麻醉药品与一类精神药品使用与管理

麻醉药品与一类精神药品使用与管理,1,培训考核,培训考核内容：1.药品管理法；执业医师法；麻醉药品和精神药品管理条例；处方管理办法；医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等2.本机构内麻醉药品、精神药品使用及管理制度3.麻醉药品、精神药品临床应用指导原则,2,培训考核,4.癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗5.医源性药物依赖的防范与报告6.麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治,3,麻醉药品,麻醉药品包括阿片类可卡因类大麻类合成麻醉药类国家药品食品监督管理局指定的其他易成瘾癖的药品与药用原植物及其制剂,4,我院麻醉药品品种,可待因片羟考酮缓释片吗啡针、吗啡缓释片芬太尼针、芬太尼贴片（多瑞吉贴片)瑞芬太尼针、舒芬太尼针哌替啶针（度冷丁针）布桂嗪针（强痛定针）、布桂嗪片,5,我院一类精神药品,氯胺酮针麻黄素针（参照）,6,相关的法律、法规、规章,中华人民共和国药品管理法 第三十五条:国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。管理办法由国务院制定。,7,相关的法律、法规、规章,麻醉药品和精神药品管理条例自2005年11月1日起施行。第三条本条例所称麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录（以下称目录）的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。 目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。,8,相关的法律、法规、规章,第五条:国务院其他有关主管部门在各自的职责范围内负责与麻醉药品和精神药品有关的管理工作。 第四章 使用中规定:医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡的发放、处方权执业医生的管理、单张处方的最大用量的规定、麻醉药品和精神药品专用处方的格式都由国务院卫生主管部门规定,9,相关的法律、法规、规章,卫医发2005421号文：卫生部关于印发麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定的通知卫医发2005430号文：关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知。,10,相关的法律、法规、规章,卫医发2005438号文：卫生部关于印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知卫办医发2005237号文：卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知,11,相关的法律、法规、规章,国食药监安2007633号：关于公布麻醉药品和精神药品品种目录（2007年版）的通知，自2008年1月1日起施行。 由国家食品药品监督管理局中华人民共和国公安部中华人民共和国卫生部三部联合发文,12,第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,13,第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。,14,第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。,15,第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十三条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。,16,第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,17,第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,18,第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,19,第二十八条医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。,20,执业医师法有关规定,第37款第七条规定，凡是不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，则由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。,21,相关的法律、法规、规章,浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则,22,浙江省细则要点,麻醉药品、精神药品管理机构麻醉药品、精神药品管理人员岗位职责麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管和发放管理麻醉药品、精神药品的使用管理细则1.应遵循“WHO癌症疼痛三阶梯”治疗基本原则和卫生部印发的麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则，保障癌症患者缓解癌性癌痛和其它疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治疗时麻醉药品的使用。,23,2.麻醉药品、精神药品处方的管理：3.麻醉药品、第一类精神药品专用病历的管理：4.医生的处方权管理：5.医生的诊疗管理：6.处方用量管理：7药师调剂权的管理 8.门（急诊）及住院药房的药品、处方及帐册保存管理9.门、急诊药房的麻醉药品、第一类精神药品调配管理,浙江省细则内容提要,24,10. 住院药房的麻醉药品、第一类精神药品调配管理：11. 各临床科室麻醉药品、精神药品的使用管理要求：麻醉药品、精神药品质量管理、失窃报告和药品不良反应报告办法六、医疗机构建立麻醉、第一类精神药品使用专项检查制度附1. 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书（参考格式）,浙江省细则内容提要,25,浙江省细则,1.