伤寒与副伤寒

伤 寒 与 副 伤 寒 （typhoid fever）,伤寒是食源性疾病的主要疾病 全世界每年死亡 5, 000 万人，其中 1 / 3 死于食源性疾病 美国每年有食源性疾病 7, 600 万例，死亡 5, 000 例 在发展中国家是一个严重的社会问题,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 病理改变主要是全身单核巨噬细胞的增生性反应 持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，肝脾肿大 白细胞减少是其主要临床表现,病 原 学 沙门氏菌中的 D 群 无芽孢和荚膜，革兰氏染色阴性 短杆状，有鞭毛，长 3.5，宽 0.5 0.8 um，能运动 能在普通培养基上生长，含胆汁者生长更佳,不产生外毒素，但菌体裂解后产生内毒素有H（鞭毛），O（菌体）和Vi（表面）抗原并能刺激机体产生相应抗体，有助于诊断肥达（Widal）反应，法国医生 Fernand Widal（18621929）,伤寒杆菌可用噬菌体分型，已有 100 多个，M1有重要意义带有耐药基因此基因可由质粒传递，是主要的也可由染色体介导,伤寒杆菌在自然界生活力强耐低温对热、干燥抵抗力强对化学消毒剂，如氯敏感,流 行 病 学世界性疾病，但以热带、亚热带发病率高与社会经济状况及人们的生活习惯有关我国、我省为高发区，我市全年均有发病,传染源 病人和带菌者（潜伏期和恢复期带菌）传播途径 水、食物、日常生活接触 苍蝇、蟑螂起重要媒介作用,人群易感性 普遍易感 病后有较持久免疫力 伤寒与副伤寒之间无交叉免疫,发 病 机 制病从口入病菌在小肠中繁殖进入血流第一次菌血症伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊、骨髓繁殖 血流第二次菌血症（出现症状）,伤寒杆菌内毒素是主要致病因素单核巨噬细胞释放致热源发热伤寒杆菌的数量和毒力机体的免疫力，包括胃的屏障能力,病 理 解 剖全身单核巨噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡 肿胀（第一周）、坏死（第二周）、溃疡形成（第三周） 脾肿大、充血 肝肿大，肝细胞肿胀、变性、坏死,临 床 表 现潜伏期：7 23日，一般 10 14日典型病例有四期经过近年不典型病例较多,初期（侵袭期）病程第一周缓慢起病，发热，呈梯形上升，39 40全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽可有畏寒及少量出汗,极期（典型表现期）病程的第 2 3 周肠出血、穿孔等并发症多在此期高热 稽留热、驰张热、不规则热，10 14天,消化道症状 纳差、腹胀更明显，便秘或腹泻，右下压痛神经系统症状 神志恍惚，表情淡漠， 呆滞迟钝，听力下降，重听 谵妄或昏迷，精神症状,循环系统症状 相对缓脉和重脉、心肌炎肝脾肿大和肝功能异常,皮疹 病程的 7 13日 直径 2 4 mm，压之褪色 多见于胸腹部，2 4 日消退,缓 解 期病程第 3 4 周体温波动并渐下降中毒症状减轻肿大的的肝脾回缩,恢 复 期病程第 5 周体弱、有慢性病，合并急性血吸虫病者病程较长体温下降到正常多种中毒症状消失脱发,临 床 表 现轻型 早期有效治疗，注射过疫苗 体温38 左右 中毒症状较轻 病程较短（1 3周）,普 通 型本型即典型，具有上述四期经过近年典型病例较少,迁 延 型初期表现与普通型相同之后的病程发热时间长，尤以合并血吸虫病者驰张热型或间歇热型多见肝脾肿大明显,逍 遥 型中毒症状轻不易察觉部分病例以肠出血或穿孔为首发症状,暴 发 型中毒症状重，高热、休克、脑病、肝炎、心肌炎、DIC,小 儿 伤 寒症状不典型起病急，驰张热多见恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状明显、肝脾肿大常见易合并支气管肺炎病情较轻，病程较短,老 年 伤 寒发热不高，易虚脱常合并支气管肺炎和心力衰竭常有胃肠功能紊乱和记忆力减退病程较长，病死率较高,复 发 和 再 燃热退后13周再现临床症状血培养可阳性 复发病情多较第一次为轻体温尚未降到正常而再度升高称为再燃，重现症状血培养可阳性,实 验 室 检 查血象 白细胞数正常或下降，中性减少，嗜酸粒细胞减少 或消失培养 血 1 2 周阳性率高，可达 80 90 % 骨髓 整个发热期间均可阳性，阳性率高于血培养大便和小便培养 少用,肥 达 反 应 用已知的抗原检测未知的抗体“O”1：80 “H”1：160为阳性，逐渐上升更有意义伤寒、副伤寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各异,评价肥达氏反应的注意点 单纯“O”升高，可能为病程早期单纯“H”升高，可能为患过伤寒，或接种过伤寒菌苗早期有效的抗菌治疗抗体可以不高,伤寒沙门氏菌与A群沙门菌的“O”“H”抗原有交叉反应其他疫苗如结核、急性血吸虫病等可发生假阳性部分伤寒病例抗体始终阴性,伤寒的并发症肠出血 发生率 2 8 %病程的 2 3 周易发出血量多少不定，出血量大者有失血性休克表现饮食不当、腹泻为常见诱因,肠穿孔 发生率 3 4 %多在病程的 2 3 周好发于回肠末端出血和急腹症的表现体温升高，白细胞总数及中性升高肝浊音界消失和膈下游离气体,支气管或支气管肺炎中毒性肝炎（实为伤寒的一部分）中毒性心肌炎其他：中毒性脑病、溶血尿毒症、胆囊炎等,诊断与鉴别诊断诊断依据流行病学资料临床表现实验室检查,鉴别诊断病毒感染疟疾，尤其恶性疟钩体病斑疹伤寒,粟粒性结核病败血症恶性组织细胞增生病,预 后有效的抗菌治疗已使预后大为改观老年、婴幼儿、营养不良者预后差严重并发症，如肠出血、肠穿孔、心肌炎等预后差,治 疗一般治疗隔离与休息护理与饮食对症处理,病原治疗简单的回顾 氯霉素已用40年，功不可没， 但 毒性大 耐药菌株增多 复发率较高,喹诺酮类简史 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 氟哌酸机理 作用于DNA螺旋酶种类选择：氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星剂量 氧氟沙星 0.4 Bid、左氧氟沙星 0.2 Bid、 环丙沙星 0.2 Tid,喹诺酮类疗程 10 14 天，或热退后一周疗效 5日左右退热，疗效可达 95 100 %复发 低于氯霉素不良反应 胃肠不适、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,喹诺酮类耐药问题 已有耐药报告，原因为DNA螺旋酶变异，多 见于A亚单位基因，尤以第83、87位点为多发 这种耐药基因多有质粒携带，也可经染色体禁忌 孕妇、哺乳妇女、儿童、严重的肝肾功能障碍、 对本类药过敏者,氯霉素仍有价值 1.5 2 克/日/成人部分病例有效易获得价廉须密切观察血象等变化,头孢菌素类第二、三代均有效，但以第三代品种多，疗效好剂量为每日4克，分两次静脉应用疗程同喹诺酮类，疗效与之亦相似缺点：部分菌株耐药，价格昂贵,复方磺胺甲基噁唑SMZ + TMP 复合制剂 400 mg + 80 mg干扰叶酸代谢剂量 3片 Bid疗程同前述药不足之处：疗程较差，不良反应多，仅作辅助或备选,并发症的治疗肠出血