：儿内科、心外科术中：麻醉科、心外科、体外循环组术后：心外ICU、心外科、儿内科 诊断监测治疗 心肺肝肾脑血液感染,6,多学科团队,Team work,心外科医师,体外灌注师,监护医师,监护护士,麻醉医师,呼吸治疗师,药剂师,营养师,7,儿科年龄分期,胎儿期：从精卵结合到出生，在母体子宫经历约280天 新生儿期：自胎儿娩出、脐带结扎起至生后28天 婴儿期：出生28天到满1岁之前，又称乳儿期 幼儿期：1岁后到满3岁之前 学龄前期：3岁后到入小学（6-7岁）前 学龄期：从小学（6-7岁）到青春期（女12岁男13岁）之前 青春期：女孩从11-12岁起到17-18岁，男孩从13-14岁起到 18-20岁，又称青少年期,8,身高： 2-12岁 身高（cm）=年龄5（cm）75（cm）体重： 6月内 体重（kg）=出生体重（kg）+月龄0.7 6-12月 体重（kg）=出生体重（kg）+60.7（月龄6）0.5 2-12岁 体重（kg）=年龄2+8 （kg）血压： 收缩压（mmHg）=80（mmHg）+年龄2 舒张压（mmHg）收缩压2/3,9,HR,10,BP,11,RR,12,Blood gas,13,Fluid and calorie,14,脏器损害1,15,脏器损害2,16,围术期管理,17,术前管理,18,一般准备 心理准备：生理准备： 锻炼呼吸咳痰戒烟；输血补液；预防感染；胃肠准备； 热卡蛋白质维生素；术前操作特殊准备 治疗营养不良，改善肺、肝、肾功能，控制血糖和凝血异常,19,强调早期发现、明确诊断术前12天询问病史和体格检查，了解是否存在慢性内科疾病（如糖尿病、惊厥、哮喘、长期服用华法林等）和未控制的急性内科疾病（如肺炎、上呼吸道感染、中耳炎）辅助检查：胸部X光片、心电图、心脏超声等；血细胞计数、PTAPTT、电解质测定、血型和输血前检查、血气分析、尿液分析等,20,青紫：右室流出道梗阻、肺血流减少右向左分流肺实质疾病（高浓度吸氧减轻）PPHN （高氧高通气减轻）体循环灌注不足：左心梗阻心功能减退（除外先心有败血症、血液和代谢异常等诱因）心肌病呼吸困难：肺静脉回流受阻，肺血淤积大量左向右分流，肺充血右向左分流，低氧血症兴奋呼吸中枢肺部疾病、贫血、代谢异常等,21,缓解心力衰竭，最大程度调整通气和营养状况 纠正低温、低糖、脱水、低钾血症、贫血、出血性疾病等 对肺高压者防治感染、强心、扩张肺血管对紫绀型先心病，适当吸氧、血液稀释、镇静，预防缺氧发作对动脉导管依赖型复杂先心病（作用于体循环和肺循环血流），避免高浓度吸氧，给予PGE1、正性肌力药物、气管插管机械通气、急诊介入等，使纠正缺氧、酸中毒、肾功能不全等，为手术赢得时间,22,急诊手术适应症探讨, 体温可有波动但峰值呈下降趋势，术前48h体温 38-38.5 白细胞总数下降15.0109/L CRP10mg/L 细湿罗音松散，胸片提示肺渗出改善，尽管未完全吸收 空气或氧吸入时动脉血气改善或维持状态（75%- 80%），机械通气下动脉血气基本正常或低氧血症改善 超声心动图提示心室水平由双向或右向左分流转为左向 右分流倾向 心脏形态、肝脏肿大、低体重等不是手术反指征 脏器功能评估： 先心病者伴心外畸形约25%，包括智力 低下，代谢紊乱，呼吸道、消化道、肾、尿道、肢端、脊 柱畸形，中枢神经系统病变等症状,23,术中管理,24,术中监测项目,心电图导联体温监测氧饱和度探头动脉和静脉插管导尿管和鼻胃管心房和肺动脉测压管经胸经食道超声心动图胸腔引流管起搏导线,25,术中输液量包括：生理维持量 010kg-需水100ml/(kg.d) 等于 4ml/kg 1120kg-需水50kml/(kg.d) 等于2ml/kg 20kg以上-需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg术前缺失量 术前禁食不正常失水 手术额外丢失量 包括手术创面蒸发、创伤造成液体进入第三间隙、失血等 