湿热类—节

第八章 湿热类温病 13节,概述一 、概念： 湿热类温病是由湿热病邪、暑湿病邪所 导致的一类急性外感热病。 主要包括湿温、暑湿、伏暑等。,概述,二 特点： 1、传变较慢，病程较长，缠绵难 愈，病情复杂多变。 2、既有湿热偏重的特征，又有伤 阴伤阳的不同转化。,概述,三 治疗： 以化湿清热为主，并注意分解湿 热，顾阴护阳。,第一节 湿 温,一、概述 （一） 定义 湿温是由湿热病邪引起的、初起 以湿热阻遏卫气为特征的急性外感热 病。,讨论: 1、湿遏卫气证表现： 身热缠绵、恶寒少汗、头重肢困、 胸闷脘痞、苔腻脉缓等。 2、好发季节： 多发于夏秋雨湿较盛，气候炎热 之季,全年均可发生.,（二）沿革 1、湿温病名首见于难经 “伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病.” 2、伤寒杂病论以半夏泻心汤为代 表,辛开苦降、寒温同用,对后世治疗湿 温有启迪。,沿革,3、晋王叔和脉经首述湿温的病因证治 病因:“尝伤于湿，因而中喝，湿热相搏” 主证:“两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦， 妄言”。 治法: “治在足太阴，不可发汗”。,4、朱肱类证活人书提出“白虎加 苍术汤主之”为本病治疗的主方。 5、刘河间提出“治湿之法，不利小 便，其治也。”创制天水散(六一散).,沿革,6、清叶天士温热论将温病分为 风温和湿温两大类别，并论述湿热 为患的病理机制. 7、薛生白首撰湿温专著湿热病篇。 8、吴鞠通首立湿温专病，确立其为独 立病种。,（三）范围 现代医学伤寒、副伤寒、沙门氏菌属 感染、钩端螺旋体病、流行乙型脑炎、 某 些肠道病毒感染、流感等季节，表现 类似湿温可参考。,二 、 病因病机 （一）病因与发病 外因-湿热病邪 内因-太阴脾土内伤 饱食困脾 过逸脾滞 久饥脾馁 劳倦脾乏等,发病-内外合邪 薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客 邪再至，内外相引，故病湿热。” 吴鞠通：“内不能运水谷之湿，外复 感时令之湿”。,(二)病理 三个特征 病变中心-脾胃 主要病理变化-阻滞气机、困阻清阳 基本病变-邪气羁留气分,初期病理,1 邪遏卫气或 邪阻膜原 2 湿象偏重 薛生白：“邪由上受，直趋中道， 故病多归膜原。”,中期病理,留恋气分，脾胃为中心1 三种转归 湿重于热 湿热并重 热重于湿,说明中气虚-,邪从湿化，病变偏于太阴脾,- 湿 重热轻,中气实 邪从热化，病 变偏于阳明胃 -热重湿轻,蒙上流下弥漫三焦 上壅咽喉 上蒙心包 下流阻滞大肠 下注小肠 （外蒸、内蕴）,极期病理,气分湿热化燥伤阴可引动肝风，易损伤肠 络， 出现闭窍，动风，动血等证，此与温热类 温病病 机相类，但 以易肠络损伤而致大便下 血为特征.,湿热化燥伤阴,动风,动血,闭窍,后期病理,湿重热轻-寒化伤阳，出现“湿胜阳微” 热重湿轻-化燥化火伤阴，入营血，迫血 动血，甚出血过多气随血脱 脾胃虚弱-余邪未净，胃气未醒,脾虚不 运,湿热困阻中焦,湿 热 蕴 毒,湿热酿痰蒙蔽心包,损伤阳气,寒 湿,湿困中焦,蒙上流下,化 燥 伤 阴或动风动血,深 入 营 血,损 伤 肠 络大 便 下 血,蕴阻中焦化燥络伤便血,邪阻膜原,太阴内伤,气分,湿重于热,湿热并重,热重于湿,恢复期,湿热病邪,邪遏卫气,初,三、诊断要点发病季节 夏末秋初（农历大暑至白露）.,临床表现 初起以湿热阻遏卫气见证为特 征，亦可见邪阻膜原的见证。,发病特点 缓、慢、绵、长、愈后易复发. 病程中可见蒙上流下，弥漫三 焦的变化.,四、辨证治疗原则： （一）辨析要点 1、辨清湿热偏盛程度是关键。 着眼点 发热、汗出、口渴、 二便、舌苔、 脉象。 2、辨别病位上下浅深 3 、 审证情虚实转化,（二）治疗原则1、总原则 分解湿热，湿去热孤。 吴塘：“徒清热则湿不退，徒去湿则热愈炽”。,2 祛湿方法,(1)根据湿热偏重判断祛湿清热的主次 湿重热轻-苦温芳化，燥运脾湿为主， 辅以苦寒清热。 