ICU如何保持水电解质和酸碱平衡

ICU如何保持水电解质和酸碱平衡,水电解质和酸碱失衡,常见原因原发疾病液体入量改变长期呕吐或腹泻,影响因素呼吸代谢中枢神经系统功能,体液的分布,水是身体中含量最大的成分男性体液量占成年人体重的60%（女性：50%）随年龄而变化健康人可以调节体液平衡,细胞内液(ICF)含有对维持稳态非常重要的溶质,细胞外液(ECF)组织间液细胞之间及细胞周围血浆,水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,图示说明,体液的组成,水电解质溶解的离子携带电荷正电荷 阳离子钠、钾、钙负电荷 阴离子碳酸氢根、氯,Na+142,Na+144,Cl-103,Cl-114,K+150,HPO43-SO42-150,Pr16,Pr1,Pr40,PV,IF,ICF,体液间隙溶质分布,微量元素,身体所有组织和体液的组成成分对于维持生理过程至关重要催化剂神经传导肌肉收缩营养物质代谢调节电解质平衡及激素生成增强骨骼结构,体液的移动,细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴离子和分子通透速度较慢,液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值,细胞外液和细胞内液的渗透压相等,渗透压(Osmolarity),胶体渗透压血管内外水移动的决定因素,晶体渗透压细胞内外水移动的决定因素,体液的调节,为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：液体入量激素调控液体出量,液体入量,主要由渴感机制调节下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制口服入量减少摄入高张液体丢失额外体液刺激肾素血管紧张素醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥,液体的摄入,成年人平均的摄入量2200 2700 cc/天口服 1100-1400固体食物 800-1000氧化代谢 300摄入食物经过代谢后的副产品,液体调节失常发生脱水的危险人群高龄年幼神经系统异常心理异常,体液调节激素,ADH储存于垂体后叶血液渗透压改变时释放使肾小管和收集管对水的通透性增加水进入体循环稀释血液减少尿量,醛固酮肾上腺皮质释放血浆钾浓度升高时肾素血管紧张素醛固酮系统激活时作用于远曲小管增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子,肾素-肾小球旁细胞肾脏灌注下降时产生血管紧张素 I导致血管收缩转化为血管紧张素 II选择性血管收缩增加肾脏血流，改善肾脏灌注刺激醛固酮的释放,出量的调节,肾脏主要的调节器官血流量约180升/天产生1200 1500 cc尿皮肤受交感神经系统调节刺激汗腺显性及不显性失水 500-600 cc/天与汗腺刺激直接相关呼吸不显性失水随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加约400 cc/天胃肠道粪便平均约100-200cc胃肠道异常时可以增加或减少,Fluid types used for resuscitation in critically ill patients,Crystalloid solutionsSaline solutionsIsotonic normal saline(0.9%)Hypotonic saline(0.9%)Ringers lactateDextrose solutions(5%)Dextrose/saline mixtures,Colloid solutionsAlbumin 45% or 20%Hydroxyethylstarch solutions (i.e.hetastarch, pentastarch)Gelatin-based solutions (i.e. gelofusine)DextransBlood productsPacked red blood cells/whole bloodFresh frozen plasmaPlateletsCryoprecipitate,临床常用液体,晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液,胶体液血浆羟乙基淀粉右旋糖酐,问 题,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS补充时的用量,5%GS用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,静脉输注RL后,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L,RL液,ECF: 80%,20%,RL补充时的用量,RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细胞外液 = 14 LNomal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,晶体液和细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶体液的优缺点,补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短,5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,输注晶体液注意事项,积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿腹腔间隙综合征顽固性ARDS,血液,维持适当的Hb或Hct很重要输血可能带来的风险感染输血反应免疫抑制,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,限制性输血,(DO2)=(CO)(CaO2) 血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,（ DO2 %）,保持血液携氧能力,多中心、随机、双盲对照试验评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病死率的影响共6997例患者3497例接受4%白蛋白726例死亡 3500例接受生理盐水729例死亡两组患者的基线特征相似,Finfer S,et al. N Engl J Med 2004;350:22472256.,SAFE study,SAFE study,SAFE study,ICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏有着相似的第28天病死率,Incidence of Allergic Reaction,Laxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301,胶体溶液的优缺点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 增加营养性血流量组织水肿少过敏 