第二章 闻诊

第二章 闻 诊,第一节 听声音 第二节 嗅气味,主要内容,教学目标,1、掌握咳嗽、哮、喘、呃逆、嗳气、喷 嚏、谵语等变化及其一般临床意义。 2、熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、 强弱、清浊等变化的一般临床意义；口 气、以及病室气味等变化及其临床意义。 3、了解汗、痰、二便、带下气味等变化及 其临床意义。,概念及内容： 语声、呼吸、语言、咳嗽、 听声音 呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣、 太息、呵欠、喷嚏、鼻鼾等 病体发出的气味 嗅气味 排出物的气味 病室的气味,意义： 判断脏腑的生理和病理变化，为诊病、辩证提供依据。机理： 人体的各种声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的。,第一节 听声音,发声器官声音产生 相关脏腑临床意义 寒 判断疾病性质 热 脏腑病变 虚 实,声音是由肺部呼出的气流冲击声带，并 经相关器官参与调节而形成。在声音发出的 过程中，不仅与喉、会厌、舌、齿、唇、鼻 等器官有关；而且与肺、肾、心等脏虚实有 关。故临床根据声音的变化不仅能诊察发音 器官的病变，而且还可推断脏腑和整体的变 化。,生理状态下的声音：常声 语声、语言、呼吸所有声音 病理状态下的声音：病变声音 咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气 肠鸣、鼻鼾、呻吟、惊呼 呵欠、太息、喷嚏等,（一） 正常声音,正常声音概念人在生理状态下发出的声音 “常声”正常声音特点发声自然 音调和谐 言语清楚 言与意符 应答自如正常声音意义人体气血充盛 发声器官和脏腑功能正常,正常声音变化 与下列因素有关性别 男声低而浊 女声高而清年龄 儿童尖利清脆 老人浑厚低沉个体差异情志变化,（二） 病变声音,概念 疾病反映于语言、声音以及人体其 他声响方面的变化。内容 语声 语言 呼吸 咳嗽 呕吐 呃逆 嗳气 太息 喷嚏 呵欠 鼻鼾 肠鸣,听病变声音要注意的问题 声音的有无、声调的高低、强弱、清浊、 钝锐，以及有无异常声响等。,听病变声音原则 声高有力 阳盛气实 病势急骤 阳热实 声音连续多言 功能亢奋 声低而弱 禀赋不足 病势徐缓 阴寒虚 声音断续懒言 气血虚衰,1、语声,声重 语声重浊外感风寒；痰湿阻肺 音哑 语声嘶哑为音哑 失音 语而无声为失音 古称“喑” 新病外邪侵袭；痰浊壅肺 实：金实不鸣 久病精气内伤，肺肾阴虚 虚：金破不鸣 暴怒高喧气阴耗伤 妊娠后期胎儿压迫肾经子喑,失音与失语的区别 失音是声音不能发出；失语是不能言语。呻吟 指病痛难忍而发出的哼哼声。 新病呻吟，声高有力-实证或剧痛 久病呻吟，声低无力-虚证 结合望姿态：护处必痛,惊呼 指患者突然发出的惊叫声。 惊呼声尖锐，表情惊骇-剧痛 惊恐 小儿阵发惊呼-惊风 小儿夜啼惊呼-过食生冷 脘腹冷痛 或心脾有热 或食积、虫积、惊恐 成人惊呼-惊恐或巨痛或精神失常,2、语言-主要反映心神的病变,正常语言：语言清楚，言与意符 心病则语言错乱，言意不符一般规律：沉默寡言，语声低微，时断时续 -虚证、寒证 烦燥多言，语声高亢有力 -实证、热证,谵语 神识不清，语无伦次， 声高有力热扰心神 实 -常见于急性热病极期郑声 神识不清，语言重复， 时断时续，语声低微心气大伤 虚 -常见于久病、重病后期或亡阴亡阳证独语 自言自语，喃喃不休， 见人则止，首尾不续心气不足 虚 气郁痰阻 实 -属阴证，常见于癫病、郁病,常见语言异常：,神识清楚 虚证心气不足错语 语言错乱 错后自知 实证痰浊 瘀血 气滞 呓语 睡梦中讲话 吐字不清，语意不明 实证心火 胆热 或胃气不和 虚证久病虚衰出现呓语，称为虚呓 多为神不守舍所致,狂言 精神错乱 狂躁妄言 痰火扰心 阳、热、实证 语无伦次语言謇涩 语言不流利 吐字不清楚 “言謇” 风痰阻络-中风先兆或后遗 习惯 非病“口吃” 先天性舌系带过短,3、 呼吸,内 容 呼吸频率的快慢 气息的强弱粗细 呼吸音的清浊 正常呼吸 16-20次/分 均匀通畅 不疾不徐一般规律 呼吸气粗而快外感邪气有余 -热证 实证 呼吸气微而慢内伤正气不足 -虚证 寒证,喘 呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻 翼煽动，不能平卧。 