老年高血压治疗目标和降压药选用

老年高血压治疗目标和降压药选用老年高血压治疗目标和降压药选用 老年性高血压系指年龄大于 60 岁 血压值持续或非同日 3 次以 上超过标准血压诊断标准 即收缩压 140 mm Hg 和 或 舒张压 90 mm Hg 者 全国营养调查数据显示 我国老年人群中 年龄 60 岁的高血压患病率为 49 1 2014 年调查研究指出全球约 770 万人 死亡可归因于高血压 在中国约 50 的心血管 慢性肾病及糖尿病 死亡可归因于高血压 因此高血压是导致心血管死亡的首要风险因 素 应积极予以防治 老年高血压具有如下的临床特点老年高血压具有如下的临床特点 1 1 收缩压与舒张压相差较大 以收缩压升高为主 老年人各器 官都呈退行性变化 尤其是心血管系统 动脉硬化明显 几乎成了 无弹性的管道 心脏射血时主动脉不能完全膨胀 动脉内骤增的血 容量得不到缓冲 导致收缩期血压增高 而舒张压相对较低 导致 脉压差增大 2 2 2 血压波动大 过大的 PP 持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力 感受器 压力感受器敏感性降低 血压变异增大 易致血压波动 易发生体位性低血压 3 并发症与合并症多 老年人由于生理机能减退 常有冠心病 糖尿病 高尿酸血症 高脂血症 肥胖症等 患高血压后容易引起 心 脑 肾的合并症 如心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾功能不全 等 4 良性高血压居多 恶性高血压极少 老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标 中国老年高血压治疗专家共识 在高血压进展的越早期 降压 带来的获益越大 建议所有年龄患者的血压目标值都 140 90 mm Hg 如果患者能耐受 血压还可降得更低 中国高血压防治指南对 老年高血压治疗目标为收缩压 150 mm Hg 如能耐受还可以进一步 降低 美国心脏病学院基金会 ACCF 美国心脏学会 AHA 老年高血 压治疗专家共识指出 对于无合并症的老年高血压患者 血压目标 值 140 90 mm Hg 但 80 岁的高血压患者收缩压目标值应保持 140 145 mm Hg JNC7 和 ESC ESH 指南指出 所有年龄患者的血压 目标值都为 140 90 mm Hg ESC ESH 指南还指出 如果患者能耐受 则可降得更低 关于 SBP 目标值 几乎对所有患者均建议控制在 140 mm Hg 以下 包括中低危患者 糖尿病 非糖尿病 CKD CHD 既往卒中 TIA 80 岁以上老人的目标值为 140 150 mm Hg 对于 80 岁以下体健老人 可控制在 140 mm Hg 以下 体弱者根据耐受性调 整 DBP 控制目标 糖尿病患者 85 mm Hg 其他患者 90 mm Hg 老年高血压的药物选用老年高血压的药物选用 老年性高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生 老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力 提高心脏排血 量 保护肾功能 同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险 重视生存质量 老年人降压治疗应当遵循个体化原则 平稳 缓慢 药物的起 始剂量要小 逐渐增加剂量 需考虑到老年人易出现的不良反应 特别是体位性低血压 已有大量临床试验显示利尿剂 CCB 血管紧 张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂降压治疗的效果和益处 为使血压达标 尤其控制老年 收缩期高血压 单药治疗的效果有限 常需 2 种药物联合应用 联 合治疗可以从不同的机制来进行药物干预 降低每种药物的剂量 减少不良反应 增加疗效 改善依从性 对 2 3 级高血压或高危 极高危的患者 应选择联合治疗 不能达标者可以增加剂量或联合 应用 3 种的药物 中国高血压防治指南推荐使用 ABCD 原则进行选药 对于血压 160 100 mm Hg 或高于目标血压 20 10 mm Hg 的高危患者 第一步 选择 C A A D C D C B F 方案 第二步选择 C D A C A B A D 方案 第三步可再加其他降压药 如可乐定 等 对于血压 160 100 mm Hg 或低危患者 第一步选择 C A D B 方案 第二步选择 F C A A D C B C D 方案 第 三步选择 C D A C A B A D 方案 其中 A ACEI 或 ARB B 受体阻滞剂 C CCB D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 ESH 推荐的联合治疗 优先推荐 ACEI CCB ACEI 利尿剂 CCB 利尿剂 CCB ARB 利尿剂 ARB 可 以使用利尿剂 阻滞剂 不推荐 ARB ACEI 也可以选择含有利尿剂 的固定复方制剂 但应考虑到利尿剂对血钾 钠等电解质的影响 以及对糖代谢 高尿酸血症 