侵袭性真菌病研一

侵袭性真菌病早期诊断与治疗,延安大学附属医院 杜延玲,侵袭性真菌病的流行病学资料侵袭性真菌病的高危因素实验室检查侵袭性真菌病的临床诊断侵袭性真菌病的治疗,近年来，随着恶性肿瘤、免疫缺陷病、各类移植患者增多以及广谱抗生素的长期应用、体内留置导管增多等因素影响，国内外IFD发生率呈逐年上升趋势，死亡率亦居高不下。,比较有影响的国内指南,2006年中华内科杂志“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）”2007年中华内科杂志“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗指南”2007年中华结核和呼吸杂志“肺真菌病诊断和治疗专家共识”,国外指南,2008年欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（EORCT/MSG）的“侵袭性真菌病修订定义”2008年美国感染性疾病学会（IDSA）的“曲霉病诊治指南”2009年IDSA的“念珠菌病诊治指南”,侵袭性真菌病（Invasive fungal disease IFD）,既往称侵袭性真菌感染（IFI），指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和毒素中毒）深部组织，引起病理损害的疾病。是院内感染常见的类型之一。,侵袭性肺真菌病（Invasive pulmonary fungal disease IPFD）,国内指南将其分为原发性和继发性2种类型： 原发性是指免疫功能正常者发生的肺真菌病，如肺隐球菌病、组织胞浆菌病等； 继发性指免疫功能受损者发生的肺真菌病，如肺曲霉菌病、肺念珠菌病和肺孢子菌病等。,真菌广泛存在于自然界的土壤、水、空气和有机物中。按菌落形态分为：霉菌（曲霉和毛霉）、酵母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌，按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。,浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、甲板、毛发等）感染，深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组织和器官感染，后者亦称为播散性感染，预后多严重。引起深部真菌病的条件致病菌包括：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等； 致病性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌等。,念珠菌属仍然是侵袭性真菌病最常见的病原真菌侵袭性念珠菌病的归因病死率高达47%,念珠菌病处理临床实践指南 美国感染病学会-IDSA 2009,Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335.,SCOPE(致病菌流行病学调查和控制), 1995-2001; 2652例患者,凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌金黄色葡萄球菌念珠菌大肠杆菌克雷伯氏菌肠杆菌假单胞菌,发生率%30141198735,死亡率%3334234535242836,国外院内血行感染的发生率及死亡率Wisplinghoff et al. Clin Infect Dis 2003; 36:1103-10,白色念珠菌是念珠菌属中最主要的病原体,1. 粟芳等。中华医院感染学杂志。2006，16（4）：445-447 。,2004年6月-2005年3月期间，北京朝阳医院对350株深部真菌感染标本分离鉴定结果1,3,非白念、曲霉等其它真菌的检出率逐年增加,1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745. 3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:621-625.,近年来，非白色念珠菌的检出率呈逐年增加趋势1新型隐球菌是最常见的非念珠菌属类酵母菌，其检出率达33%2,曲霉感染的发病率远高于临床实际所见3,发病率(%),发病率*,尸检检出率*,127/1850,27/46,百分率(%),1980-1997年美国侵袭性真菌感染的死亡率,. McNeil MM et al. Clin Infect Dis. 2001；33：641-647.,1981,1986,1991,1996,0.0,0.6,0.4,0.2,每100,000人群的死亡率,曲霉菌,其它真菌,念珠菌,侵袭性曲霉菌病死亡率逐年上升,侵袭性真菌病的流行病学资料侵袭性真菌病的高危因素实验室检查侵袭性真菌病的临床诊断侵袭性真菌病的治疗,侵袭性真菌病主要高危因素,念珠菌感染高危因素,曲霉、念珠菌感染高危因素,曲霉菌感染高危因素,中心静脉插管广谱抗生素的使用外科手术多部位念珠菌定植糖尿病,长时间激素治疗血液恶性肿瘤COPD多器官功能衰竭,严重粒细胞缺乏器官移植免疫功能低下者入住ICU,美国器官移植真菌感染率(1998),肾移植： 0-20% 肝移植： 4-42% 胰腺移植： 6-38% 心肺移植： 10-35% 小肠移植： 33-53%,中性粒细胞减少症：中性粒细胞绝对数减少与持续时间是真菌侵入的主要因素，在中性粒细胞减少并静脉营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染。