肝病用药

肝病用药介绍,温州市中医院 肝病科,肝病科用药,保肝药物 抗肝纤维化和肝硬化药物 抗病毒药物 抗肝昏迷药物 治疗上消化道出血药物 抗生素,讲课内容,保肝药物 保肝药物的合理应用,一、保肝药物分类,降酶为主 （3） 退黄为主（7） 解毒为主 （4） 肝细胞膜保护（2） 改善肝脏血供（3）,降酶为主,五味子制剂 复方肝炎灵 甘草酸制剂,五味子制剂,木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(近期)适应症：慢肝(轻、中度)的辅助治疗 不提倡湿热(黄疸、血脂)及AST、肝硬化副作用：胃刺激 ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸 病理改善不同步,五味子制剂常用品种,护肝片五味子浸膏、胆汁粉、促肝浸膏、绿豆粉五酯胶囊健肝灵五仁醇肝加欣五仁醇、动物胆汁粉联苯双酯类双环醇(百赛诺),双环醇,能够降低多个肝损伤模型中脂质过氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜的稳定性肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯,复方肝炎灵,复方肝炎灵系山豆根提取物，另含少许氧化苦参碱临床降酶效果较著，但易停药后复升氧化苦参碱苦参尚有弱抗病毒作用,适量应用可减轻心理压力，改善自觉症状一味增加降酶药并非有益,可能掩盖病情不能替代抗病毒治疗避免多种五味子类药物联用禁用于肝硬化，妊娠妇女慎用逐渐减量，疗程6个月以上,使用体会,甘草酸制剂,作用机制：肾上腺皮皮质激素样作用抑制肥大细胞释放组氨抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的产生促进胆色素的代谢，减少谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的释放抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成,甘草酸粗提混合物,以体单铵盐为主的混合复方制剂,体甘草酸为主,体甘草酸单铵,强力宁,甘利欣,异甘草 酸 镁,第一代,第二代,第三代,第四代,甘草酸二铵脂质复合物,天晴甘平,正大天晴甘草酸制剂的研发历程,适应症：各种急性、慢性肝脏疾病 (慢性乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病) 各种皮肤疾病 (湿疹, 接触性皮炎) 不良反应： 停药后易反弹 ；需监测血压、血钾、血钠。,甘草酸制剂,代表药物-强力宁,复方甘草酸单铵（强力宁）静脉滴注：每次4080ml，加入10%葡萄糖注射液，250500ml滴注，每日1次应注意：个别患者偶尔出现胸闷、口渴、低血钾或血压升高，一般停药后即消失。长期应用，应监测血钾，血压等变化,代表药物-甘利欣,复方甘草酸二铵（甘利欣）静脉注射：一次150mg（3支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次口服：一次150mg（3粒），一日3次注意：因有类固醇样作用，可以引起水钠渚留，所以有严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾功能衰竭患者禁用治疗过程中应定期检测血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量孕妇不宜使用,代表药物-美能,复方甘草酸苷（美能）为复方制剂：每片含甘草酸苷 25mg（临床上用此标明剂量），甘草酸单铵盐 35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸 25mg。成人通常 23片/次，小儿 1片/次，3次/日 饭后服注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、盐酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次 23瓶静脉注射或者静脉点滴有类固醇作用，引起水钠贮留和低钾。,代表药物天晴甘美,异甘草酸镁（天晴甘美） 一日一次，一次0.1-0.2g（2-4支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，四周为一疗程或遵医嘱 严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用,使用体会,降酶疗效：确切副作用：长期大量用药时可能出现 伪醛固酮症、休克、皮疹巩固疗效：不应骤停，宜减量维持增强疗效：与多种药物联合报道无效处理：不宜盲目增量或同类联用,-甘草酸体的亲脂性-甘草酸，且与泼尼松龙相似，易于类固醇类激素的靶细胞结合，故其抗病毒、抗炎作用大于后者美能的半胱氨酸尚能提供活性巯基，故有抗氧化、清除自由基作用美能在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量,使用体会,退黄为主,思美泰熊去氧胆酸茵栀黄门冬氨酸钾镁熊胆胶囊舒肝宁 