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文档简介

运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率 十一病区2018年9月 1 背景及现状 2017年4季度我科共出现6例跌倒 为跌倒高发季 所以2018年我科将跌倒放入质控指标之一 2018年一季度我科跌倒例数下降明显 共例跌倒 二季度未有跌倒发生 2 如何运用PDCA循环模式有效降低住院患者跌倒发生例数 3 PDCA 计划阶段 1 科室通过组织科内所有护士参加的针对跌倒 坠床不良事件的专题会议 利用头脑风暴 征集我科跌倒 坠床时间发生的原因 4 原因分析 病人药物因素 跌倒 护理人员因素 管理因素 环境设备因素 评估不到位 高危患者未提高警惕 过度依赖陪护人员 未及时了解患者心理情况 巡视不到位 患者年老体弱 病情原因 行动不便 家属不重视 无陪护 位 年轻护士培训不到位 宣教不到位 坐便器等辅助器具不够 患者使用易跌倒药物 奖惩机制不完善 厕所 茶水间缺防滑垫 厕所缺少扶手 日常督查不到位 5 2017年四季度6例跌倒 坠床原因分析 6 7 整改措施 病人方面 整改措施 护理方面 管理方面 环境设备方面 加强巡视 及时发现跌倒高危患者易跌倒的因素 对患者加强防跌倒宣教 增加宣教次数 告知家属24小时陪护 科室加强防跌倒坠床的培训 厕所增加扶手 告知患者及家属病情的并发症 穿防滑鞋 对使用特殊药物患者重点关注 护士长加强反跌倒措施的督查 建立完善的奖惩制度 增加坐便器 厕所 茶水间增加防滑垫 8 通过全体护理人员的头脑风暴和基于工作经验的分析和讨论后 形成如下四条对策 9 PDCA 执行阶段对策一 1 10 对策一 2 科内进行发生跌倒应急预案演练 11 对策二 12 13 对策三 14 15 对策四 16 17 PDCA 检查阶段 18 PDCA 总结
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