一般按26ml/（kg h）计算术中输液速度： 术前缺失量通常在第1h输入半量，其余2h内输完 生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入电解质维持量： 钠3mEq/100ml，氯2mEq/100ml，钾2mEq/100ml,26,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,27,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,28,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,29,术后管理,30,初步术后评估,医师评估：回顾心脏缺陷、术前干预史和术前病理生理临床状态回顾麻醉记录和手术记录核实目前药物用量、静脉输液速度和呼吸机参数对心血管和呼吸系统的体检判读床边监护仪和采集实验室数据医疗文书中记录体检和实验室检查、术式满意度评估和当天诊治计划实验室评估： 胸片心电图血气分析，首选动脉采样血清Na+K+CL-Ca2和葡萄糖、乳酸水平血红蛋白或红细胞比容、白细胞和血小板计数,31,术后监护内容,心血管系统呼吸功能液体电解质和营养肾功能神经系统消化道血液系统感染控制镇痛镇静,32,心血管系统监护手段,无创血流动力学 ECG：心率心律、ST-T变化NBP末梢循环、尿量、神志等有创血流动力学ABP、LAP、RAP、CVP肺动脉热稀释导管脉冲连续心排量测定（PiCCO）组织灌注指标血乳酸含量混合静脉血氧饱和度超声心动图,33,经胸心内置管监测,34,乳酸监测,正常血乳酸含量1.5mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率50死亡率高NIRS测ScO2 检测脑组织氧供和氧耗关系,36,严重低血压鉴别,37,呼吸道管理,重视心肺交互关系当正压通气或胸内压暂时升高，则减少右室前负荷、左室后负荷当正常呼吸或胸内压为负值时，则增加右室前负荷、左室后负荷呼吸功能监测临床症状体征SpO2胸部X线片血气分析呼吸机参数,38,正常小儿呼吸生理特点,39,先心病患儿呼吸生理改变,40,通/换气能力监测,动脉血氧分压（PaO2）： 1）反映肺的氧合功能；2）动脉血氧合程度 即物理溶解于血浆中氧所产生的压力，与FiO2有关 正常值：婴幼儿 70mmHg 新生儿 50-80mmHg动脉血氧饱和度（SaO2）： 1）血红蛋白与氧结合程度；2）机体氧合状态 即血红蛋白的实际氧含量与能结合氧总量的百分比动脉血二氧化碳分压（PaCO2）： 溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力 直接反映肺泡通气量的变化 正常值：35-45mmHg 45mmHg 通气不足 30mmHg 通气过度,41,机械通气,潮气量 Tidal Volume (Tv)每次吸入气体量心脏手术后 通常6-15 ml/kg 分钟通气量 Minute Volume (Mv)每分钟吸入的空气量Mv = RR x Tv吸入氧浓度(FiO2):通常12岁:1-1.5g/kg.d,47,舒适度评估,环境安静，灯光柔和，动作要轻镇静止痛，避免吵动引起喉水肿和声音嘶哑保持舒适体位鸟巢状低钙血症、低血糖、低镁血症、发热是新生儿惊厥常见原因,48,术后并发症,49,1.