喘发急骤，气粗声高息涌，胸中胀闷，唯 以呼出为快。 实证 风寒（风热）袭肺 痰热壅肺 -肺失肃降 痰饮阻肺,喘发徐缓，气怯声低息微，息短不续，动 则加甚，唯以深吸为快。 虚证 -肺肾亏虚 摄纳无权哮 呼吸急促似喘， 喉间伴有哮鸣音 痰饮内伏 复感外邪所诱发 或因久居寒湿之地， 或过食酸咸生冷诱发,喘与哮的比较 喘以气息急迫，呼吸困难为主； 哮以喉间哮鸣声为特征。 喘不必兼哮，哮必兼喘。,短气 自觉呼吸短促而不相接续，气短不足以 息的轻度呼吸困难。 气短 气短息微，兼形瘦神疲、头晕乏力等 虚证 -肺气不足 或元气大虚 气短息粗，兼胸部窒闷、胸腹胀满等 实证 -痰饮 气滞 瘀血 胃肠积滞,短气与喘 哮的比较 短气的表现似喘而不抬肩，气急而无痰声， 即只自觉短促，他觉征象不明显。 少气 呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语 无力。 气微 诸虚劳损 -久病体虚或肺肾气虚,短气、少气、气喘的比较 少气-呼吸比较自然，表现为静而无声，以 气少不足以息，声低不足以听为特点-虚证 气短-表现为呼吸粗而勉强，气若有所窒， 临床以呼吸短促，不相接续为特点-虚 实气喘-表现以呼吸困难、急促，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧为主特征-虚 实,4、 咳嗽,概念：是肺失宣降，肺气上逆的一种症状。分类：有声无痰-咳 有痰无声-嗽 有痰有声-咳嗽病位：肺，但不独见于肺脏疾病，其它脏腑 病证累及于肺亦可出现咳嗽。 素问咳论：“五脏六腑皆令人 咳，非独肺也。”,辨咳嗽注意事项： 咳声的高低清浊，痰色，痰量，痰质，咳嗽时间，病史，兼症。,辨咳嗽临床常见病证： 咳声重浊沉闷实证 咳声轻清低微虚证 咳声沉闷，痰多易咯痰湿阻肺 咳声重浊，痰白清稀寒证 咳声不扬，痰稠色黄热证 干咳少痰或无痰燥邪或阴虚,咳声如犬吠，伴声音嘶哑，呼吸困难 白喉 -肺肾阴虚，火毒攻喉咳声短促，呈阵发性、痉挛性咳嗽，连续不 断，咳声结束时有鸡鸣样回声，缠绵不愈 百日咳 顿咳 多见于小儿 -风邪与伏痰搏结,5、呕吐,概念 饮食物痰涎从胃上涌，由口吐出。 有声无物为干呕区别 有物无声为之吐 胃气上逆 有声有物为呕吐注意事项 临床可根据呕吐的声响强弱、吐势缓急、呕吐物的性状、气味及兼见症状来判断病证的寒热虚实。,临床辨证 吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀虚、寒证 吐势较猛，声音壮厉，呕吐粘痰黄水 或酸腐食物，或苦水实、热证呕吐呈喷射状 重证热扰神明 颅脑外伤 颅内有瘀血、肿瘤呕吐酸腐食糜食滞胃脘如因进餐多发吐泻者 可能为食物中毒,呕吐下利并作 霍乱、类霍乱朝食暮吐或暮食朝吐 反胃，多属脾肾阳虚食入即吐 多为胃热口干欲饮，饮后即吐 水逆证 痰饮内停,6、 呃逆,概念 是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。 俗称打呃。 唐朝以前称为“哕”。注意 临床根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同， 病程的新旧，来判断病性的寒热虚实。,临床辨证 呃声频作，高亢而短，其声有力 实证、热证； 呃声低沉，声弱无力寒证、虚证 新病呃逆，其声有力外邪客于胃 久病重病呃逆不止，声低气怯无力 胃气衰败（危候） 突发呃逆，无兼证饮食刺激或偶感风寒,7、 嗳气,概念 是胃中气体上出咽喉所发出的声响， 声长而缓。 古称“噫” “噫气”。 饱食之后，偶有嗳气，不属病态。注意 临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实。,临床辨证 宿食内停嗳气酸腐，兼脘腹胀满 实证 肝气犯胃嗳声频作而响亮，嗳后脘腹 胀减，并因情志变化而增减 实证 胃虚气逆嗳声低沉断续，无酸腐气味， 兼见纳呆食少 虚证 寒邪客胃嗳气频作，无酸腐气味，兼见 胃阳亏虚 脘腹冷痛，得温痛减 寒证,8、鼻鼾 熟睡或昏迷时，因息道不利以致 喉鼻发出的一种声响。 慢性鼻病 熟睡鼾声 -胖人 老人 睡姿不当 昏睡不醒 热入心包 -危候 鼾声不绝 中风入脏,9、太息 因情志抑郁，胸胁胀闷不畅而发出的 长吁短叹声。 