湿热并重-辛开苦降，化湿清热并重 热重于湿-清泄胃热为主， 兼以苦温燥湿。,祛湿方法,(2) 根据三焦部位选择祛湿方法 湿郁上焦-宣肺化湿为主，酌加芳化。 湿阻中焦-温运化湿为主，酌选苦温、 辛开、芳香之品。 湿流下焦-淡渗利湿为主。,(三) 湿温初起治禁,“三禁”-禁汗 禁下 禁滋阴 吴鞠通： “汗之则神昏耳聋，甚则目暝不 欲言，下之则洞泄， 润之则病深不 解。”,湿温论治 1 邪遏卫气-藿朴夏苓汤、三仁汤、雷氏宣疏表湿法 2 邪阻膜原-雷氏宣透膜原法 3 湿重热轻困阻中焦-雷氏芳香化浊法合三仁汤 4 湿热并重困阻中焦-王氏连朴饮 5 热重湿轻蕴阻中焦-白虎加苍术汤 6 湿热蕴毒-甘露消毒汤 7 湿热酿痰蒙蔽心包-菖蒲郁金汤送服苏合香丸或 至宝丹 8 湿热化燥络伤便血-犀角地黄汤合黄连解毒汤加味 9 湿胜阳微-薛氏扶阳逐湿汤 10 余邪留恋-薛氏五叶芦根汤 11 余邪留扰,气阴两伤-薛氏参麦汤,第二节 暑湿,一、概述（一）定义 暑湿是感受暑湿病邪所引起的、初起以暑湿阻遏肺卫为主要证候的急性外感热病。,好发季节：夏末秋初。,身热 微恶风寒头胀，胸闷身重肢酸,（二）沿革 清以前皆以暑兼湿立论 宋代陈无择三因极一病证方论 “暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也。” “冒暑毒，加以着湿，或汗未干即浴，皆成暑湿。”,沿革,张元素 : “所发暑病多夹湿，宜渗泄之法， 以五 苓散为主方治之。” 王伦明医杂著： “治暑之法，清心利小便最好。”,李梴医学入门 “夏月，人多饮水食冷，治宜利湿，杂以消 导，祛暑宜香薷饮、黄连解毒汤、白虎汤，和中 宜大小承气汤。” 清叶天士幼科要略中强调“暑必兼湿” 俞根初通俗伤寒论首立暑湿伤寒专节。 王孟英认为“暑多兼湿” 。,沿革,沿革,何廉臣重印名医验案类编列暑湿为专病 曹炳章暑病证治要略把暑湿分为十三 症，系统描述暑湿病因、证、脉治。,（三）范围： 西医学中夏季多发的上呼吸道感染、急性肠胃炎、钩端螺旋体病、夏季热以及部分流行性乙性脑炎可参照本病辩证论治。,二、病因病机： （一）病因与发病： 外因：暑湿病邪 内因：脾胃虚弱，元气不足 盛暑之季，脾胃运化呆滞。 饮食不节，劳伤正气，脾胃更虚。,曹炳章云： “人在此气交之中，受其炎， 元气强者，三焦精气足，或可 抗邪，元气虚者，三焦精气不 足，无隙可避，可见正气亏虚 是本病损其脾胃，乘暑天而作 病也。”,（二）病机： 1、初起肺先受病 病在上焦肺卫，气失调畅， 外邪困肌肤，内邪阻肺络。 叶天士：“暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹。” “暑湿皆客邪也，原无质，故初起头 胀胸满，但伤上焦气分耳。”,外：,外：邪困肌表,内：肺络受伤,肺卫,病机,2、传人气分： （邪气留连，病情缠绵，病变部位广泛） 壅滞肺络 邪干肠胃 弥漫三焦 暑湿困阻中焦（多见）,3、暑热夹湿内陷心营。（神志） 暑湿化燥损伤肺络。（出血） 邪郁成毒 黄疸 4、后期暑湿耗伤肺阴，或暑湿伤气证。 5、恢复期暑湿余邪蒙绕清窍。,暑湿病理特点,发病急骤，病势缠绵。 既可邪留气分，亦可内陷营血。 既有暑热见证，又有湿邪郁阻的症状。,暑湿病邪,肺卫,暑湿郁遏肌表,暑湿郁蒸上焦,暑湿内蕴，复感外邪,（留恋）气分,邪干胃肠,暑湿困阻中焦,暑湿弥漫三焦,暑湿损伤气阴,暑湿伤气,营分,（余同其他温病）,暑热挟湿内陷心营,血分,暑伤肺络,（余同其他温病）,邪退正复 痊愈,暑湿余邪 未净,邪盛正衰,死亡,三、诊断： 1、发病季节：夏末秋初。 2、起病急骤,初起暑湿郁阻肺卫为主。 3、临床既有发热、心烦、尿赤等暑热内 盛证，又有身重、胸痞、苔腻等湿邪 内阻证。 4、病程中常有黄疸、出血见证。,四、辨治原则： （一）辨析要点： 1、辨部位 2、辨吉凶 肺络损伤咯血或暑湿化毒， 毒犯肝经，出现黄疸、神昏、 多处出血者属于危重证候。,（二）治则治法： 1 治则： 清暑热，化湿浊， 调气机，和脾胃。