,长期使用广谱抗生素：已证实大部分的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。 宿主粒细胞吞噬功能下降，胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖， 抗生素使用7天，联合使用3种或3种以上抗生素，ICU的病人，使用抗生素后平均13.5天，泌尿系统可发生光滑念珠菌感染。,体内留置导管：包括：中心静脉插管、气管插管、气管切开、 导尿管等。破坏皮肤粘膜屏障的保护作用；损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会，营养液输入会促进念珠菌生长。,外科手术腹部大手术可以破坏胃肠道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循环系统和器官。破坏肠道运动，导致肠道内念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血症的发病机会。腹部大手术后3周内约有25%的患者发生念珠菌血症。二度或三度烧伤或烧伤面积50%心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣),长期住院、ICU的危重病人：,目前研究发现：病人平均住院时间为18天,易发生念珠菌血症。70%的真菌感染病人有多次住院史。病情危重，机体免疫功能下降，多种因素可导致真菌感染。在ICU病房念珠菌是第四位常见的病源菌。,侵袭性真菌病的流行病学资料侵袭性真菌病的易感因素实验室检查侵袭性真菌病的临床诊断侵袭性真菌病的治疗,实验室检查,直接镜检（涂片）及培养：标本分为无菌（血液、胸液、经皮穿刺标本）、污染（痰、咽拭子、无保护的纤支镜标本）两种。组织病理：“金标准”血清抗体检测：用于后期或回顾性诊断血清抗原检测：最常用的是1,3-D葡聚糖抗原（G试验）和曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM），还有隐球菌荚膜多糖抗原等。分子生物学方法：实时PCR技术检测血液、BALF中曲霉特异性DNA片段，有较好敏感性和特异性。但假阳性较高。,直接镜检,对于念珠菌，如可见大量菌丝，有诊断价值，但应除外不产生假菌丝的光滑念珠菌。对于隐球菌性脑膜炎，通过脑脊液墨汁涂片镜检可迅速诊断。,真菌培养,对于念珠菌，无菌部位标本培养阳性有诊断价值；开放部位标本培养阳性需结合直接镜检结果，如直接镜检未见假菌丝，则需慎重考虑。曲霉菌，BALF及无菌部位标本培养阳性有诊断价值；痰培养阳性意义不大。,组织病理检查,病理组织中发现真菌是诊断真菌感染的“金标准”，但病理阴性并不能排除真菌感染，且病理不能完全明确真菌类型，而必须同时行培养鉴定。近年有研究结果表明，免疫组化可准确鉴定组织中真菌类别。,抗原检测,1,3-D葡聚糖抗原检测（G试验）： 1,3-D葡聚糖是真菌细胞壁成分，检测标本为血液、脑脊液及BALF。隐球菌除外。曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的成分之一，对于曲霉感染有较好的特异性和敏感性。尤其动态监测较单次检测意义更大。隐球菌荚膜多糖抗原：对于早期诊断隐球菌感染甚为重要。,影像学检查,CT表现：多种多样，特异性差，肺念珠菌病以实变、渗出为主，肺曲霉菌病多表现为晕轮征及新月征，以空洞多见。,曲霉菌肺炎X线表现,念珠菌肺炎X线表现,肺念珠菌病典型的X线表现：,支气管肺炎型特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布,典型曲霉菌病的影像表现：,早期结节实变影并有晕轮征，后肺实变区液化、空洞，或新月征,目前诊断方法的优点,Walsh TJ et al. Clin Infect Dis. 2008;46:327-60.,存在的问题,Walsh TJ et al. Clin Infect Dis. 2008;46:327-60.,诊断面临的问题,众多方法用于诊断深部真菌感染，但各方法均存在不同程度缺陷,多种方法用于诊断曲霉感染，但对念珠菌感染目前尚无有效方法,目前组织活检、无菌部位体液培养是真菌感染确诊的金标准。综合宿主、临床特征、微生物学及组织病理学 等因素也可作为诊断真菌感染的依据。影像学CT检查及血清学抗原检测在早期诊断方面有重要意义。,侵袭性真菌病的流行病学资料侵袭性真菌病的易感因素实验室检查侵袭性真菌病的临床诊断侵袭性真菌病的治疗,侵袭性肺真菌病的诊断,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IFD时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,IFD诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5109/L,且持续10d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,IFD的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床特征：,主要特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,肺念珠菌病较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶带血丝。