第二节肝癌

第二节 肝 癌 原发性肝癌 primary carcinoma of the liver 是指来源于肝脏上皮性恶性肿瘤中的 一类 通常指肝细胞癌 胆管细胞癌和混合细胞癌 3 种细胞类型 一 流行病学 肝癌在全球癌症死亡率中 男性占第 7 位 女性占第 9 位 其中肝细胞癌好发于男性 男 女约为 3 4 1 发病年龄高峰因地区不同而异 我国为 45 54 岁 国外以非洲撒哈 拉以南和亚洲太平洋沿岸国家为高发区 而欧美 大洋洲发病率低 在我国江苏启东和广 西扶绥发病率高 近年来世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势 肝癌是我国常见恶性肿 瘤之一 死亡率在消化系统恶性肿瘤中占第三位 单发病率约为 14 58 46 10 万 二 病 因 1 病毒性感染和肝硬化 在东南亚乙型肝炎 HBV 比丙型肝炎 HCV 病毒感染更为常见 在中国有 90 的肝细胞 癌病人有 HBV 感染背景 HCV 仅占 10 30 2 化学致癌 化学致癌尤其是黄曲霉素 AFBI 食物的摄入 临床流行病学表明 肝癌死亡与 AFBI 的 摄人相关良好 动物实验业已证实 AFBI 为强致肝癌剂 3 饮水污染 我国肝癌高发区中的农村 与饮水污染关系密切 饮沟塘水者肝癌死亡率明显高于饮 深井水者 可能与强促肝癌剂微囊毒素 microcystin 含量有关 4 酒精 吸烟 遗传因素与其他 在北美仅有 15 左右的肝癌与酒精有关 12 或更少的与吸烟有关 另外 化学物质如 亚硝酸胺类 偶氮芥类 有机氯农药 寄生虫等及遗传因素都有相关 在中国 HBV HCV 黄曲霉素的摄入 和农村地区的饮水污染 如微囊毒素 是肝癌常见的三大原 因 且三者之间有协同作用 三 解 剖 肝脏大部分位于右季肋和腹上区 小部分位于左季肋区 为人体最大的腺体 呈不规 则楔型 右半圆钝粗大 左半较薄 细 可分上下两面 前后左右 4 个缘 上为膈面 被 肝镰状韧带把肝分为左右两叶 右叶大而厚 左叶小而薄 肝的下面凹陷 有 H 样 3 条沟 右纵沟前有胆囊窝和后部为腔静脉窝 横沟为肝管肝固有动脉和门静脉出入处 称为肝门 腔静脉窝有 3 条肝大静脉和若干肝小静脉出入下腔静脉 故称此窝为第 2 肝门 肝脏的血供有 2 个系统 动脉和静脉系统 合而为人肝血管或肝门血管系 肝的出肝 血管为肝静脉系统 肝固有动脉门静脉与肝管伴行 按着半肝 肝叶 肝段的划分而逐级 分支 左 右半肝的格利森系统之间无吻合或较少吻合 所以 一侧半肝的动脉 门静脉 损伤后 该侧肝即发生坏死或萎缩 肝固有动脉经反复分支后 变为不同级的小叶间动脉 管径越分越细 最后成为动脉毛细血管注入肝窦状隙 肝血窦 门静脉经反复分支最后成 为管径达 280 m 的小静脉而注入肝窦状隙 肝窦的血是混合血 门静脉为机能血管 肝动 脉为肝的营养血管 四 病 理 一 大体分型 1 巨块型 此型最常见 一般癌块直径 10cm 可成单个 多数为融合成块 成膨胀性生长 易发 生坏死 易破裂出血 2 结节型 结节型为大小数目不等的结节 大都在 5cm 左右 周围分界不清 多伴有肝硬化 单 个结节 3cm 者称为小肝癌 3 弥漫型 弥漫型有黄豆大小的结节性肿块散布全肝 肉眼不易与肝硬化区别 