IgAN治疗

IgA肾病病理分型与治疗,辽宁医学院附属第一医院肾内科靳蕊霞,IgAN全称是系膜增生性IgAN，1968年Berger首先对此病加以描述，故称Berger氏病； 按照Berger定义，IgAN的特点是系膜区有IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，他当时认为本病主要表现为血尿，伴或不伴轻度蛋白尿，其病程进展缓慢，预后良好,IgAN概述,但随着人们对IgAN的加深认识，IgAN临床表现多种多样，又有原发性、继发性IgAN。*原发性IgA肾病：由肾脏本身疾病引起，多见。 *继发性IgA肾病：由肾脏以外的疾病引起，如：紫癜性肾炎，HIV感染，血清阴性脊柱关节炎，肿瘤，麻风病，肝脏疾病，家族性IgA肾病等。,IgAN概述,IgAN的发病率 IgAN是肾小球源性血尿最常见的原因，亚太地区、欧洲、北美洲该病分别占原发性肾小球疾病的4050%、20%、812%；在我国慢性肾小球肾炎的3540%； 并成为ESRD重要的病因之一,IgAN概述,IgAN概述,目前，IgA 肾病确切的发病机制尚未阐明,多种因素在其发病的不同环节中发挥作用1、不少IgAN患者常在呼吸道或者消化道感染后发病或者出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgAN发生机制有关2、血清中的IgA与肾组织中的IgA均为IgA13、而其中致病性IgA1 分子的形成可能是IgA 肾病发病的始动环节， 而且可能也是有别于其他肾小球疾病发病机制的关键环节,IgAN概述,研究显示，血清IgA1 糖基化缺陷可能作为诊断IgA 肾病的血清学标志， 敏感性为76.5%，特异性为94%而最新的研究显示，IgA肾病患者血清中存在抗糖基缺失IgA1 分子的特异性抗体，因此检测患者血清中IgA1 分子糖基化缺陷水平或抗糖基缺失IgA1 分子的特异抗体，可能成为临床诊断IgA 肾病的无创性诊断方法,IgAN的发病机制,光镜：病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可以轻重不一，主要的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎免疫病理：以IgA为主呈颗粒状或团块状在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。也可以有IgG、 IgM相似于IgA的分布，但强度较弱电镜：电子致密物主要沉积系膜区，有时呈巨大团块状,IgAN病理,关于IgA肾病的病理学分类系统大致分为3类：1、描述性分类2、分级系统：WHO分级、Lee氏、Haas分级系统3、半定量评分系统：牛津分型（the Oxford classification of IgA nephropathy）,IgAN病理,级（微小病变）级（轻度病变）级（局灶节段肾小球肾炎）级（弥漫系膜增生性肾炎）级（弥漫硬化性肾小球肾炎）,IgA肾病 WHO病理分级,Lee分级系统,Haas分级系统,2004年，国际IgA肾病组织(International IgANephropathy Network)联合肾脏病理学会(Renal Pathology Society)建立了国际协作组织，目标为制定统一的具有良好重复性和具预测预后作用的IgA肾病病理分型。来自4大洲10个国家的肾科医生和病理医生共同参与该研究,IgA肾病牛津分型,由于2005年和2008年两次就该分型的制定在英国的牛津召开会议，因此被称为IgA肾病牛津分型(the Oxford classification of IgA Nephropathy),IgA肾病牛津分型,相对于既往的IgA肾病病理分型而言1、牛津分型制定过程更为科学和严密2、报告为半定量的形式3、整个评分过程相对于既往的半定量分型相 对简单4、同时还包括了一些描述性的内容,IgA肾病牛津分型,与Lee和Haas分级系统比较：1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的基础。