常见酸碱失衡的判断与处理

常见酸碱失衡的判断与处理常见酸碱失衡的判断与处理 作者 佚名 来源 本站原创 更新时间 2006 4 28 酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一 正确认识与及时处理酸碱失衡 对于提高重危患者 的救治成功率 改善其预后有重要意义 1 常用考核酸碱失衡的指标 1 1 pH 和氢离子浓度 H 是反映体液总的酸碱度的指标 受呼吸和代谢两个因素影响 正常动脉 血 pH 为 7 35 7 45 H 为 40 4 nmol L 静脉血 pH 较动脉血低 0 03 0 05 pH 是 H 的负对数 pH 7 4 时 H 为 40 nmol L 在 pH 7 1 7 5 的范围内 pH 每变动 0 01 单位 H 即向相反的方 向变化 1 nmol L 如 pH 7 35 H 即为 45 nmol L pH 7 46 H 则为 34 nmol L pH 和 H 这 种关系 可用于核算血气分析报告有否误差 1 2 PCO2 系指血浆中物理溶解的 CO2 所产生的压力 是反映呼吸性酸碱紊乱的指标 正常动脉血 PCO2 35 45 mmHg 1 mmHg 0 133 kPa 下同 平均 40 mmHg 静脉血 PCO2 较动脉血高 5 7 mmHg 若 PCO2 35 mmHg 则为呼吸性碱中毒 呼碱 或代谢性酸中毒 代酸 的呼吸代偿 若 PCO2 45 mmHg 则为呼吸 性酸中毒 呼酸 或代谢性碱中毒 代碱 的呼吸代偿 1 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 acute bicarbonate AB 指隔绝空气条件下实际测得的 HCO3 值 是反映 代谢性酸碱紊乱的指标 动 静脉血 HCO3 基本相等 正常值 22 27 mmol L 平均 24 mmol L HCO3 22 mmol L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3 27 mmol L 可见于代碱或呼酸代偿 1 4 SB 即标准碳酸氢盐 standard bicarbonate SB 指标准条件下测得的 HCO3 值 其意义和 AB 相 同 正常时 AB SB 若 AB SB 见于代碱或呼酸代偿 AB SB 则为代酸或呼碱代偿 1 5 BE 即碱剩余 base excess BE 是在排除呼吸因素影响的条件下 反映血浆碱储增减的量 因而是 反映代谢性酸碱紊乱的指标 正常值 3 mmol L 平均为 0 高于正常值为代碱 低于正常值为代酸 1 6 CO2CP 即 CO2 结合力 指血浆中呈化学结合状态的 CO2 量 其意义同 HCO3 正常值 50 71 vol 平均 58 vol 如除以 2 24 即 HCO3 值 1 7 AG 即阴离子隙 anion gap AG AG Na HCO3 Cl 正常值 8 16 mmol L 任何原因使体内乳 酸根 丙酮酸根等示测定阴离子堆积时 根据电中和原理 必然导致 HCO3 的下降 出现代酸 此时 AG 升高 因此 AG 升高即代酸的代名词 1 8 潜在 HCO3 potential bicarbonate 是指排除高 AG 代酸对 HCO3 掩盖作用后的 HCO3 即潜在 HC O3 实测 HCO3 AG 其意义在于揭示合并高 AG 代酸时代碱的存在 2 常见酸碱失衡的判断 2 1 基本原则 2 1 1 核查检验报告有否误差 依据 H H 公式 pH PK log HCO3 PCO2 对数形式 烦琐 Hendersion 公式 H 24 PCO2 HCO3 简单易算 举例 1 pH 7 40 H 40 nmol L HCO3 24 mmol L PCO240 mmHg 代入公式 40 24 40 24 等 式成立 报告无误 2 pH 7 35 H 45 nmol L HCO3 36 mmol L PCO2 60 mmHg 代入公式 45 24 60 36 等 式不成立 报告有误 2 1 2 分清原发失衡与代偿变化 单纯性或混合性酸碱失衡 依据下列酸碱失衡代偿规律 HCO3 PCO2 任一变量的原发变化 必然引起另一变量同向代偿变化 如原发性 PCO2 的升降 必有 HCO3 代偿性的升降 反之亦然 单纯性酸碱失衡时 原发失衡决定 pH 或酸或碱 若 HCO3 和 PCO2 呈反向变化 或二者明显异常而 pH 正常时 则提示有混合性酸碱失衡 2 1 3 结合临床 综合判断 特别是应掌握病史 治疗情况和电解质等辅助检查资料 注意动态观察 自身对照 重视 AG 和潜在 HCO3 在混合性酸碱失衡判断中的应用 2 2 判断方法 2 2 1 预计代偿公式 2 2 2 判断步骤 根据 pH PCO2 和 HCO3 三个参数 并结合临床 确定原发失衡 根据原发失衡选用公式 将 数据代入公式计算 并将结果与实测 HCO3 或 PCO2 进行比较 作出单纯性酸碱失衡判断 混合性酸碱 性衡的判断 则要联合使用预计代偿公式 AG 和潜在 HCO3 以免遗漏高 AG 代酸和三重酸碱失衡 TABD 表 1 常用酸碱失衡预计代偿公式 按 mmHg 计算 