肝脏肿大亦不明 显 易因肝功能衰竭而死亡 此型临床上少见 二 细胞分型 1 肝细胞型 原发于肝细胞上皮 占临床常见肝癌的 90 癌细胞多成多角形或圆形 排列成巢状或 索状 核大而核仁明显 在巢或索之间 有丰富的血窦 无间质成分 2 胆管细胞癌 原发于胆管上皮细胞 临床少见 癌细胞成立方型或柱状 排列成腺体 纤维组织多 而血窦较少 3 混合型 上述两型同时存在 或呈过渡形态 不完全像肝细胞 也不完全像胆管细胞 此型罕 见 五 临床表现 原发性肝癌发病隐匿 早期多无典型症状 临床就诊者多为中晚期病人 更提示了早 期诊断 早期治疗的重要性 中晚期病人表现的主要特征有肝区疼痛 消化道症状 乏力 消瘦 发热和出血倾向五大症候群 还有体征如肝脏肿大 腹部肿块 黄疸 腹水等 一 右上腹疼痛 就诊时有半数以上的患者肝区疼痛 常呈持续性胀痛或钝痛 多为肝癌逐渐长大 包膜 牵拉所致 若发生于肝脏左叶则较早的出现中上腹胀疼痛 侵及横膈膜 可牵涉右肩痛 肝脏表面癌结节破裂时 可突然引起剧痛 进而蔓延全腹 出现腹膜炎的症状与体征 二 消化道症状 纳差 恶心 腹胀及腹泻为常见症状 纳差多为肝功能损害 肿瘤压迫胃肠道等所致 腹胀因肿瘤巨大 腹水 肝功能损害障碍而引起 乏力消瘦可因肝癌的代谢产物与进食减 少所致 三 出血倾向 出血倾向常见鼻出血 牙龈出血 皮下淤斑等 肝癌逐渐增大 有功能的肝细胞逐渐减 少 导致肝功能失代偿 或合并肝硬化 凝血机制障碍 或晚期肿瘤并发弥散性血管内凝 血 DIC 等原因所致 四 黄疸 发热 黄疸多为肝癌晚期表现 也可因胆道癌栓引起 晚期病人肿瘤可压迫肝 胆管 或因肝 细胞性黄疸 发热多因肿瘤坏死 合并感染 及肿瘤的代谢产物所引起 无感染者多只发 热而无寒战 癌性发热多在 38 5 以下 极少达到 39 以上 五 肝脏肿大 有右上腹包块 伴或不伴结节 黄疸 腹水 脾脏肿大和肝硬化表现等体征 常为 肝癌的晚期表现 肝上界上移 肋下肝大 剑下肿块常为重要体征 六 转移与旁癌综合征 肝癌的转移发生率与肿瘤的生物学特性密切相关 同时受机体免疫功能的影响 随着疾 病的发展 肝癌的转移率也随之逐渐增高 有半数可发生肺转移 另外骨转移 胸腔转移 等均为常见 胸腔转移多为右侧 可有胸腔积液征 肝癌还可以直接蔓延 浸润至临近器 官组织 如膈 胃 结肠 网膜等 肝细胞癌多通过血行转移 其次为淋巴道转移 胆管 细胞癌主要以淋巴道转移居多 肝癌的癌旁综合征常见的有红细胞增多征 低血糖征 临床上肝癌发生低血糖的比率 约在 10 30 红细胞增多征发生率在 10 左右 七 并发症 1 上消化道出血 出血约占肝癌死亡原因的 15 肝癌多伴有肝硬化 门静脉瘤栓 肝静脉瘤栓而致门静 脉高压 食管胃底静脉曲张 或小肠静脉淤血 一旦血管破裂则发生呕血和黑粪 后期胃 肠黏膜糜烂合并凝血功能障碍 广泛出血 休克 肝性脑病也可随之发生 2 肝破裂出血 约 10 的肝癌病人因肝破裂出血而死亡 肿瘤的增大 坏死 液化可以发生自发性出血 外力也可致破裂出血 腹痛 腹膜刺激征 血性腹水 可致休克 死亡 3 肝性脑病 肝性脑病是肝癌终末期的常见并发症 肝性脑病为肝癌死亡的主要原因之一 肝功能衰 竭 出血 感染 电解质紊乱等都可诱发肝性脑病 4 继发性感染 