麻醉药品、精神药品管理机构医疗机构应成立麻醉药品、精神药品管理机构，人员组成：主管院长负责、医教（务）科、药剂科、护理部、门诊部、保卫科。并指定专职人员（药剂人员）负责麻醉药品、精神药品的日常管理工作。,26,2.麻醉药品、精神药品处方的管理：医务科和药剂科根据有关规定设计麻醉药品、精神药品专用处方，经主管院长审核，由医疗机构相关部门定量印制。医疗机构应指定部门专职管理麻醉药品、第一类精神药品处方，处方入库应当场清点，记录起止号码，入库保管。,浙江省细则,27,专职管理部门应建立“麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册”，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码和数量、领用人签名、发放人签名。各临床科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，由各科室到专职管理部门领用，指定专职人员妥善保管。专职管理部门、各科室保管的麻醉药品、精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，失窃处方自失窃之时起作废，并及时在院内通告。,浙江省细则,28,3.麻醉药品、第一类精神药品专用病历的管理：对门（急）诊因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，医疗机构需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，其余病人不需建立专用病历。,浙江省细则,29,专用门诊病历由医疗机构统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。医疗机构在建立专用门诊病历时，应留存二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证明复印件、代办人员身份证明复印件，要求其签署知情同意书（参考格式见附1，知情同意书可根据医疗机构实际情况增加内容），并于每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。,浙江省细则,30,医生的处方权管理：经注册后具有执业医师资格的医师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。并建立“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，留样备案表一式二份，分别由药剂科与医务科备案保存。,浙江省细则,31,浙江省细则,.医生的诊疗管理：具有处方权的医师在为因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用门诊病历。医生应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊患者每3个月复诊或随诊一次，若发现患者不再需要继续使用的，应及时注销其专用门诊病历，并上报所在地卫生行政部门。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,32,处方用量管理：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于慢性病或某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,浙江省细则,33,具有专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；住院患者的麻醉药品及第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。特别说明：盐酸二氢埃托啡处方限一次用量，仅限于二级以上医院内使用。盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。,浙江省细则,34,药师调剂权的管理：药师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,浙江省细则,35,麻醉药品、第一类精神药品在发放和使用过程中必须按照国家有关法律法规严格管理。用药前医生应给患者建立相应的完整病历，对患者的用药史详细询问，了解有无使用麻醉药品、第一类精神药品史、成瘾史、戒断史，以决定用药选择方案。发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的应当立即向所在地卫生行政管理部门、公安机关、药品监督管理部门报告。当患者发生药品不良反应时，除采取积极治疗措施外，并按照药品不良反应报告和监测管理办法上报。,浙江省细则,36,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门： 电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医疗机构；4、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）： 患者（家属）签名：经办人签名：年 月 日 年 月 日,37,处方管理,麻醉药品精神药品处方必须根据有关规定的颜色、格式、内容印制专用处方、统一编制号码（序列号）；专用必须计数管理，在入库时清点数量；专用处方的保存必须做到专人负责、专柜加锁；领取专用处方必须记录处方的数量、编号范围、领用部门、领用人；各部门领用的专用处方仅供该部门的医师使用。,38,医师处方权,医师处方权由市级以上卫生行政部门认定。具有麻醉药品、一类精神药品处方权的医师首次为患者开具麻醉药品、一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求签署知情同意书。病历由医疗机构保管。有处方权医师在医务部、门诊药房、住院药房留存签名。 人员变动及时更新； 备案表至少3年更新一次； 备案表保存3年。,39,身份证,目的是保证患者身份的真实性要求提供： 患者身份证，姓名与医疗诊断证明、村或居委会证明、户口簿上的一致； 代办人（取药人）的身份证，代办人与患者有亲属关系。