传染病学流行性感冒

,第三章 病毒感染性疾病 Infectious Diseases Caused By Viruses 第四节 流行性感冒 Influenza 宋玉和,教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：流行病学、实验室检查、并发症、 预防措施 了解：发病机理、病理变化教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断、治疗 难点：流感初起时对群体的诊断,流行性感冒（ Influenza ）概述流行性感冒简称流感，是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，传播速度快，可在人群中引起流行，主要通过飞沫传播。流感可引起: 上呼吸道感染 肺炎 呼吸道外的各种病症,典型流感: 急起高热 全身疼痛 显著乏力 呼吸道症状较轻 颜面潮红 眼结膜外眦充血 咽充血，软腭上有滤泡,一.病原学1.流感病毒属正粘液病毒，含单股RNA2.可分为人、猪、马、禽流感病毒3.人类流感病毒分型： 甲型:可感染多种动物 乙型:仅感染人类 丙型:仅感染人类,3.病毒结构自外向内分为包膜、基质蛋白及核心：,血凝素（H）因能引起红细胞凝集而得名，在病毒进入宿主细胞的过程中起重要作用。神经氨酸酶（N）协助释放病毒颗粒并促其黏附于呼吸道上皮细胞，此外还能促进病毒颗粒的播散。,4.甲型流感病毒最大特点是:最易发生变异 抗原变异：出现频高，可引起新的暴发流行。5.病毒抵抗力:耐干燥、寒冷，对热、紫外线及消毒剂很敏感。,二.流行病学（一）传染源,患者 隐性感染病毒携带者 动物为重要的贮存宿主和中间宿主,（二）传播途径： 空气飞沫传播:主要 污染的手、用具：次要 （三）人群易感性： 普遍易感 病后免疫不持久,（四）流行特征： 易引起流行和大流行 冬春季多见: 我国每年12月-次年2月 冬春季流感流行的高峰期。 甲型流感病毒：抗原转变，易发生变异引起流行 乙型流感病毒：抗原漂移，局部流行 丙型流感病毒：散发,（五）流行动态 A型流感病毒自1918年世界大流行后己发生了5次大变异。 A0型于1933年首次分离 相继变异为Al（亚甲型，1946年分离） A2（亚洲A型，1957年分离） A3（香港亚洲A型,1968年分离） 新A1型（1977年分离）,三.发病机制和病理变化 流感病毒随空气飞沫 呼吸道，侵犯纤毛柱状上皮细胞繁殖 上呼吸道炎症：变性、坏死、溶解、脱落 病毒随飞沫而排出体外 传播流行 向下侵犯气管、支气、肺泡：流感病毒性肺炎,四.临床表现 潜伏期：1-3d（数小时-4天）(一)典型流感: 1.全身症状: 急起高热、寒颤 明显乏力 明显头痛 全身酸痛 全身不适,全身症状重,2. 轻度上呼吸道卡他症状： 咽干、咽痛、轻度鼻塞、流涕、眼球结膜炎时，还会出现眼痛、流泪、怕光。 3. 部分病人 可出现腹泻：水样便 口唇部还可出现单纯疱疹 病程短： 一般4-7d 少有超过1周者,（二）轻型流感,急性起病 轻到中度发热 全身症状轻 呼吸道症状轻2-3天内自愈。,(三) 肺炎型流感重型:初起病时象典型流感，1-2d后出现:高热持续不退、气急、紫绀、阵咳、咯血，双肺呼吸音低，满布哮鸣音，但无实变体征。血白细胞计数低，中性粒细胞减少。X线检查双侧肺部呈散在性絮状阴影。患者可因呼吸及循环衰竭而死亡。病程可长达34周,流感病毒型肺炎:肺泡,（四）其他类型 1.胃肠型流感 具有典型流感症状 伴呕吐、腹泻 2.脑膜炎型 具有流感症状 意识障碍 脑膜刺激征 3.心肌炎型:病毒性心肌炎 4.心包炎型:病毒性心包炎 5.肌炎型:横纹肌溶解,仅见于儿童,五.并发症(一)呼吸系统并发症 1.急性鼻旁窦炎 2.急性化脓性扁桃体炎 3.细菌性气管炎 4.细菌性肺炎,(二)肺外并发症瑞氏综合征(Reye syndrome)1.病因系甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症，也可见于带状疱疹病毒感染。本病限于216岁的儿童，与流感有关，可呈暴发流行。病因不明，近年来认为与服用阿司匹林有关。,2.临床表现:临床上在急性呼吸道感染退热数日后: (1)出现神经系统症状: 恶心、呕吐、 嗜睡、昏迷、惊厥等 (2)肝脏受损 肝肿大，但无黄疸 肝功能轻度损害脑脊液正常，无脑炎征，血氨增高.,3.病理变化,脑部仅有脑水肿 缺氧性神经细胞退行性变 肝细胞有脂肪浸润,中毒性休克综合征 多在流感后出现，伴有呼吸衰竭， 胸片可显示成人呼吸窘迫综合征， 但肺炎病变不明显。 血液中可有流感抗体上升， 气管分泌物可找到致病菌， 以金黄色葡萄球菌为多见。