肝癌病人的长期消耗和放化疗的副作用使机体免疫能力下降 卧床不起 肺炎 败血症 肠道感染等常常出现 八 辅助检查 1 AFP 正常人放射免疫法测定为 1 20 g L 汤钊猷将 AFP 对肝细胞癌的诊断和临床价值归 纳为 为各种诊断方法专一性仅次于病理检查的方法 如按 AFP 诊断标准 假阳性率约 2 我国肝细胞癌约 60 70 甲胎蛋白 AFP 高于正常值 为目前最好的早期诊断方 法 可在症状出现之前 6 12 个月做出诊断 为反映病情变化和治疗效果的敏感指标 有助于检出亚临床期复发与转移 2 异常凝血酶原 DCP DCP 是对 AFP 阴性的和低 AFP 的肝癌患者的辅助诊断 但对转移性肝癌阳性率亦高 DCP 对肝癌的早期诊断尚不理想 3 谷氨酰转肽酶和同工酶 GGT 对肝癌的敏感性为 79 7 特异性为 96 4 AFP 阴性肝癌的阳性率为 72 7 GGT 对早期肝癌的诊断未得到证实 另外 还有 AFU M2 PYK GST 等 都有一定的临床研究和应用价值 4 肝功能检查 乙肝指标的检查 丙肝感染的指标 免疫指标的检查等 5 影像学检查 1 超声显像 是肝癌诊断中最常用最有效的检查方法 其价值为 确定肝内是否有 占位 提示占位的性质 鉴别实性占位抑或是液性占位 明确肝癌在肝内的位置 与 肝内主要血管的关系 有利于指导治疗方法的选择 了解肝癌与毗邻的关系 有助超 声引导穿刺或超声介入治疗 超声可从二维超声 双功法 三功法 彩色多普勒能量技术 CDE 弹性法介人超声法 超声造影技术及术中超声等方面对肝癌进行诊断研究 2 CT CT 是一种分辨率较高的非侵人性检查 适应肝癌的定位定性诊断 肝肿瘤在 CT 图像里可显示 1cm 以上的肿瘤 HCT 可显示更小的肿瘤 3 磁共振 MRI 可通过横断面 冠状面及矢状面 MRI 可与 CI 超声互补和协助诊 断 4 肝血管造影 一般分为肝动脉造影 肝静脉造影和门静脉造影 常见方式有普通 X 线摄影 DSA CTA ClAP 等 5 PET 核素扫描 均可在肝癌的诊断中起到较好的作用 可与其他检查方法互补和 协助诊断 6 穿刺活检 当诊断困难时 细针穿刺活检有一定的诊断价值 但建议不作为常规检 查用 六 诊 断 根据临床症状 体征 影像学及肝癌标志物 血液生化等辅助检查 典型病例不 难做出诊断 一 诊断标准 1 病理诊断 肝组织学检查证实为原发性肝癌者 肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌 2 临床诊断 1 如无其他肝癌证据 AFP 对流法或放射免疫法 400 g L 持续 4 周以上 并能 排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤 及转移性肝癌者 2 影像学检查有明确肝内实质性占位病变 能排除肝血管瘤和转移性肝癌 并具有下 列条件之一者 1 AFP 200 g L 2 典型的原发性肝癌影像学表现 3 无黄疸而 AKP 或 GT 明显增高 4 远处有明确的转移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞 5 明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化 