糖皮质激素,思美泰,内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成参与两大重要生化反应-转甲基和转硫基,思美泰用途 特异性治疗肝内胆汁郁积 病毒性 毒物性、药物性 酒精性 自身免疫性 代谢性、妊娠性注意： 中枢：兴奋、昼夜节律紊乱 胃肠：烧心感,使用体会,一般黄疸超过100umol/L时使用，黄疸越高，效果越好常用剂量：口服：500mg-1000mg bid，口服应整片吞服静脉：0.5-1g/d静脉用药不可与碱性、含钙或高渗液配伍孕妇可使用因含巯基有可能增加硫醇含量，肝性脑病时慎用适用于非梗阻性肝内胆汁淤积性肝炎,熊去氧胆酸,熊去氧胆酸(3，7-二羟基-5-胆烷酸，UDCA)是一种二羟基胆酸，在人类总胆汁中占3%。最早由日本冈山大学的Shoda从中国熊胆汁中分离而命名，1985年Leuschner等用其治疗合并肝炎的胆结石时发现血清转氨酶降低，此后大量临床研究也证实了UDCA对一些肝病有确切的治疗作用。,药理作用 本药可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收 ；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜 ；溶解胆固醇性结石 ；并具有免疫调节作用 适应症 胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。不良反应 治疗期可引起胆结石钙化，软便。 禁忌症 急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。,临床应用,目前世界上唯一能够治疗PBC(原发性胆汁性肝硬化）和PSC（原发性硬化性胆管炎）的药品全球唯一用于肝脏移植术，提高肝脏移植成活率的药物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁淤积性肝病的首选药物胆固醇性结石溶石治疗的首选药物治疗胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切治疗内窥镜检查并发的反流性胃炎、食道炎治疗胆源性胰腺炎,使用体会,主要治疗轻中度黄疸效果较好剂量为13-15mg/kg.d，早晚两次服用严重肝功能不全和完全性胆道阻塞时禁用,茵栀黄,茵栀黄制剂为茵陈、栀子、黄芩苷、金银花提取物作用机制：利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、清热、提高免疫力常用剂量：成人4060ml加入10%葡萄糖250ml或500ml中静滴 颗粒剂，一次2袋，一日3次妊娠及哺乳期妇女慎用，静脉滴注，极个别病例对该药有过敏反应,门冬氨酸钾镁,门冬氨酸钾镁（潘南金、天甲美、益乐）作用机制：门冬氨酸结合氨合成门冬酰胺，钾镁借门冬氨酸膜亲和性入胞，参与三羧酸、鸟氨酸循环，用于急性黄疸型肝炎注意：测量钾含量，肾衰慎用常用剂量：20-40ml加入500ml液体中缓慢静滴，防止引起高钾血症和高镁血症,熊胆胶囊,适应症 清热，平肝，明目；用于惊风抽搐，咽喉肿痛 用法用量 口服，一次23粒，一日3次 不良反应 少数病人出现腹痛、腹泻及胃部刺激症状 注意事项建议饭后30分钟服用肠道功能障碍者慎用,舒肝宁,成份：茵陈、桅子、黄苓、板蓝根、灵芝 功能主治： 清热解毒、利湿退黄、益气扶正、保肝护肝。用于湿热黄疸，症见面目俱黄、胸胁胀满、恶心呕吐、小便黄赤、乏力纳差、便溏，急性、慢性、迁延性肝炎，见前述症候者 用法用量：静脉滴注：一次10-20ml，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀释后滴注症状缓解后，可改用肌肉注射一日2-4ml 不良反应： 偶见极少数患者在使用过程中出现皮肤瘙痒、皮疹等现象，停药后逐渐消失 注意事项：使用时滴注速度不宜过快,糖皮质激素,保肝机理是抗炎、抑制免疫反应、利胆等综合作用代表药物是甲强龙、地塞米松临床应用于FHF、肝内胆汁淤积、药物性肝损害、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病,解毒为主,还原型谷胱甘肽（GSH） 硫普罗宁 青霉胺 葡醛内酯（肝泰乐）,作用机制：抗氧化抗自由基促进胆酸代谢促进脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收 常用剂量：口服：50-100mg tid静脉：1200-1800mg/d,还原型谷胱甘肽（GSH）,适应症：各种肝脏疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 药物性肝病)化疗辅助治疗外科手术心脏传导阻滞肾衰副作用： 皮疹,还原型谷胱甘肽（GSH）,凯西莱-硫普罗宁,作用机制：提供巯基 解毒，抗组胺清除自由基，保护肝细胞不良反应： 皮疹/胃肠道反应,凯西莱-硫普罗宁,禁忌证：过敏 严重肝病（重型肝病或重度黄疸）、肾病 减轻化疗放疗的副作用 妊娠 哺乳 