,2 治法,初起邪在肺卫 清暑化湿,透表祛邪。 病在气分 暑湿干扰胃肠，清解暑热，化气利湿 困阻中焦，辛寒泄热为主，兼化脾湿。 弥漫三焦，清化、宣通三焦暑湿,暑湿损伤气阴，清暑化湿，补益气阴。化燥入血，邪伤肺络，当清暑凉血安络。暑湿内陷心营，清心开窍，涤暑化湿。 后期，余邪未尽，芳香清化。,注意,暑湿郁阻，蒸迫肝胆而见黄疸，化燥伤 络而见出血，此时除辨证论治外，尚应 及时予以对症处理，控制病情发展。,伏 暑,一、概述（一）定义 伏暑是夏季受暑湿病邪，发于秋冬季节，初起以暑湿郁蒸气分或热炽营分为主要见证的急性外感热病。,讨论,1 伏暑属于伏气温病。 2 初起证候特征 暑湿内蕴气分：高热、心烦口渴、脘痞 苔腻 暑热内炽营分：高热、烦躁。口干不甚 渴饮，舌绛苔少,3、发病季节：秋冬。 有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、伏 暑伤寒、冬月伏暑之称。 吴鞠通：“长夏受暑，过夏而发者，名 曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既 降而发者则重，冬日发者尤重。”,（二）沿革,理论源于内经“夏伤于暑，秋必痎疟。 ” 伏暑作为病因首见于太平惠民和剂局方 明王肯堂证治准绳确立病名，“暑邪久伏 而发者，名曰伏暑。”清代许多温病学家设专章讨论伏暑含义，病因病机、诊治规律，使理论和治疗日臻完善。,（三） 范围 西医学中秋冬季重型流感、流行性出血 热、散发性肠炎等疾病与之相似，可按本 病辩证论治。,二、病因病机,（一）病因与发病 (主因） 暑湿或暑热病邪 外因 （诱因）秋冬时令之邪诱发 内因 气虚,温病条辨“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者，但头晕片刻，或半日而已；次则即病；其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也，盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也。其有气虚甚者，必待深秋大凉，初冬微寒相逼而出。”,俞根初“夏伤于暑，被湿所遏而蕴伏，至深秋霜降及立冬前后为外寒搏动而触发。”,夏季感受暑邪是否发病，决定于正邪两方面,不病：正盛邪轻，邪不敌正则不病。即病：正虚邪重，或正盛邪实，则可感 邪即病，如即发暑温或暑湿为新 感温病，气虚相对较强。不即病：气虚较甚，不足以抗邪外出， 邪得以潜伏于内，不断耗伤正 气， 待秋冬寒凉之气激发后发 病。,讨论1 为什么邪伏？ 正气较弱，邪气较微，正弱不能及时驱 邪外出，邪微而不能立即致病，邪正双 方处于相对平衡，邪气才得以伏藏而不 出现症状。,讨论,2 为什么秋冬发病? 至秋冬季节，阳气内藏，腠理致密，所伏之邪无由外泄。但随着时间的推移，体内伏邪不断暗耗正气，邪正双方亦失去平衡，一旦秋冬时令之邪激惹体内阳气，阳气抗御之时，所伏之邪乘正气无力制伏之机，亦随之而起，遂发为伏暑。,讨论,3、某些年份多发，某些年份少见，可能岁运与邪盛、邪微之间存在某些关系，或有别的原因，有待进一步研究。,（二）病理： 初期,暑湿内郁气分,暑热内炽营分,时令之邪诱发,卫气同病,卫营同病,暑湿病邪伏于“阳明之躯”，亦可随人身之气而变，化燥化火深入营分,中期病理,暑湿内蕴气分 郁阻少阳 困阻脾胃 与 胃肠积滞胶结于肠道,暑湿化燥深入营血 心营热盛下移小肠 热瘀交结内闭包络 瘀热蕴结下焦,后期病理 肾气大伤，下元亏虚，固摄失职,伏暑病理示意：,暑湿病邪,伏于,气分,卫气同病,郁阻少阳,郁阻脾胃,暑湿夹滞阻于肠道,秋冬时邪,暑热病邪,营分,痰热蕴结下焦,热在心营，下移小肠,热闭心包，血络瘀滞,热瘀气脱,卫营同病,邪退正复痊愈,肾气亏损固摄失职,后遗症（震颤瘫 痪）,死亡,夏日感受,（三）诊断：,1、发病季节秋冬。 2、临床表现为发病急骤，病势缠绵， 病情较重，初起见证暑湿内蕴证或暑 热内炽营分证。 3、严重可见阴伤尿闭