二 临床分期 我国 1977 年的分期标准 1 分型单纯型 临床和化验无明显肝硬化表现 硬化型 有明显肝硬化的临床和化验表 现 炎症型 病情发展快 伴持续性癌性及高热或血清谷丙转氨酶 ALT 持续升高 1 倍 以上 2 分期 I 期 早期 亚临床期 无明确肝癌症状与体征者 期 中期 界于工期与 期之间 期 晚期 有明确的黄疸 腹水 恶病质或肝外转移之一者 三 鉴别诊断 当影像学提示肝内占位性病变 应与以下常见疾病鉴别 1 继发性肝癌 有原发病灶史 多无肝炎肝硬化史 AFP 20 g L 常为多发结节且分部均匀 B 超 示占位有 牛眼征 2 肝血管瘤 女性多见 多无肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 超声无晕圈 CT 造影剂的填充始于 病灶的周边 血池扫描呈强填充 3 肝腺瘤 通常无肝炎肝硬化背景 有些病人有口服避孕药史 AFP 20 g L 99mTc PMT 延迟扫 描呈强填充 4 局灶性结节性增生 FNH 和腺瘤增生 通常难与小肝癌鉴别 无肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 超声无晕圈 可见动脉血流 5 肉瘤 多无肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 6 肝脓肿 多无肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 在脓肿尚未液化前颇难鉴别 但多有高热 血象 等变化 七 治 疗 一 治疗原则肝癌的治疗目的主要有三点 根治 延长生存期 减轻 痛苦 为了达到这个目标 治疗的原则也有三点 早期治疗 综合治疗 积极治疗 I 期尽可能手术切除加辅助化疗 肿瘤 3cm 的小肝癌肝功能代偿期 或伴有 Child A 肝硬化者 手术切除最好 小肝癌合并 Child B 肝硬化者 可考虑作 PEI 或选择 TACE 但对肝功能失代偿或伴 Child C 肝硬化者 只宜保守治疗 门静脉无癌栓之前 进行是早期有效的治疗 从而提高疗效 期 贯穿积极的治疗态度和反复多次治疗与综合治疗的紧密结合 能手术者尽 量手术 不能手术切除者 用非手术疗法使其缩小 创造手术指征 如可选择的局部治 疗 冷冻治疗 微波固化 无水乙醇注射等 后再切除 配合介入放疗等综合治疗 经 手术的肝动脉插管合并肝动脉结扎 同时保留导管通畅 是有效的缩小疗法 期对症支持治疗 中医中药 免疫治疗 中医中药重在辨证施治 辨病加辨证 重视祛邪与扶正的关系 才能药物有的放矢 免疫治疗与中医中药可贯穿综合治疗的 始终 能明显提高生存质量 在各种治疗方法中能使生存期延长的有 大肝癌切除 小肝癌 5cm 切除 肝癌 的局部治疗 如经导管肝脏动脉化疗 栓塞 经肝动脉导管内化疗栓塞术 TACE 经 皮瘤内无水乙醇注射 PEI 等等 TACE 已取代放射治疗成为不能切除肝癌的首选治疗 已经证实 肝移植对小肝癌的治疗有价值 全身化疗效果差 生物治疗则为未来提供 希望 TACE 对多发性肝癌是最好的选择 个别病人即使门静脉主干有癌栓 TACE 仍可一 试 小部分不能切除肝癌如肿瘤明显缩小 