,40,麻醉药品及精神药品供应管理,麻醉药品、第一类精神药品凭印鉴卡购买经所在地设区的市级卫生行政部门批准 提交：印鉴卡申请表、 医疗机构执业许可证副本复印件、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度、市卫生局规定的其他材料、原有效期内的使用情况,41,麻醉药品及精神药品供应管理,首次申请印鉴卡的医院，市卫生局还要现场检查，并有现象检查记录。印鉴卡项目内容发生变更时，在变更发生3日内到市卫生局办理变更手续。印鉴卡有效期为三年。,42,麻醉药品及精神药品使用管理,一、管理机构和人员建立管理机构（分管院长、医务科、药剂科、护理部、保卫科等人员），并有专人负责。建立专项检查制度，定期组织检查并记录。建立采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，各岗位人员职责。定期培训教育。,43,麻醉药品及精神药品使用管理,二、采购、储存批发企业向医疗机构销售麻醉药品和第一类精神药品，应当将药品送至医疗机构。医疗机构不得自行提货。货到即验，双人开箱验收，清点到最少包装，记录双人签字，采用专簿记录。缺少、缺损时，双人清点登记，院长批准加盖公章后向供货单位查询、处理。,44,麻醉药品及精神药品使用管理,二、采购、储存药库用保险柜，门窗防盗，安装报警装置。门诊、急诊、住院药房周转库用保险柜。窗口、各病区、手术室配备防盗设施。专人负责，建立进出专库的专用帐册，逐笔登记，帐、物、批号相符。,45,麻醉药品及精神药品使用管理,二、采购、储存过期、损坏处理，填写“麻醉药品、精神药品销毁记录表 ”，由卫生行政部门监督销毁，并作销毁记录。,46,麻醉药品及精神药品使用管理,三、调配和使用周转库每天结算，门诊药房应固定发药窗口，有明显标识。开具处方时，应在病历中记录，医师不得为自己开麻醉药品、第一类精神药品处方。处方专册登记，保存至药品有效期后三年。,47,麻醉药品及精神药品使用管理,三、调配和使用急诊药房不得配院外使用的麻醉药品非注射剂型、第一类精神药品只限本机构临床使用,48,麻醉药品及精神药品安全管理,储存安全管理：储存设施、专人负责、交接班记录。整个过程实行批号管理，可以及时查找或者追回。处方统一编号，计数管理。空安瓿及废贴的回收、销毁处理。各病区、手术室使用、回收、残余液处理。,49,麻醉药品及精神药品安全管理,各病区、手术室等调配、使用后剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。门诊药房不得为患者办理麻醉、精神药品退药，“无偿交回”，医疗机构销毁处理。,50,癌症疼痛的三阶梯治疗,51,疼痛的定义,疼痛是一种主观感受，是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的体验；是身体某个部位或某些部位的感觉。同时还由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断结论。,52,疼痛的意义,对患者而言疼痛是机体面临刺激或疾病的信号；疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如失眠、食欲不振以及神经精神障碍等,53,疼痛的意义,对医师而言疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状；急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变；慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变。,54,疼痛的分类,依病理学特征，分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛或两类的混合型疼痛依持续时间和性质，分为急性疼痛（短期存在，少于3个月）慢性疼痛（持续3个月的疼痛，大于6个月）包括： 慢性癌痛 慢性非癌性疼痛急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病,55,疼痛的规范化处理,（一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能、提高生活质量生活质量包括体格状态、精神状态、家庭、社会关系等,56,（二）疼痛诊断与评估1、掌握正确的评估方法 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征，除疼痛强度评估外，应注意描述以下数方面：1）疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响2）既往接受的诊断评估方法以及手术和药物治疗史3）药物、精神疾病和滥用史，评估合并疾病或其他情况4）有目的地进行体格检查5）疼痛程度评估,57,疼痛的评估,依靠患者的主观描述疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸,58,WHO目标,早在80年代，WHO就把肿瘤的预防，早期诊断，根治治疗、姑息和止痛治疗列为四大重点规划WHO提出：在全世界范围内2000年达到“使癌症病人无痛”的目标,59,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,60,镇痛药临床应用5项原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,61,世界卫生组织癌痛治疗三阶梯治疗原则,所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重度疼痛应选用强阿片类药物。三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡。,62,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,63,麻醉药品临床应用指导原则疼痛治疗选择药物的原则,轻度疼痛首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表中度疼痛选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药重度疼痛选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药晚期癌症长期使用阿片类镇痛药，无极量限制，但应严密注意监控不良反应,64,重要意义,三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，还能最大限度的减少药物依赖的发生。