,五.实验室检查(一)血象 WBC N L M WBC N :合并细菌感染时(二)病毒分离 起病3日内 病人含漱液或呼吸道分泌物 接种鸡胚或组织培养(三)血清学检查:抗体呈现倍升高(四)免疫荧光法检测:3日内 鼻粘膜压片:包涵体;荧光抗体查抗原,六.诊断（一）流行病学资料：在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。,（二）临床资料：全身中毒症状:重 急起畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力呼吸道症状:轻 咽痛、流涕、流泪、咳嗽等消化道症状 少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等,（三）实验室检查：白细胞总数不高或减低，L鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经敏感细胞过夜增殖I代后查流感病毒抗原阳性。注意:对群体的诊断,七.鉴别诊断1、普通感冒：流感的临床表现无特异性，易与普通感冒相混淆。除了注意收集流行病学资料以外，通常流感全身症状比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部 症状较重。2、其它全身或上呼吸道感染性疾病。,八.治疗（一）一般治疗 发热期应卧床休息 避免劳累 多饮水 高热及全身疼痛严重者：解热镇痛剂 儿童忌用:阿司匹林,以免引起瑞氏综合征,（二）抗病毒治疗 抗流感病毒药物治疗只有早期使用，才能取得最佳疗效。 1.离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺、金刚乙胺 作用:阻断病毒吸附宿主细胞,抑制病毒复制 成人 200mg/d，bid 疗程3-4d 老年人 100mg/d，bid 疗程3-4d 儿童 4-5mg/kg/d bid 疗程3-4d,副作用:头晕、失眠、共济失调金刚烷胺、金刚乙胺慎用：老年人及有心血管硬化者慎用孕妇及癫痫病史者慎用因有中枢神经系统的副作用,2.神经氨酸酶抑制剂: 奥司他韦（oseltamivir，达菲） 扎那米韦（zanamivir）。 我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。 奥司他韦: 成人:75 mg，bid，连服5天 应在症状出现2天内开始用药,奥司他韦副作用: 不良反应少， 一般为恶心、呕吐等消化道症状， 也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。 对肌酐清除率 30 mlmin的患者，应将 奥司他韦减量至75 mg，每天1次。,九.预防（一）疫情监测：世界卫生组织流感协作中心经常掌握世界各地流感流行疫情与病毒变异，每年2月在疫情公报上公布下一年度流感疫苗抗原成分建议。,（二）控制传染源病人须隔离至主要症状消失，1周时间预防流感的传播要树立一种“隔离意识”，得流感后不提倡“带病工作”，而医生也应积极地说 服流感患者在家休息。“家居隔离”是预防流感传播的可行办法。预防流感要从最基本的个人卫生做起，如勤开窗通气、勤洗手等，“这是最有效、最廉价的预防方法。,（三）切断传播途径：流行期间宜减少大型集会和集体活动公共场所宜加强通风或用酸熏蒸接触者应戴口罩不到病家串门对婴幼儿、原有心或肺慢性疾病患者、孕妇 和老年人，应重点保护。急性期患者用过的餐具、衣物、手帕、玩具等 应煮沸消毒或阳光曝晒2小时。患者住过的房间以过氧乙酸0.75gm3熏蒸消毒。,（四）保护易感人群： 1.药物预防 金刚烷胺：甲型 100 mg，bid 连服10-14d 奥司他伟：甲、乙型 成人 75mg qd 7d,在甲型流感暴发后对易感者可考虑预防应用， 对象是： 老年人（特别是生活在福利院的老年人） 慢性心、肺、肾疾病患者 免疫抑制药应用者 住院病人及医务工作者,2.疫苗预防：,裂解疫苗：多用 全病毒灭活疫苗 亚单位疫苗,重点接种人群 65岁发上老人 严重心肺疾病患者 慢性肾病 糖尿病 免疫缺陷病患者 免疫抑制剂治疗者 医疗卫生工作人员,不宜接种的人群 对鸡蛋或疫苗过敏者 格林-巴利综合征 孕期3个月内 急性感染性疾病 严重过敏体质者,格林-巴利综合征 ：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病变 先有两下肢相当对称的肌肉无力伴感觉异常,然后症状向上肢扩展。 肌肉无力症状明显，肢体近端症状最为严重. 感觉障碍，但没有肌无力明显 腱反射消失 呼吸瘫痪和自主神经功能障碍可以危及生命.约5%病