则不能切除可转化为能切除 对肝癌合并 Child C 肝硬化者只宜做对证治疗处理 目前 对于原发性肝细胞癌较新的观点是辅助治疗可改善手术的疗效 原发性肝 细胞癌并非化疗和放射治疗抵抗性肿瘤 化疗 放疗 局部治疗及手术治疗等多种方 法的综合治疗 比单一治疗更为有效 并能使部分不能手术的原发性肝细胞癌患者成 为可行手术者 二 外科治疗 手术切除是目前可能治愈肝癌的惟一手段 但是 80 以上的原发性肝癌病例 诊断时 已不能手术 切除率仅在 10 左右 特别是我国 有 80 以上的肝癌是 HBV 引起的 肝脏 功能都有不同程度的损害 即使是早期发现仍有一部分病人不能手术 在健康人群中对 HlBsAg 阳性的定期行甲胎蛋白和超声检查为主的普查 有助于提早检出部分病例 从而提 高切除率 近年来 经过大量研究 综合治疗有了极大进步 外科切除肝癌的研究也得到 了长足的进步 1 近年外科的治疗进展 1 大肝癌肝叶切除 使 5 10 的肝癌病人受益 手术死亡率已由 20 下降至 5 以 下 5 年生存率则由 10 提高到 30 2 小肝癌切除 由于 AFP 血清学检测 早期发现能切除的小肝癌 手术死亡率低于 2 5 年生存率达 50 60 3 对亚临床期复发再切除 根据切除后的 5 年生存率在原来的基础上又提高了 10 15 4 对伴肝硬化仍局限不能切除的肝癌 缩小后再切除 由于综合治疗的进步 二期肝 癌切除能为一小部分不能切除的肝癌提供根治的结局 二期切除后 5 年生存率达 60 5 肝癌的移植术 对小肝癌做肝移植 结果优于手术切除 小于 4cm 者做肝移植 5 年 生存率为 57 1 6 切除外的姑息外科治疗 如肝动脉结扎 插管 冷冻治疗 微波固化等亦取得可喜 成绩 手术为主的综合治疗 肝癌的治疗目前仍以手术切除为主 按照目前手术所能及之方 案 争取手术切除 剖腹不能切除的按上述第 6 条实施 肝癌手术后一定要做化疗 以减 少复发的机会 最好作术后 TOCE 或 Lipiodol CT 并给以生物反应调节剂和中医中药治疗 2 肝癌的手术指征 1 病人全身情况良好 无严重的心肺肾功能障碍 2 肝脏情况 无腹水 肝功能代偿 包括白 球蛋白不倒置 胆红素在正常范围 排除 肿瘤压迫肝门区胆管或胆管内癌栓引起的黄疸 谷丙转氨酶 ALT 3cm 或总数 3 个 应结合肝动脉栓塞化疗 TACE 2 禁忌证 肝动脉严重失代偿 出血倾向 中等量以上腹水 为绝对禁忌证 肝包膜下肿瘤为 PEI 的相对禁忌证 3 并发症 无水乙醇治疗后常见的并发症为穿刺部位的一过性疼痛 尤以肝包膜下肿瘤为著 此 外部分病人治疗期间可有轻度肝损害 功能异常 需适当保肝治疗 严重并发症非常少见 五 放射治疗 由于控制肝癌所需的放射剂量与正常肝脏所能耐受的剂量差别不大 而且我国肝癌病人 大都伴随肝硬化 致使肝脏对放射线耐受量更差 同时不能手术切除者的肝癌全肝放射很 难避免放射性肝炎 近年我国采取的移动条放射治疗 明显的减少了放射性肝炎的发生 使之成为非手术治疗中的重要方法之一 1 适应证 适应证有 肝内肿瘤较局限 直径 10cm 而不能行手术切除者 肝门区肝癌 难 以手术切除 或未能手术切除者 肿瘤或淋巴结转移所致的梗阻性黄疸 骨转移导致的 疼痛 椎管内转移所致的截瘫 