顺尔宁在儿童慢性咳嗽治疗中的优势儿童

白三烯受体拮抗剂顺尔宁在儿童慢性咳嗽治疗中的优势,咳嗽，不以为然 ？,最常见症状最常见就诊原因最为简单的问题 ？最为复杂的问题 ？咳嗽：“小问题” 大学问 ！,咳嗽产生的机制,咳嗽,效应器官,感受器（受体）,呼吸肌气管平滑肌膈肌,咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,传入支迷走神经三叉神经舌咽神经,脑干上部桥脑,传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经,各种刺激,咳嗽中枢,刺激,气道受体,延髓孤束核咳嗽中枢,疑 核,喉声带肌,支气管平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,Irwin(1977)咳嗽反射的解剖机制诊断方法示意图,传入,舌咽N迷走N三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,儿童咳嗽的分类-病程,急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持续时间2周迁延性咳嗽（protracted acute cough ）： 咳嗽持续时间2-4周慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持续时间4周, 2006年ACCP慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 目前急性呼吸道感染的病程大多持续1025天,儿童咳嗽的分类-病因,特异性咳嗽 (specific cough): X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽 (non-specific cough)： 胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）， 如： UACS、CVA、GERC、EB、AC等,儿童特异性咳嗽的病因提示,慢性咳嗽诊治的新挑战！,涉及不同解剖部位 : 鼻、气管、肺、胃、食道存在各种原因：感染、 炎症 、 过敏、反流分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科等治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指南,成人咳嗽的病因学,急性咳嗽 -感冒 -过敏性鼻炎，COPD急性加重亚急性咳嗽 -感染后 -细菌性鼻窦炎，哮喘等慢性咳嗽 - PNDS （鼻后滴漏）（ UACS） - Asthma (哮喘) - GERD (胃食管反流) - EB（嗜酸细胞性支气管炎）,PAGE,儿童慢性咳嗽的病因分布-慢性孤立性咳嗽患儿50 例病因和诊断程序（首都医科大学附属北京儿童医院）,鼻后滴流综合征20例 （8例慢性鼻窦炎， 6例过敏性鼻炎，6例感染后鼻炎）咳嗽变异性哮喘17例感染后咳嗽5例心理性4例嗜酸粒细胞性支气管炎2例原发性胃食道反流1例未明原因1例,赵顺英，任亦欣，江载芳。,中国实用儿科杂志，2006 ，21 （2）：109-111,儿童慢性咳嗽的病因分布-儿童慢性咳嗽的程序式诊断方法探讨（首都儿科研究所附属儿童医院）,耿凌云，陈慧中，朱春，等。,临床儿科杂志，2007，25（1）：8-12,病因谱差异的原因,诊断标准与入选范围不同地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异研究对象不同，主要是年龄结构,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因,鼻后滴流（漏)综合征（Post-Nasal Drip Syndrome PNDS）,主要与五官科相关的疾病变应性鼻炎鼻窦炎腺样体炎,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,上气道咳嗽综合征(Upper Airway Cough Syndrome UACS),缺乏足够的证据支持倒流机制学说,Chest 2006;129:63S-71S,PNDS临床特点,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以睡觉时或清晨起床后为甚，熟睡后基本不咳（体位改变）；呈清嗓子样咳，或有频繁清咽动作，咽后咳痰部分患儿诉咽喉部有异物感，咽后壁有黏液附着感；常有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏；,PNDS临床特点,咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观；部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流；少部分鼻窦区压痛，眼眶周围肿胀；鼻咽镜、鼻窦X片/CT、变应原检测、血 IgE有助于诊断。,鼻窦炎诊断,目前认为鼻窦冠状CT扫描是诊断鼻窦炎和辨别解剖变异最有价值的影像学技术。鼻窦粘膜增厚4mm，窦腔存在气液平或模糊不透明影是鼻窦炎的特征性表现。,结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断 。,哮喘 Asthma,咳嗽是哮喘最常见的症状之一，典型哮喘诊断不难 喘息反复发作发作时两肺呼气性哮鸣音，呼气相延长支气管扩张剂有效除外其它引起喘息、咳嗽、胸闷的疾病,咳嗽变异型哮喘 Cough Variant Asthma，CVA,咳嗽为唯一症状，常在夜间和（或）清晨发作，多为干咳运动，冷空气和上感可诱发咳嗽或使其加重临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效使用支气管扩张剂可使咳嗽缓解（基本诊断条件）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断,胃食管反流性咳嗽Gastroesophageal Reflux Cough，GERC,GER在婴儿期是一种正常生理现象健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD可不伴有胃肠道症状，因而慢性咳嗽可能是 GER的唯一症状，易误诊。,胃食管反流性咳嗽,阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状可致患儿生长发育迟缓,胃食管反流性咳嗽,24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查钡餐透视纤维胃镜示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞诊断性治疗,嗜酸细胞性支气管炎Eosinophilic bronchitis，EB,国外报道，EB是成人慢性咳嗽的重要病因，约占10-201国内报道，86例不明原因成人慢性咳嗽患者中，咳嗽变异型哮喘27.9，PNDs 25.6，EB 15.1，GER 14.02儿童慢性咳嗽中的地位？,1.Brightling CE, et al. Clin Exp Allergy, 2000,30:4,2.钟南山等。中华结核和呼吸杂志，2003，26（11）：436,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常，无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念；咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性。,感冒后（感染后）咳嗽 Postviral Cough / postinfectious cough,感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，可持续至 3 周以上，称之为感冒后咳嗽除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体的感染率分别达37.9%52.7%和15.87%34.5%其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。