,IgA肾病牛津分型,牛津分型主要通过光镜、免疫组化、电镜观察肾组织的病理表现，最终病理报告形式包括:系膜细胞增殖（50%为界）(M0/1)毛细血管内细胞增殖 (E 0/1)局灶硬化/粘连 (S 0/1)小管萎缩/间质纤维化 (T 0/1/2) （0-25%, 26-50%, 50%）,IgA肾病牛津分型,具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的IgA肾病病理结果的解释：50以上肾小球系膜细胞增生没有内皮细胞增生存在节段性硬化或粘连并且2550肾小管间质呈慢性化病变。,IgA肾病牛津分型,牛津分型的局限性 首先这是一个回顾性的研究，并且病例选择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白量小于0.5 g24 h)和极重症eGFR小于30ml/min 的两种患者，因此能否将这一病理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进一步的研究分析,IgA肾病牛津分型,IgAN临床病理分型,孤立性镜下血尿型,无症状尿检异常型,反复发作性肉眼血尿型,血管炎型,大量蛋白尿型,高血压型,IgAN免疫病理分型,IgA型,IgA+ IgG型,IgA + IgM型,IgA+ IgG+ IgM型,1、孤立性镜下血尿型无需特殊治疗，定期随访2、反复发作性肉眼血尿型病灶清除，可根据蛋白尿的多少使用三联疗法3、尿检异常型三联疗法（雷公藤多苷，大黄素，ACEI/ARB）,IgA肾病的临床分型治疗,4、血管炎型MMF方案；CTX方案5、大量蛋白尿型合并微小病变、非微小病变6、高血压型控制BP至125/75。尿蛋白大于1.5g/d,加用雷公藤多苷,IgA肾病的临床分型治疗,1、 IgA肾病初始评估及进展的危险因素评估所有经肾活检证实的IgA肾病均应除外继发性原因导致的IgA肾病（未分级）通过起始及随访过程中，蛋白尿、高血压、eGFR是评估IgA肾病进展的危险因素（未分级）病理改变特点可能有助于疾病预后的评估（未分级） IgA肾病病理的危险因素：M、E、S、T,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,2、RAS阻断剂的应用及降尿蛋白、降压作用KDIGO指南对RAS阻断剂在IgA肾病的应用给予了充分的肯定，推荐当尿蛋白1.0g/d，长期使用ACEI或ARB治疗（1B）当尿蛋白0.31.0g/d，建议使用ACEI或ARB治疗， （2D）,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,建议逐渐增加ACEI或ARB剂量，至可耐受的剂量使尿蛋白 1.0g/d（2C） 没有足够的证据表明ACEI或ARB降低ESRD的风险没有足够的数据提示ARB优于ACEI没有足够的证据表明联合应用ACEI和ARB优于单用一种。,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,3、糖皮质激素的应用在KDIGO指南中，根据目前已有的循证医学证据，只有在下列情况下使用糖皮质激素对于经过36个月的最佳的支持治疗后，尿蛋白仍大于1.0g/d，而且GFR大于50ml/min的，建议接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）临床表现经典的NS，病理为MCD的按着MCD的方案治疗（2B）,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,新月体性的IgA肾病或者肾功能快速下降的病人可以考虑激素+CTX或硫唑嘌呤治疗，可以参照ANCA相关性小血管炎的肾损害治疗（2D）除此之外，目前没有证据推荐或建议糖皮质激素在其他各种表现的IgA肾病中的应用,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,4、免疫抑制剂的应用指南中，除非新月体IgAN肾功能迅速下降,不建议激素联合CTX和硫唑嘌呤（2D）除新月体IgAN肾功能迅速下降外，GFR小于30ml/min患者不建议免疫抑制剂（2C）不建议使用MMF治疗IgAN（2C）,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,5、其他治疗鱼油治疗：如果经过36个月的支持治疗，尿蛋白仍1.0g/d,建议鱼油治疗（2D）抗血小板治疗：不建议抗血小板治疗（2C）扁桃体切除：不建议IgA肾病患者实施扁桃体切除（2C）,IgA肾病治疗（KDIGO指南）,国外：大多不用激