以及脑转移时的姑息性放疗 用于解除症状 作为综合 治疗中的手段之一 联合应用手术切除 肝动脉灌注化疗 肝动脉栓塞化疗 局部无水酒 精注射等 2 禁忌证 禁忌证有 严重的肝硬化 肝功能失代偿 有黄疸腹水和白蛋白低于 30g L 活 动性肝病 丙氨酸转移酶 ACT 和谷氨酰转移酶 AST 升高 超过正常的 2 倍 弥漫性肝 病 3 放射治疗的方法 1 放射源 直线加速器 60Co 深部 x 线等 2 放射治疗的方式 有外放射 内放射或二者结合 临床上多采用的为外放射 3 放射治疗的剂量 外放射一般是肝癌区的剂量达到 DT40 60Gy 剂量的大小和治疗 效果正相关 每次分割的剂量为 1 5 2Gy 每周 5 次 4 放射野 放射野应包括整个肝癌区域 可采用前后野 如放射野大于 200cm2时可 以采用移动条的方式 内放射如采用 131I 抗铁蛋白抗体 131I 抗人肝癌单克隆抗体 131I 抗 AFP 抗体等 放射免疫治疗亦曾在临床试用 此外 90Y 微球或 32P 微球也有报道 六 化学药物治疗 原发性肝癌普遍表达多药耐药基因和存在其他的耐药机制 肝癌对化疗药物多不敏感 目前临床应用的化疗药物中 多数对肝癌的缓解率不超过 20 肝动脉灌注等区域性用药 的药动学优势使肝癌化疗的疗效有所提高 而传统的全身化疗已经较少应用 由于原发性肝癌中多数肿瘤细胞处于静止期 对其相对有效的药物主要是细胞周期非 特异性药物 常用药物如下 多柔比星 阿霉素 及其衍生物 丝裂霉素 顺铂及其衍生物 5 FU 及其衍生物 喜树碱类 近年来 内分泌疗法使用于肝癌的治疗 随机对照研究显示 雌激素拮抗剂他莫西芬 tamoxifen 20 40mg 每日 2 3 次 似可延长病人生存期 1 联合化疗 目的是减少或分离化疗药物的毒性 而药效相加或协同 通常是以细胞 周期非特异性药物为主 辅以细胞周期特异性药物联合应用 化疗的同时也可带来肝损害 长期化疗可使一部分病人肿瘤缩小或得到缓解 但不一定得到生存期延长 临床并不主张 大剂量长期全身化疗作为肝癌的惟一治疗 近年来发现 小剂量化疗可起到诱导肿瘤细胞 凋亡的作用 抑制肿瘤的生长 延长生存期 2 常用的化疗方案 CVR MTX 6 MP PDN BeNU Ara C 5 FU TSPA 5 FU MMC 5 FU CTX MTX VCR 等 七 中医中药 我国治疗肿瘤的特色之一是中医中药和中西医结合 中医治疗肿瘤强调的是整体调节 辨别邪盛与正虚之孰轻 孰重而调治之 作为综合治疗的一种方法 与手术 放疗 化疗 配合应用 1 中医中药的适应证 1 晚期肝癌无法接受手术 放射治疗和化疗者 2 老年肝癌病人 或合并严重的肝硬化病人 不能耐受手术 放射治疗和化疗者 3 作为手术治疗 放射治疗 化疗的辅助治疗措施 2 临床常用以下治法辨证加减 1 健脾益气法 适应体倦乏力 脉弱 舌苔薄 舌质不红者 可用人参 或党参 当 归 白术 云茯苓等 2 益气补血法 适应贫血或失血后 面色萎黄 唇甲苍白 头晕无力 舌质淡 脉细 弱 可选用黄芪 当归 枸杞 仙鹤草等 3 理气消导法 适用于胸胁胀满 脘腹胀闷 食后胀甚 胃纳不佳 或作为腹水的辅 助治疗 可用熟地 白芍 枳实 川厚朴 大腹皮 乌药 降香 焦三仙 鸡内金 炒谷 芽等 4 清热解毒法 