失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3 PCO2 PCO2 1 5 HCO3 8 2 10 mmHg 代碱 HCO3 PCO2 PCO2 0 9 HCO3 5 55 mmHg 呼酸 PCO2 HCO3 急性 代偿可致 HCO3 3 4 mmol L 30 mmol L 慢性 HCO3 0 35 PCO2 5 58 42 45 mmol L 呼碱 PCO2 HCO3 急性 HCO3 0 2 PCO2 2 5 18 mmol L 慢性 HCO3 0 49 PCO2 1 72 12 15 mmol L 注 有 者为变化值 无 者为绝对值 表 2 Kraut 酸碱失衡预计代偿公式 按 kPa 计算 原发 继 发 代偿预计值 所需时间 代偿限度 代酸 PCO2 PCO2 HCO3 0 15 0 02 12 24 h 1 3 kPa 代碱 PCO2 PCO2 HCO3 0 07 0 02 12 36 h 7 3 kPa 急呼酸 HCO3 HCO3 PCO2 1 1 0 4 5 10 min 30 mmol L 慢呼酸 HCO3 HCO3 PCO2 2 6 0 2 72 96 h 45 mmol L 急呼碱 HCO3 HCO3 PCO2 1 5 5 10 min 17 mmol L 慢呼碱 HCO3 HCO3 PCO2 3 75 72 96 h 12 mmol L 2 2 3 各型酸碱失衡判断示例 例 1 患者突然呕吐 呛咳 呼吸困难 面色发绀 pH 7 27 PCO2 8 kPa 60 mmHg HCO3 27 mmol L 急性呼酸 HCO3 8 5 33 1 1 0 4 2 67 0 7 2 67 1 5 1 869 4 005 HCO3 实测 HCO3 正常 HCO3 27 24 3 mmol L 落在上述范围 结论 急性呼酸 例 2 慢性肺心病患者 pH 7 35 PCO2 8 kPa 60 mmHg HCO3 31 mmol L 慢性呼酸 HCO3 8 5 33 2 6 0 2 2 67 2 4 2 67 2 8 6 408 7 476 HCO3 实测 HCO3 正常 HCO3 31 24 7 mmol L 落在上述范围 结论 慢性呼酸 例 3 患者突然发生气急 pH 7 50 PCO2 3 86 kPa 29 mmHg HCO3 23 mmol L 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 2 PCO2 2 5 24 0 2 29 40 2 5 21 8 2 5 19 3 24 3 mmol L 实测 HCO3 23 mmol L 落在此范围内 结论 急性呼碱 例 4 高热 2 周 呼吸浅快 pH 7 434 PCO2 29 mmHg HCO3 19 mmol L 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 49 29 40 1 72 24 5 39 1 72 16 89 20 33 mmol L 实测 HCO3 19mmol L 落在此范围内 结论 慢性呼碱 例 5 心跳骤停 数分钟后复苏成功 pH 7 32 PCO2 30 mmHg HCO3 15 mmol L 预计 PCO2 1 5 15 8 2 22 5 8 2 30 5 2 28 5 32 5 mmHg 实测 PCO2 30 mmHg 落在此范围内 结论 代酸 例 6 间断性呕吐 1 周入院 pH 7 48 PCO2 48 mmHg HCO3 36 mmol L 预计 PCO2 正常 PCO2 HCO3 40 0 9 36 24 5 40 10 8 5 45 8 55 8 mmHg 实测 PCO2 48 mmHg 落在此范围内 结论 代碱 例 7 慢性肺心病伴心功能不全 经抗生素和利尿剂治疗 pH 7 40 PCO2 67 mmHg HCO3 40 mmol L PCO267 mmHg 40 mmHg pH 正常 按呼酸预计代偿公式计算 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 24 9 45 5 58 33 45 5 58 27 87 39 03 mmol L 实测 HCO3 40 39 03 mmol L 提示代碱 结论 呼酸并代碱 例 8 原发性心肌病并心力衰竭 接受过多的氯化氨治疗 pH 7 20 PCO2 50 mmHg HCO3 19 2 mmo l L 呼酸 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 35 50 10 5 58 24 3 5 5 58 27 5 5 58 21 92 33 08 mmol L 实测 HCO3 19 2 21 92 mmol L 提示代酸 结论 呼酸并代酸 代酸 预计 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 19 2 8 2 28 8 8 2 36 8 2 34 8 38 8 mmHg 实测 PCO2 50 38 8 mmHg 提示呼酸 结论 呼酸并代酸 例 9 心跳骤停 复苏过程中补碱偏多 呼吸浅快 pH 7 60 PCO2 30 