血脂异常的不利影响 此外 强调老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则 需考虑 危险因素 靶器官损害 药物的耐受性 不良反应等诸多因素 进 行合理有效的治疗 老年人常见高血压类型的识别及处理方法老年人常见高血压类型的识别及处理方法 一一 老年人单纯性收缩期高血压老年人单纯性收缩期高血压 诊断诊断 老年人血压持续升高或 3 次非同日坐位收缩压 140 mmHg 舒张压 90 mmHg 或袖带式电子血压计自测 收缩压 135 mmHg 舒张压 85 mmHg 则诊断为老年人单纯收缩期高血压 处理处理 收缩压 150 mmHg 舒张压 60 90 mmHg 可选用 1 种或联合药物治疗 而舒张压 60 mmHg 时 降压治疗应以不加 重舒张压进一步降低为前提 若收缩压 150 mmHg 舒张压 60 mmHg 时 宜观察 可不用药物治疗 若收缩压 150 179 mmHg 可谨慎用单药 小剂量降压药治疗 若收缩压 180 mmHg 则用小剂量降压药治疗 单药或联合用药 降压药可选择 小剂量利尿剂 CCB ACEI 或 ARB 等 用药中应密切观察病情变化 二二 老年人清晨高血压老年人清晨高血压 诊断诊断 老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后 1 h 内的家庭自测 血压或起床后 2 h 的动态血压记录 135 85 mmHg 或早晨 6 00 10 00 的诊室血压 140 90 mmHg 处理处理 患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象 有 效的治疗方法有以下 2 种 使用作用较强而且持续时间较长且作 用平稳的降压药物 每天清晨给药 1 次 不仅能控制整个 24 h 血压 的平均水平 而且能有效阻遏服药后 18 24 h 最后 6 h 血压上升 的幅度 这是目前较佳的治疗途径 睡前给药 适用于反杓型和 非杓型的清晨高血压患者 既保证清晨降压药物的最大血药浓度又 不影响夜间睡眠血压 缺点是可能会削弱 24 h 控制血压的能力 此 给药方法应注意观察夜间血压 超杓型的清晨高血压患者应避免使 用 三三 老年高血压多病共存老年高血压多病共存 老年高血压多病共存老年人老年高血压多病共存老年人 诊断诊断 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史 体检及做必需 的辅助检查 评估心血管的危险因素和发生事件的风险 并确诊其 有无并存疾病 包括脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺 血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 慢性心力衰竭 及肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 等 处理处理 首先应针对并存的多种疾病进行综合防治 其次 应充 分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案 再次 治 疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注 心肌缺血相关症状 药物 不良反应 以相应调整治疗方案 四四 老年人难治性高血压老年人难治性高血压 老年老年诊断诊断 老年患者在改善生活方式的基础上 同时足量应用了 3 种不同机制降压药物 包括利尿剂 后 血压仍在目标水平之上 或 至少需要 4 种药物才能使血压达标 可诊断为老年人难治性高血压 难治性高血压的发病率 5 30 高龄患者比中 青年患者发病率 高 有更高的心脑血管事件风险 是降压治疗中的棘手问题 处理处理 建议去专业机构接受治疗 五五 老年人高血压合并体位性血压变异老年人高血压合并体位性血压变异 诊断诊断 从卧位转为立位后 3 min 内出现收缩压下降 20 mmHg 和 或 舒张压下降 10 mmHg 可伴有或不伴有低灌注症状 包括 在体位改变如由卧位 蹲位或久坐位突然立起时出现头晕 黑矇 乏力 恶心 视物模糊 苍白 冷汗等 持续时间多在 5 10 min 也有的长达 20 min 严重者可发生晕厥 癫痫样发作 跌伤 骨折 短暂性脑缺血及心绞痛发作 处理处理 老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗 教 育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法 包括逐渐变换体 位 避免过度用力 咳嗽等增加胸膜腔内压的动作 避免久卧 做 腿交叉 弯腰及紧绷肌肉等物理对抗动作 停用或减量降压药物 穿弹力袜和用腹带 对卧位患者抬高床头 10 20 白天尽量坐斜 靠椅等 六六 老年人高血压合并餐后低血压老年人高血压合并餐后低血压 诊断诊断 符合 3 条标准之一者诊断为餐后低血压 餐后 2 h 内 收缩压比餐前下降 20 mmHg 餐前收缩压 100 mmHg 而餐后 90 mmHg 餐后血压下降未达到上述标准 但出现餐后