叹气 肝气郁结10、喷嚏 肺气上逆气冲鼻喉而突然爆发的声响 闻诊主要应注意喷嚏次数及有无兼证 新病寒热外感风寒 久病阳虚阳气回复11、呵欠 张口深吸气然后呼出，微有声响。 数欠体虚阴盛阳衰,12、肠鸣 是腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。 在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难 以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时，则 肠鸣音高亢而频急。 临床根据作响的部位及声音来判断病位和病性 胃脘部鸣响如囊裹水，振动有声，立行或推 抚脘部，其声漉漉下行 -水饮停聚于胃,鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重 -中气不足，胃肠虚寒腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻 -感受风寒湿邪，胃肠气机紊乱腹内微有肠鸣之声，腹胀，食少纳呆 -胃肠气虚、传导功能减弱肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛 -胃肠气滞不通之重证,第二节 嗅气味,概念：嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味， 包括病室、病体、分泌物、排出物，如 口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶 露、呕吐物等的异常气味。意义：嗅气味可以了解疾病的寒热虚实。 一般规律：气味酸腐臭秽 实热 微有腥臭 虚寒,一、病体气味,1、口气：指从口中散发出的异常气味。 口臭 口腔不洁，龋齿或消化不良 口气酸臭，伴食欲不振，脘腹胀满 胃肠积滞 口气臭秽 胃热 口气腐臭，或兼咳吐脓血 内有溃腐脓疡 口气臭秽难闻，邪龈腐烂 牙疳,2、汗气：指汗液所散发出的气味。 病人身有汗气味，可知曾有汗出。 汗出腥膻是风湿热邪久蕴皮肤，津液受 到熏蒸所致,多见于风温、湿温、 热病，或汗后衣物不洁所致。 汗出臭秽可见于瘟疫或暑热火毒炽盛证。 腋下随汗散发阵阵臊臭气味者 湿热内蕴，可见于狐臭病。,3、痰、涕之气： 正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味。 病者咳吐浊痰脓血，腥臭异常 肺痈，为热毒炽盛 咳痰黄稠臭秽者 肺热壅盛 咳吐痰涎清稀味咸，无特异气味者 寒证 鼻流浊涕腥秽如鱼脑者 鼻渊 鼻流清涕无气味者 外感风寒,4、二便之气： 二便闻诊除注意了解特殊臊臭气味外，要结合望 诊综合分析判断。如：大便臭秽难闻者 肠有郁热 大便溏泻而腥者 脾胃虚寒 大便泄泻臭如败卵，夹有未消化食物，失气酸臭者 宿食内停，消化不良 小便黄赤浑浊，有臊臭味者 膀胱湿热 尿甜并散发烂苹果样气味者 消渴病,5、经、带、恶露之气： 经带闻诊主要是了解有无特异气味。 月经臭秽者 热证 月经气腥者 寒证 带下黄稠而臭秽者 湿热 带下白稀而腥者 寒湿 崩漏或带下奇臭，并杂见异常颜色 见于癌症，属危重病证 产后恶露臭秽者 湿热下注,6、呕吐物之气： 通过嗅觉辨呕吐物气味，可以判断病证的寒热性质 呕吐物清稀无臭味者 多属胃寒 呕吐物气味酸臭秽浊者 多属胃热 呕吐未消化食物，气味酸腐者 为食积 呕吐物无酸腐味者 多属气滞 呕吐脓血而有腥臭味 为内有脓疡 病体散发的各种异常气味，临床上除医生直接闻诊所得外，其它诸如痰、涕、二便、妇女经带恶露等排 出物的异常气味，可通过问诊获知。,二、病室气味,病室气味实际是由病体本身或排出物所散发的。气味从病体发展到充斥病室，说明病情重笃。,病室臭气触人 多为瘟病病室充有血腥味 病者多患失血证 病室散有腐臭气 病者多患溃腐疮疡病室尸臭 多为病者脏腑衰败，病情重笃病室尿臊气（氨气味） 见于水肿病晚期病室有烂苹果气味（酮体气味） 多为消渴病患者，亦属危重证,口气臭秽属胃热、酸臭属积滞 汗气臭秽火毒盛；腥膻湿热蕴嗅病体 痰涕之气黄臭属热；无味属寒 二便之气臭热积；腥虚寒 经带恶露气臭属热；气腥属寒 呕吐物无臭属寒；酸臭属热,水肿病晚期氨味嗅病室 消渴重烂苹果味 失血血腥味 溃腐疮疡腐臭味 脏腑衰败尸臭味,小 结,1 闻诊的内容.临床意义2 听声音诊病的一般规律3 嗅气味诊病的一般规律4 掌握听声音的常