适应黄疸 或伴有热证者 舌质红 舌苔黄腻 脉滑而数 可用茵陈 薏仁 白花蛇舌草 半枝莲 田基黄 虎杖根等 5 活血化瘀法 适应肝区疼痛 舌有瘀斑等典型血瘀者 可用莪术 生蒲黄 桃仁 元胡索 郁金等 注意有出血倾向者和晚期肝癌慎用 6 软坚散结法 适应肝区有肿块者 可用山慈姑 炙鳖甲 浙贝母 穿山甲等 7 肝癌行化疗放疗过程中 常用如下组方 1 化疗过程中常用 六君子汤 陈皮 半夏 茯苓 党参 白术 甘草 加减 以扶助 正气和胃降浊 2 化疗后的调理 采用自拟化疗更理汤 主用黄芪 人参 白术 陈皮 半夏 蒲公 英 砂仁 焦三仙 黄连 3 白细胞降低时 用自拟血灵冲剂 主要药物有 何首乌 黄精 菟丝子 黄芪 当 归 人参 鸡血藤 紫河车 熟地 川芎 4 血小板降低 可用益板汤 自拟 主要药物有 小蓟 白茅根 仙鹤草 鸡血藤 大枣 当归 土大黄 紫藤豆 5 放疗时 可加用放射理中汤 药用白术 茯苓 山药 薏苡仁 青皮 郁金 厚朴 香附 蒲公英 黄连 竹茹 牡丹皮等 八 生物治疗 肝癌应用生物治疗的指征和禁忌证 在肝癌切除术 2 周后 肝功能恢复正常 免疫抑 制已恢复 可以应用生物治疗 用来预防肝癌切除后的复发 体积较大的肝癌病人 应 在各种减瘤性治疗的基础上 应用生物治疗 肝功能失代偿时 慎用生物反应调节剂治 疗 目前常用的生物调节剂有胸腺素 a 干扰素 干扰素 IL 2 九 肝癌常见的并发症处理 1 上消化道出血 上消化道大出血的原因常见的主要为食管胃底静脉破裂 消化性溃疡和急性胃黏膜病 变 临床上主要表现为呕血 黑粪和周围循环衰竭的表现 发生上消化道出血后 要密切 观察血压 脉搏等生命体征 尿量及周围组织灌注情况 估计出血量的大小 以便做出补 充血容量的估计 1 立即补充血容量 输入新鲜血液 但要注意胶体液和全血不宜过多 避免加重门静 脉高压 引起再出血 2 血管加压素 0 4U min 持续静脉滴注 出血停止后减量维持 0 1U min 近年 来 采用生长抑素 奥曲肽 250 g 静脉注射 继之以 25 50 g h 维持静滴 3 冰盐水 200ml 去甲肾上腺素 8mg 经胃管注人 保留 30 分钟后抽出 可重复 1 3 次 4 急诊内镜止血 食管胃底静脉曲张出血经内镜注射硬化剂止血 消化性溃疡 急性 胃黏膜病变可局部喷洒 5 碱性硫酸铁溶液 还可以电凝 激光止血 5 食管胃底静脉曲张破裂出血 可用三腔管压迫止血 6 制酸剂应用 西咪替丁 400mg 静脉注射 6 8 小时 1 次 奥美拉唑 40mg 静脉 注射 1 日 1 次 7 外科手术 在纠正休克的基础上可行外科门 腔静脉分流术 或门 奇静脉分流术 8 介入治疗 可行经颈静脉肝内门 体分流术 transiugular intra hepatic portosystemic stent shunt TIPSS 成为门静脉高压症治疗方法的重大进展之一 其特点 创伤小 并发症少 迅速而有效地降低门静脉压力 消除腹水 减轻静脉曲张 控制出血 效果显著 为门静脉高压症的理想治疗方法 2 肝性脑病 大量进食蛋白质 消化道出血 感染 不适当应用镇静剂 强烈利尿 呕吐腹泻 低血 钾症等因素诱发肝性脑病 在肝癌的终末期 可无明显诱因而发病 初期表现思维和性格 的异常 逐渐出