、价格比较昂贵,6hr 内,CVP 8-12 mm Hg, MAP 65 mm Hg, UO 0.5 ml/kg/hr, plus ScvO2 70%,EGDT,EGDT的液体管理,EGDT与住院病死率,等张性失衡,液体容量缺乏 尿比重 1.025Hct 50%胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂液体容量过多Hct 145)尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒症状和体征：脑脱水,补水量(ml)=血钠测定值(mmol/l)-血钠正常值(mmol/l)体重(kg)4 分两天补给,渗透压失衡,低渗性脱水(Na 135)脑水肿,补钠量(ml)=血钠正常值 (mmol/l)-血钠测定值(mmol/l)体重(kg)0.6（女性：0.5） 17mmol=1g 分两天补给,渗透压失衡,水中毒 (稀释性低钠血症)(Na SB提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱， 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG = 22 12 = 10 mmol/LExcess AG + HCO3 = 25 mmol/L no further primary abnormalities,Metabolic Alkalosis And Metabolic Acidosis,ABGpH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/LInterpretationNormal ABGAG = 145 (100 + 24) = 21 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG = 21 12 = 9 mmol/LExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L 30 metabolic alkalosis,Respiratory Alkalosis, Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosis,ABGpH 7.50, PCO2 20 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/LInterpretationAlkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationLow PCO2 as a primary disorder respiratory alkalosisAG = 145 (100 + 15) = 30 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG = 30 12 = 18 mmol/LExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L metabolic alkalosis,Vomitting，renal failure and severe pneumonia,Respiratory Acidosis, Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosis,ABGpH 7.10, PCO2 50 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/LInterpretationAcidemic with elevated PCO2 and low bicarbonate concentrationIncreased PCO2 and decreased bicarbonate both as primary disorders respiratory acidosis and metabolic acidosisAG = 145 (100 + 15) = 30 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG = 30 12 = 18 mmol/LExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L metabolic alkalosis,Anion Gap and Nonanion Gap Metabolic Acidosis,ABGpH 7.15, PCO2 15 mmHg, HCO3 5 mmol/L, Na 140 mmol/L, Cl 110 mmol/LInterpretationAcidemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationLow bicarbonate as a primary disorder metabolic acidosis with respiratory compensation?AG = 140 (110 + 5) = 25 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG = 25 12 = 13 mmol/LExcess AG + HCO3 = 18 mmol/L nonanion gap metabolic acidosis,酸碱失衡的处理原则,原发疾病的处理容量复苏当PH7.15时不建议使用HCO3-纠酸(严重sepsis)了解通气状况和调整呼吸参数呼酸与呼碱CRRT过程中调整置换量和碳酸氢钠量肝肾功能不全均可出现酸中毒积极容量复苏中乳酸持续上升且伴有肝酶、胆红素的上升提示肝功能衰竭,代谢性碱中毒的处理,氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧代碱主要是低钾低钠低氯所致积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸等20 g 的精氨酸在5%葡萄糖液中滴注可补充96 mmol的H+及Cl-血钾低于2.5 mmol应每日补充氯化钾68g,二重或三重酸碱失衡的处理,病理生理变化复杂常常发生在多脏器功能损害的基础上病死率很高密切结合临床，动态监测血气分析和电解质的改变力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡,谢谢,钠的调节和移动,ECF中最主要的阳离子维持水平衡的主要机制通过对血清渗透压、神经冲动传导、酸碱平衡调节及化学反应的参与通过饮食摄入和醛固酮调节正常值：135-145mmol/L,钾的调节和移动,细胞内的主要阳离子调节肝脏和骨骼肌中糖原储备所需的代谢活动，神经冲动的传导，心脏正常传导，骨骼肌和平滑肌收缩通过饮食摄入和肾脏分泌调节正常值：3.5 5.0mmol/L机体保留钾的能力极差尿量增加时血钾相应下降,钙的调节和移动,储存在骨骼、血浆和机体细胞内（阳离子）骨骼：90%ECF：1%血浆中与白蛋白结合骨骼和牙齿形成、凝血、激素分泌、维持细胞膜完整、心脏传导、神经冲动传导及肌肉收缩所必需正常值：4.5 5.5通过骨骼吸收