,IFD的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性；BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或BALF直接镜检或培养新生隐球菌阳性；BALF或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本GM（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本G试验连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,IFD的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,组织病理学,可经支气管镜肺活检、经皮肺活检及开胸肺活检等方法取得病理标本。 病理染色对检查结果甚为关键，有常规HE染色、PAS染色等。,诊断IFD的三个级别,诊断IFD的三个级别,确诊IFD,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据,确诊IFD的微生物学或组织病理学依据,霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。酵母菌肺组织标本检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,诊断IFD的三个级别,临床诊断IFD,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据,诊断IFD的三个级别,拟诊IFD,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IFD的三个级别,侵袭性真菌病的流行病学资料侵袭性真菌病的易感因素实验室检查侵袭性真菌病的临床诊断侵袭性真菌病的治疗,深部真菌感染防治策略,高危患者,拟诊,临床诊断,确诊,预防性治疗,经验性治疗,早期治疗,目标性治疗,感染病程,早期治疗可显著降低患者死亡率,P=0.0009,采集血培养当天*,采集血培养后1天*,采集血培养后2天*,采集血培养后3天*,41.4%,死亡率(%),*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时。,Kevin W. et al. Clin Infect Dis. 2006; 43:2531.,美国感染性疾病协会(IDSA)念珠菌病治疗指南指出: 侵袭性念珠菌病缺乏早期确诊工具 有效预防和治疗(包括经验性治疗)可能挽救更 多患者生命 应根据体外药敏结果指导念珠菌病的治疗,预防和治疗侵袭性念珠菌病的原则,中国卫生部深部真菌感染治疗原则：抗真菌感染的疗程一般为612周或更长,治疗时机的掌握需要参考3个基本因素，即基础疾病种类与严重程度、临床感染的紧迫性和严重性、肺真菌病的类型和诊断级别。 总的原则是既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。如果经验性治疗 5 7d 仍无反应，则及早停止经验性治疗，进一步寻找诊断依据。,何礼贤. 中华结核和呼吸杂志，2009，32：396-398,经验性治疗（针对拟诊患者治疗）,时机 达到拟诊标准即开始抗真菌治疗目的 避免延误治疗导致病死率增加 仍起部分预防作用更适用于以下人群（同时满足以下条件） 免疫损害 不明原因发热 适当的广谱抗生素治疗无效抗真菌药物的选择 对白念作用强且安全性较好的药物,经验性治疗的合理性（1）念珠菌在高危病人中发病率高。（2）定殖还是侵袭性感染很难区别。（3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。（4）延迟治疗可明显增加死亡率。（5）经验性用药要求安全性相对较高。,早期治疗（针对临床诊断的治疗 ）,时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 选择药物：针对病原学检查结果,常用抗真菌药物,多烯类吡咯类丙烯胺类嘧啶类棘白菌素类,多烯类：包括制霉菌素、两性霉素B1、制霉菌素：主要局部用药，口服不易吸收。2、两性霉素B：抗菌谱广，但毒副作用大，目前，临床应用少。取而代之为两性霉素B脂质体。,吡咯类：包括咪唑类和三唑类衍生物1、咪唑类：代表药有克霉唑、酮康唑、咪康唑、益康唑等。主要用于局部治疗浅部真菌病。2、三唑类衍生物：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、拉夫康唑、泊沙康唑等。,氟康唑,大量研究证实其有良好安全性、临床疗效及药物动力学特征；有口服、静脉、滴眼剂、阴道栓剂等多种剂型，口服吸收率达90%，可通过血脑屏障；主要用于治疗念珠菌（克柔除外）、隐球菌、球孢子菌等，对酵母菌以外的其他真菌基本无抗菌活性。,伊曲康唑,对酵母菌、曲霉和组织胞浆菌抗菌活性较好，对接合菌无效；口服、静脉；可用于浅部和深部真菌病治疗。用法：第1、2天，每天2次，每次200mg；第3天起，每天1次，每次200mg.,伏立康唑,是氟康唑的衍生物广谱抗菌活性，对多种曲霉和所有念珠菌均有较强的活性；可口服、静脉；口服后绝对生物利用度约96%；首次给药时第1天应给予首次负荷剂量，静脉和口服之间可以进行序贯治疗。组织分布广泛，可通过血脑屏障。,丙烯胺类：主要有盐酸特比奈芬和盐酸萘替芬 临床上主要用于治疗浅部真菌感染，如皮肤和指甲真菌感染，而不作为深部真菌感染的首选。,嘧啶类：5-氟胞嘧啶 抗菌谱窄，主要作用于念珠菌、隐球菌和曲霉菌的敏感菌株，单用极易发生耐药，与两性霉素B和