,感冒后（感染后）咳嗽 Postviral Cough / postinfectious cough,刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通气功能正常咳嗽常自限性（8周）排除CVA、PNDS、GERC等,异物吸入 Inhalation of Foreign Body,咳嗽是异物吸入后最常见症状其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息1-3岁为高发年龄有异物吸入和剧烈呛咳史胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊但10-15患儿胸片正常或无相应改变 （位于气管、纵隔区或异物小）,药物诱发的咳嗽Drug-Induced Cough,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI其他药物,机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失,肾上腺素能受体阻断剂-心得安,先天性疾病Congenital Disorder,先天性气管食管瘘气管软化纤毛运动障碍先天性纵隔肿瘤支气管囊肿先天性血管异常,心因性/习惯性咳嗽 Psychogenic /Habitual Cough,年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息 时咳嗽消失 常伴有焦虑症状 不伴有器质性疾病 并除外引起慢性咳嗽的其他原因 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断,排他性诊断,多发性抽动症Tourettes syndrome, TS,学龄前儿童居多（6-9岁占78.3）表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部怪异动作）,小儿慢性咳嗽的主要病因？,上气道咳嗽综合征哮喘或咳嗽变异型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽 过敏性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽气管支气管异物先天性气管支气管肺发育不良,单一病因: 38-82%多种病因: 18-62%,儿童慢性咳嗽的诊断,病史+体格检查胸部X线片、血常规（必查项目）根据以上信息，选择进一步检查：,肺功能和气道反应性 鼻窦X片或CT 过敏评价 食道24小时PH值 纤维支气管镜 痰细胞学检查 其他：肺CT、心超、PPD， 免疫球蛋白，肺活检等,病史,根据病史（患儿年龄、咳嗽性质、时间、加重因素、伴随症状等），80可作出初步诊断现病史：昼夜节律，与进食、运动、睡眠的关系，有无痰及其性状过去史：有无类似发作，有无季节性发作，诊治经过，尤其是治疗反应家族史,病史提示,季节性发作-过敏、反应性气道疾病喂养时发生-食道支气管瘘、GER半夜、清晨剧，运动后加重-反应性气道疾病开始睡觉时及起床后咳，熟睡后不咳-PNDs白天重，睡眠时消失-心因性个人或家族史-反应性气道疾病治疗反应-支扩剂有效提示反应性气道疾病,体格检查,注意观察有无过敏性体质的临床表现仔细检查咽部、肺部等，必要时五官科检查必要时要求患儿表现咳嗽的情况 （Ask the child to cough）,我的体会-问、看、听（三步曲）,问 -咳嗽持续时间 -咳嗽发作时间 -过敏性疾病史及喘息史 -其他看 -过敏性疾病的相关表现（见后） -咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观， -部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流，听 -怎么咳嗽：清嗓子样咳，咽后咳痰，深咳伴痰 -肺部有无罗音,过敏的临床表现,诊断性治疗,经上述检查无法明确者，可给予相应的治疗，如有显著效果，也可作出诊断怀疑PNDS、哮喘、GERD为慢性咳嗽病因，但支气管激发试验和食管24小时PH监测不可行时，应考虑经验治疗PNDS和哮喘患者通常于1周左右，GERD于1-3个月对经验治疗出现明显治疗反应,治疗的原则,明确病因、对因治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗有效控制咳嗽，而不是完全消除如果没有缓解，应重新评估观察 (watch)、等待(wait)和随访(review),变应性鼻炎诊断和治疗原则,诊断变应性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,间歇症状,持续症状,轻度排序无先后口服 H1抗组胺药或鼻内 H1-抗组胺药 和 /或减充血剂或白三烯受体抑制剂*,中重度 轻度排序无先后口服H1 抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药物 和 /或减充血剂或 鼻内糖皮质激素 或白三烯受体抑制剂* (或色酮类),中重度依次为鼻内糖皮质激素 H1 抗组胺药或白三烯受体抑制剂*,应当避免接触变应原和刺激因素,如有结膜炎增加: 口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水),考虑特异性免疫治疗,* 尤其是对哮喘患者,ARIA 2008,联合孟鲁司特和氯雷他啶 治疗季节性过敏鼻炎,*P.05 vs placebo; P.001 vs placebo.Meltzer et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:917-922.,Daytime Nasal and Nighttime Symptom Score,Mean Change From Baseline,(n = 90),(n = 95),(n = 92),(n = 91),0.24,0.32,0.39*,0.54 ,150,160,170,180,190,200,210,220,230,B,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,Liters/min,Fexofenadine/Pseudoephedrine, N = 34,Loratadine/Montelukast, N = 34,Treatment Days,Equipotency of CysLT1 Receptor Antagonist/Antihistamine and Decongestant/Antihistamine on Nasal Peak Inspiratory Flow,Adapted from Moinuddin R et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:73,Rhinosinusitis,INFECTION,“ALLERGY”,鼻-鼻窦炎治疗,全身用药： 抗生素（种类、疗程） 抗组胺、抗白三烯 黏液促排剂（吉诺通 、仙璐贝等） 中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等）局部用药： 减充血剂（短期、低浓度、体位） 鼻喷激素鼻腔冲洗,哮喘教育、环境控制,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,递增,递减,哮喘的分级治疗,GINA 2006,孟鲁司特有效治疗CVA,二周后，咳嗽频率明显降低；四周后，治疗组咳嗽频率较基线降低75.7% ， 对照组降低20.7% （P0.05）;Montelukast治疗后痰中EOS明显降低;,Eight patients received 4-week monteluk