低心排综合症,指心脏手术后早期心输出量暂时性降低心脏直视术后最重要并发症和死因可能原因包括心率或心律变化 因出血、过度利尿、液体补充不足或心包填塞等致前负荷降低 肺动脉高压或外周血管收缩等致后负荷增加 因酸中毒、电解质失衡、继发于缺血缺氧的心肌受损、心室切开或心肌保护不够等导致心肌收缩力下降 心内修补不满意、心内分流或瓣膜损伤等残余问题,50,术后影响心功能因素,疾病严重程度手术矫治不完全心肌保护不良手术损伤心律失常,低氧血症酸中毒电解质紊乱过多前负荷过高后负荷,51,定义 术后CI18mmHg，sBP100mmHg； CI18mmHg，sBP10mmHg，sBP3 L/min/m2，2-3 L/min/m2为轻中度心排量下降，0.5； 肺高压危象则 Pp/Ps0.75，且不能逆转术后迟发性肺高压 术后半年以上肺压升高， Pp/Ps0.5，易进展腔肺吻合术后 PVR正常或轻微升高,57,术后肺动脉高压临床表现：低氧血症、心律失常、低心排综合症、肺部感染和MODS右心功能不全表现: CVP增高，全身浮肿，肝脏增大，胸腔心包积液反应性肺动脉高压：术后30d内肺动脉压力仍高于正常 肺高压危象： 先心病术后肺动脉压急剧升高，等于或超过主动脉压，心输出量和血氧饱和度明显下降，可出现心跳、血压骤降和严重低氧血症，甚至死亡,58,术后肺动脉高压处理：保证充足氧供，适当延长机械通气；充分镇痛镇静以降低应激；避免一切加重PVR因素（如低氧血症、高碳酸血症或酸中毒、肺不张、肺容量过度变化、躁动、疼痛、气道内刺激） 保证循环稳定，调整呼吸机参数，维持内环境平衡 早期Pp/Ps0.5者，考虑NO或伊洛前列素吸入降肺压，后期口服西地那非、贝前列腺素、波生坦等；加强随访，中重度肺动脉压患儿根治术后通常3-6月逐步下降,59,肺高压靶向药物治疗,前列环素-cAMP通路 依前列醇 Epoprostenol（静脉注射） 贝前列素 Beraprost（口服） 伊洛前列素 Iloprost（吸入） 曲前列素（皮下注射） 磷酸二酯酶抑制剂 III、-米力农（静脉注射） 内皮素-1通路 波生坦 Bosentan（口服） NO-cCGMP通路 磷酸二酯酶抑制剂 V-西地那非 伐地那非 他达拉非（口服） INO （吸入）联合治疗 内皮素A受体拮抗剂和V型磷酸二酯酶抑制剂（波生坦西地那非） 前列环素类和V型磷酸二酯酶抑制剂 前列环素类和内皮素受体拮抗剂（伊洛前列素波生坦） 三药联合,60,3.术后心律失常,术后残余问题冠脉血供术后心功能不全心包填塞肺不张代谢紊乱（体温、酸中毒等）电解质失衡（钾、镁等）药物因素有创操作,影响因素,61,心律失常临床表现 轻症：心悸、不适 重症：显著血流动力学紊乱，伴昏厥、虚脱、休克，甚至猝死（主要室扑室颤） 是否严重取决于有无器质性心脏病基础、心功能及心律失常类型重视自觉症状和血流动力学变化，而非心律失常本身！,62,心律失常分类1.冲动形成异常 （1）窦性异常：窦速；窦缓；窦不齐；窦性停搏（2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动； 颤动（包括窦性、房性、室性） 2）被动：逸搏；逸搏心律2.冲动传导异常 （1）生理性：干扰与房室分离 （2）病理性：传导阻滞（包括窦房、房内、房室、室内） （3）房室间传导途径异常：预激综合征,63,快速心律失常的治疗方法：1.一般治疗： 治疗基础病、纠正低钾、缺氧等诱因 2.终止发作：1）药物治疗 2）电复律 3.预防发作缓慢心律失常的治疗方法： 1.一般治疗 2.药物和电起搏,64,需紧急处理的心律失常,Vf、VF最严重，需立即处理，前者首选利多卡因，后者首选电除颤 持续性VT超过30s，尤其多源性，首选利多卡因。尖端扭转型VT，选用肾上腺素，同时补钾或镁，试用电复律或临时起搏 明显心动过缓（60次/分；幼儿50次/分；儿童40次/分 心率突然加快，不能以发热、呼吸困难解释， 婴儿180次/分；幼儿160次/分；儿童140次/分； 或心脏增大、心音低钝、奔马律 肝脏进行性增大 婴幼儿3.0cm；儿童2.0cm； 颈静脉怒张，颜面、眼睑或下肢水肿，少尿或无尿 骤发极度烦躁不安,68,5.急性肾功能不全,ARF发生率约1.6%6%，死亡率约50%67%小儿肾衰指标血清钾6.5mmolL血尿素氮18mmolL(新生儿5.4mmolL)血肌酐176molL(