病史采集、体格检查、病史汇报

儿科病史采集、体格检查和病史汇报 李福兴上海市同济医院儿科,儿科病史采集和体格检查病史采集和记录体格检查 儿科病史汇报,儿科病史采集和体格检查,儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面的特殊性。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。,儿科病史采集和记录要点（一）,原则：家长为主，兼顾患儿，有机结合。态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，儿童语言。要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。忌用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。,儿科病史采集和记录要点（二）,一般项目：患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、民族、父母或抚养人的信息及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。主诉：主要症状及持续时间例：发热天，抽搐一次？,现病史,病因和诱因，主要症状特点，伴随症状，阴性鉴别症状，病情演变，诊治经过，相关检查，门诊印象。用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；,既往史,疾病史：过敏史（食物、药物，粉尘等）,儿科病史采集和记录要点（三）,个人史： 包括出生史、喂养史、发育史。出生史： 第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。添加辅食、钙粉、鱼肝油、年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。预防接种史：接种情况及不良反应。,儿科病史采集和记录要点（四）,家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。,体格检查要点（一）,与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。,体格检查要点（二）,对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。防止交叉感染,体格检查要点（三）,检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。,生命体征的测量 ：体温 腋下：510分钟，3637为正常口腔：3分钟，37为正常，适用于神志清楚且配合的6岁以上小儿肛门：35分钟，36.5-37.5为正常，侧卧位，下肢屈曲，将涂满润滑油的肛表水银头轻插入肛门内34cm。适用于1岁内小儿，不合作以及昏迷、休克患儿耳温：我科在用，正确使用。,呼吸及脉搏：在小儿安静时进行，正常值因年龄而不同（见下表） 血压： 不同年龄小儿血压正常值公式： 收缩压（mmHg）= 80 + (年龄2) 20 舒张压（mmHg）= 2/3 收缩压体重：（月龄）/, 新生儿：身长、头围、胸围,各年龄组儿童心率，呼吸，脉搏正常值： （次数/分）,皮肤、皮下、粘膜,颜色改变：苍白、黄染、发绀、潮红附加改变：皮疹（部位，形态，是否高出皮面，压之是否褪色），瘀点（5mm)，脱屑（麻疹、猩红色、川崎病），色素沉着。皮肤性质：弹性、湿度、皮下脂肪厚度，有无水肿。,浅表淋巴结：颈部、耳后、枕部、腹股沟是检查重点内容：数目、大小、活动度、质地、压痛、粘连。,头部,头颅：外形、大小，头围，囟门大小、张力，局部包块（血肿，产瘤），枕秃，颅骨软化。面部：特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低。眼：眼睑、结膜，眼球突出，斜视、结膜充血，分泌物，巩膜黄染，瞳孔大小，对称性，对光反射,耳：外耳道是否有分泌物、耳廓是否畸形，乳突有无压痛。鼻：鼻翼扇动、鼻腔分泌物，通气情况。口腔：口唇（苍白、红润、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹）口腔黏膜、牙龈有无红肿，溃疡，黏膜斑，鹅口疮，腮腺开口分泌物，牙齿，。咽部：手法扁桃体肿大，分度，分泌物，脓点，假膜，溃疡，充血，滤泡增生，疱疹。,颈部：有无抵抗，有无斜颈、甲状腺，气管，颈部血管。胸部：外形：畸形、对称性，局部隆起，桶状胸,肺部检查,视：呼吸频率和节律，呼吸困难和深浅改变三凹征：胸骨上、肋间隙、剑突下。触：触觉语颤增强，减弱。两侧是否对称叩：叩诊是否有浊音，过清音听：异常呼吸音额外呼吸音：干啰音，湿啰音，哮鸣音。粗中细湿啰音的特点和意义,心脏检查,视：心前区隆起，心尖波动位置、强弱和范围。触：心尖搏动位置范围和震颤。叩：心界（通常只扣左右界）参见教科书各年龄心界表。听：心率、心律、心音性质，心脏杂音学龄前及学龄儿童可见生理性收缩期杂音和窦性心律不齐。,腹部,视：外形、脐部，胃肠型蠕动波。触：腹壁张力，包块（肠套），压痛（观察表情），阑尾部分，婴幼儿肝脏可在肋下叩：鼓音听：肠鸣音的量和性质、血管杂音。,脊柱、四肢：脊柱外形：侧弯杵状指、多指畸形、下肢浮肿，四肢末端温度和湿度。肛门、会阴、外生殖器：畸形、局部红肿、皮疹,神经系统,一般检查：神志、精神、面部表情、反应、动作、语言。神经反射：原始反射（？）巴氏征岁以内可阳性。一次阳性，一侧阴性有临床意义。脑膜刺激征：颈抵抗，