,65,药物治疗的基本原则,1.选择适当的镇痛药物 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药，对于未接受过疼痛治疗的轻、中度疼痛患者，首先应给予非麻醉性镇痛药；如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，应加大非麻醉性镇痛药的剂量并加用第二阶梯的弱麻醉性镇痛药；若无效，可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药。 止痛药物“天花板效应”是指当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时，再增加剂量也不能提高止痛效果，反而增加不良反应的发生率。 第一阶梯药物非阿片类药（主要是非甾体类(NSAID)止痛药）和第二阶梯药物弱阿片类药（如可待因等）都会有“天花板效应”。 吗啡无天花板效应。,66,药物治疗的基本原则,1.选择适当的镇痛药物对急性疼痛患者，主张使用速效和短效药物，如即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等，需持续镇痛的患者可通过持续给药的方式达到长时间镇痛对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，如缓控释吗啡、芬太尼透皮贴剂，以达到最小的血药浓度峰谷比，如出现暴发痛，可用速效药物加强镇痛。,67,药物治疗的基本原则,2.选择给药途经 应以无创为首选途经，选口服或贴剂，有吞咽困难或芬太尼贴剂禁忌症选经舌下含化或直肠给药，对前二种途经给药疗效不明显则可肌注或静脉注射，对于全身镇痛产生难以控制的ADR时，选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,68,疼痛的规范化治疗,3.制定适当的给药间期: 根据药品不同的药代动力学特点，制定合适的给药周期，达到最小的血药浓度峰谷比。如各种吗啡控缓片的镇痛作用在给药后1小时出现，2-3小时达高峰，可持续12小时；而静脉给吗啡，在5分钟内生效，持续1-2小时；芬太尼透皮贴剂，镇痛作用在首贴后6-12小时出现，持续72小时，因此每3天给药一次即可。,69,疼痛的规范化治疗,4.调整药物剂量在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。 每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量不足，可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的2550，最多不超过100，以防止ADR造成的危害。疼痛减轻的患者，渐进性剂量下调约每天2550 ；当出现严重不良反应，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。,70,疼痛的规范化治疗,5、辅助治疗辅助治疗可加强镇痛效果，减少用量，减轻ADR加NSAIDs，对于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用 糖皮质激素对于急性神经压迫、颅内压增高等有较好的缓解作用。三环类抗抑郁药是治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是比较有效的药物。,71,尽可能口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,72,与其他无创给药途径相比，口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便；患者依从性好。因此，慢性疼痛（癌痛）患者能口服的要尽量口服，只有在严重、持续呕吐不能吞咽等情况下，才考虑其他给药途径。直肠给药通常适用于无法口服的患者或儿童；舌下给药可用于突发痛的处理；皮肤给药的吸收受个体差异影响，起效慢，作用持续时间长，故剂量不易调整，也存在残余药膜回收问题，多用于不能口服及稳定性疼痛患者。鉴于此，WHO三阶梯止痛原则推荐，癌痛治疗首选口服给药途径。,73,口服给药方式是最佳途径,按时给药,按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,74,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,75,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,76,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的不良反应最小。,77,药物治疗癌痛的目标,有效控制疼痛无不可接受的不良反应使用方便依从性高提高生活质量,李同度：疼痛的药物治疗,78,WHO推荐吗啡作为治疗重度癌痛的代表药物，它已经成为癌痛治疗中最普遍应用的强阿片类镇痛药,79,为什么WHO推荐吗啡制剂,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、不良反应、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂优点：阿片类药物在规范化使用情况下，癌痛病人出现成瘾的现象极为罕见。特别是吗啡的口服缓释制剂血药浓度平稳，不出现波峰波谷现象，长期用不易成瘾。,80,为什么WHO推荐吗啡制剂,可经多种途径给药：口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用以下途径经直肠静脉点滴肌肉或皮下注射硬膜外或蜘膜腔,81,吗啡在癌痛病人的药代动力学,平均值38173.41.99.24.22.11.2,参 数口服生物利用度(%)消除半衰期(小时)血浆清除率(ml/min/kg)分布容积(L/kg),Sawe J et a