诊断学第四章 恶心呕吐呕血便血腹痛本

第四章第十节恶心、呕吐、呕血、便血,恶心与呕吐,病因,胃、肠源性呕吐反射性呕吐 中枢性呕吐 神经性呕吐,一、胃、肠源性呕吐,胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。,二、反射性呕吐,咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。 其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。,三、中枢性呕吐,颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。颅脑损伤；如脑挫裂伤或颅内血肿。癫痫，特别是持续状态；其他疾病，如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐,四、神经性呕吐,胃肠神经症、神经性厌食等,临床表现,呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻,临床表现,呕吐与进食的关系： 餐后近期呕吐特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。,临床表现,呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点,临床表现,呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻单面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致,伴随症状,伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或膏光眼。伴眩晕、眼球震颤者；见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等。则呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女；且呕吐在早晨者应注意早孕。,问诊要点,呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征；呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别冒潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量；,问诊要点,发作的诱因，如体位，进食，咽部刺激等诱因。伴随的症状，已如前述。诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。,第三节 呕 血,hematemesis,定义： 呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。,问诊方法,1、明确是否“呕血”，即为咯出或呕出，且需除外鼻腔、口腔等出血。2、呕吐物颜色3、呕吐的量4、伴随症状5、既往病史、服药史,临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。 3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,4.消化道外表现：出血量在1015血容量时，无血压、脉搏变化，可仅表现为头晕、乏力出血量达血容量20以上，有出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状出血量达血容量30以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。,5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。,病因 1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2.胃及十二指肠疾病： 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）,3.肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。,5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、 血友病、DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.其他：如尿毒症等。 综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，,伴随症状 1.上腹痛： 中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。 中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。,2.肝脾肿大： 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。 肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。,3.黄疸： 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； 黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。,4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他: 近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变； 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。,esophageal varices,spurting,oozing,便血,Hematochezia,定义： 消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult blood stool）。,原因：1.上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。,临床表现：粪便颜色：上消化道出血或小肠出血柏油便（tarry stool）；下消化道出血鲜红或暗红；痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪便混合；急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便；急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水洋便；,伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡， 脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。,伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。,问诊要点：1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。,消化系统常见症状,腹 痛,Abdominal Pain,Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most diffichlt to deal with.,腹痛,腹痛(abodominal pain) 是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。,腹痛急性腹痛(Acute Abdominal Pain)慢性腹痛(Chronic A P ),急性腹痛,1. 腹腔器官急性炎症 急性胃炎、 急性肠炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性坏死性肠炎、 急性胆囊炎等。,急性腹痛,2.空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等。,急性腹痛,3.脏器扭转或破裂 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊辰等,急性腹痛,4.腹膜炎症 胃肠穿孔 、自发性腹膜炎,急性腹痛,5.腹腔内血管阻塞 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤,急性腹痛,6.腹壁疾病 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁带状疱疹,急性腹痛,7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂空疝,急性腹痛,8.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 尿毒症 铅中毒等。,慢性腹痛,1.腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。,慢性腹痛,2.空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、 胆道运动障碍等。,慢性腹痛,3.胃、十二指肠溃疡。,慢性腹痛,4.腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。,慢性腹痛,5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,慢性腹痛,6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。,慢性腹痛,7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。,腹痛基本机制,发病机制,1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点 疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。,发病机制,躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。 疼痛特点： 定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,发病机制,牵涉痛(referred pain) 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.,发病机制,牵涉痛（referred pain）： 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（McBurney point）。,临床表现,PQRST1.腹痛部位 region2.腹痛性质和程度 quality & severity3.诱发因素 provocative-palliative factors4.发作时间和体位的关系 temporal characteristics,临床表现,1.腹痛部位 region,中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点： 急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部： 结肠疾病下腹部： 膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂,临床表现,腹痛部位 region 弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,临床表现,2腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,临床表现,2腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。,临床表现,2腹痛性质和程度 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。,临床表现,3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史， 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。,临床表现,4发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡； 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；,临床表现,4发作时间与体位的关系 十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,临床表现,4发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,Exacerbating and Relieving Factors,Food can Have the Following Effects,Food 1,It may aggravate biliary causes,characteristically occurring 20-30 minutes after a meal,and there may be fat intolerance,although this is not specific for any diagnosis.,Food 2,Patients may notice that pain occurs 1-2 hours after food in mesenteric ischaemia and this results in them being afraid to e