mmHg HCO3 28 mmol L 呼碱 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 2 PCO2 2 5 24 0 2 30 40 2 5 22 2 5 19 5 24 5 mmol L 实测 HCO3 28 24 5 mmol L 提示呼碱 结论 呼碱并代碱 代碱 预计 PCO2 正常 PCO2 HCO3 40 0 9 28 24 5 40 3 6 5 43 6 5 38 6 48 6 mmHg 实测 PO2 30 38 6 mmHg 提示呼碱 结论 呼碱并代碱 例 10 糖尿病并大叶性肺炎 pH 7 39 PCO2 3 19kPa 24 mmHg HCO3 14 mmol L 代酸 1 预计 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 21 8 2 29 2 27 31 mmHg 实测 PCO2 24 27 mmHg 提示呼碱 结论 呼碱并代酸 2 PCO2 HCO3 0 15 0 02 10 0 13 10 0 17 1 3 1 7 实际 PCO2 5 33 3 19 2 14 1 7 提示呼碱 结论 呼碱并代酸 以上介绍了临床常见的 较为简单的几种酸碱失衡类型 至于复杂的酸碱失衡 如代碱并代酸和混合 性代酸 即高 AG 代酸并高氯性代酸 判断较为困难 应该强调的是 计算 AG 结合临床 显得尤为重要 TABD 的判断则须联合使用预计代偿公式 AG 和潜在 HCO3 其步骤包括 确定呼吸性酸碱失衡类型 选用呼酸或呼碱预计代偿公式 计算 HCO3 代偿范围 计算 AG 判断是否有高 AG 代酸 TABA 中的代 酸一定为高 AG 代酸 计算潜在 HCO3 并将其与用公式计算所得的 HCO3 代偿范围相比较 判断代碱 的存在 例 11 pH 7 33 PCO2 70 mmHg HCO3 36 mmol L Na 140 mmol L Cl 80 mmol L 判断过程 1 依据 pH 7 33 PCO2 70 mmHg HCO3 36 mmol L 提示呼酸 按呼酸预计代偿公式 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 35 70 40 5 58 24 10 5 5 58 34 5 5 58 28 92 40 08 mmol L 实测 HCO3 36 mmol L 落在此范围 呼酸成立 或 HCO3 PCO2 2 6 0 2 9 31 5 33 2 6 0 2 3 98 2 4 3 98 2 8 9 55 11 14 实际 HCO3 12 11 14 mmol L 提示呼酸并代碱 2 AG 140 80 36 24 16 mmol L 提示代酸 3 潜在 HCO3 实测 HCO3 AG 36 24 16 36 8 44 40 08 mmol L 提示代碱 结论 呼酸 高 A G 代酸 代碱 呼酸型 TABD 若不计算 AG 和潜在 HCO3 则会误诊为单纯呼酸 例 12 pH 7 56 PCO2 27 6 mmHg HCO3 24 05 mmol L Na 140 mmol L Cl 90 mmol L 判断过程 1 依据 pH 7 56 PCO2 3 67 kPa 27 6 mmHg HCO3 24 05 mmol L 提示呼碱 按呼碱预计代偿公 式 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 49 27 40 1 72 24 6 1 1 72 17 9 1 72 16 18 19 62 mmol L 2 AG 140 90 24 05 140 114 05 25 95 16 mmol L 提示代酸 3 潜在 HCO3 实测 HCO3 AG 24 05 25 95 16 24 05 9 95 34 19 62 mmol L 提示代碱 结 论 呼碱 高 AG 代酸 代碱 呼碱型 TABD 3 常见酸碱失衡的处理 3 1 基本原则 积极治疗原发病 积极预防医源性酸碱失衡 特别是代碱 还有机械通气不当引起的酸碱失衡 水 电解质和酸碱失衡同步纠正 根据血气变化逐步纠正 不可矫枉过正 3 2 处理方法 3 2 1 代酸 严重的代酸应予碱性药物纠正 碳酸氢钠作用快 疗效好 对代酸患者可改善心功能 多 为临床应用 其它的碱性药物基本上都被淘汰了 但碳酸氢钠亦有下述副作用 导致水 钠潴留 增加 心脏负荷 使 PCO2 升高 抑制外呼吸 可致低钾血症 引发心律失常 可使氧离曲线左移 并可 使组织氧利用率下降 加重组织缺氧 乳酸增加 可加重脑组织酸中毒 使用不当 可致代碱 反倒 加重病情 因此 临床补碱量宜小不宜大 且应将总量分次补给 对急性代酸患者 补碱后 HCO3 升至 14 16 mmol L 即可 一般而言 可根据下列公式确定补碱量 补碱量 mmol L 正常 HCO3 实测 HCO3 体重 kg 0 2 例 一代酸患者 体重 60 kg 血 HCO3 10 mmol L 补碱量 24 10 60 0 2 168 mmol L 已知 5 NaHCO31 66 ml 1 mmol L 故应补 5 NaHCO3168 1 66 101 ml 12