注意：儿童慎用，肝性脑病、消化道出血慎用常用剂量：口服：100-200mg tid 饭后服用静脉：0.1-0.2/d,凯西莱-硫普罗宁,适应证：治疗各种急性慢性肝病(改善肝功能以及临床症状) 脂肪肝, 酒精性肝病, 药物性肝病 减轻化疗放疗的副作用 升白细胞 肝中毒 不良反应： 皮疹/胃肠道反应,可以络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜在组织中的沉积肝脏代谢，大部分由尿排出不良反应：过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等禁忌：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；系统性红斑狼疮剂量：每日500-1000mg，分次服用,青霉胺,葡醛内酯,葡醛内酯（肝泰乐）作用机制：增强肝脏解毒功能 当肝细胞损伤时，肝的解毒功能下降，葡醛内酯进入机体在酶的作用下，变为葡萄糖醛酸，可与含羟基、羧基的毒物结合，形成无毒或低毒的葡萄糖醛酸结合物，从尿排出。此外本品还可以降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原含量增加，降低肝内脂肪蓄积。不良反应：轻微常用剂量：口服：成人100200mg tid；5岁以下儿童50 mg tid ；5岁以上儿童100 mg tid。,肝细胞膜保护,水飞蓟素多烯磷脂酰胆碱,水飞蓟素,菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分通过抗脂质过氧化反应维持细胞膜的流动性、保护肝细胞膜,改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运,中断其肝肠循环,对抗多种肝脏毒物所致的肝损伤。品种：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）、水飞蓟宾（水林佳）,多烯磷脂酰胆碱 经典的细胞膜保护剂(酒精肝,非酒精肝-1,病毒肝)品种：易善复（Essentiale）,多烯磷脂酰胆碱经典的细胞膜保护剂,细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生，协调磷脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷脂依赖性酶类的活性高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合，能为患病肝脏提供大量的能量,作用机制：,口服或静脉给药均吸收迅速，经肝代谢，大部分为机体利用，代谢物自尿排出含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3月慎用不良反应少见，口服剂量大可导致腹泻，极少数过敏，口服应餐后静脉用药应以不含电解质溶液稀释常用剂量，口服2# tid，静脉：20-40ml/d，维持量均减半,易善复,改善肝脏血供,代表药物：前列地尔（凯时）、丹参、肝素作用机制：改善肝脏代谢，促进肝细胞再生，抗纤维化；改善肝脏微循环，增强肝细胞血供，改善肝细胞营养常用剂量： 凯时 20ug加入250ml生理盐水中静滴，qd 丹参 加入5% 250ml葡萄糖中静滴，qd 速避凝 2500u，IH，bid,保肝药物的合理应用,保肝药物的合理应用,遵循下列原则： 三合理原则 三避免原则 去因原则,三合理原则,合理选药 正确认识保肝药的作用机理和特性，根据不同病因、病期、病情，针对性地选择2-3种即可。药物应用并非越多越好，保肝药物也需要肝脏代谢，使用不当不但达不到办稿效果，反而增加肝脏负担,三合理原则,合理搭配 在使用保肝药物过程中，不能只看其治疗作用，同时要密切观察其不良反应，正确评估其正反两方面的作用，以决定其取舍 在病因治疗未达显效、肝脏炎症未完全控制之前，某些保肝药骤然停用易导致病情复发。如甘草酸制剂和降酶药等需要有一个逐渐减量、密切观察。甘草酸制剂还有加重水钠潴留的作用，应避免用于有肝硬化腹水的病例。激素类药物有抑制免疫、损害胃黏膜屏障等副作用及停药反跳，应注意合理配伍药物和逐渐减量等,三合理原则,合理取舍 根据不同作用机制和作用位点合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸类制剂和抗氧化剂分别作用于炎症因子产生前、后的各阶段，两药配合使用一方面减少了炎症因子的继续产生，避免了肝损的继续加重；另一方面中和了已产生的炎症因子，减轻已造成的损害。抗炎药(甘草酸)与细胞膜保护剂联用可从不同环节起到保肝作用。以膜损害为主要损害的酒精肝比较适合多烯磷脂酰胆碱等,三避免原则,避免重复 重复使用同类药物则属不当用药。如静滴甘利欣同时口服甘平、谷胱甘肽合用硫普罗宁等 避免滥用 保肝药物遵循“成分不明的不用、疗效不明的不用、不良反应不清楚的不用”三不用原则。特别是中成药的使用。滥用保肝药会反而会加重肝脏损害、增加患者对药物的依赖性、干扰用药的科学性和针对性,三避免原则,避免过度 病因治疗收到明显效果