鼻和鼻旁窦应用解剖学

鼻 和 鼻旁窦 nose and paranasal sinuses 鼻根 、 鼻背 、 鼻尖 、 鼻翼 、 鼻孔 nares、 鼻唇沟 1、 皮肤及浅筋膜 皮肤覆盖外鼻表面及鼻前庭 。 特点 ： 皮脂腺 、 汗腺丰富 易发生疖肿 、 痤疮等 。 2、 肌肉： 横部 翼部 降鼻中隔肌 一、 外鼻 external nose 鼻包括 外鼻 、 鼻腔 及 鼻旁窦 三部分 一、 鼻 梨状孔 piriform aperture 外鼻的骨及软骨 鼻骨 骨 额骨鼻突 上颌骨额突 单块：鼻中隔软骨 软骨 : 鼻外侧软骨 （ 鼻背板 ） 大翼软骨 小翼软骨 成对 鼻腔为顶狭底宽的不规则腔隙 ， 被鼻中隔分成左右两腔 。 鼻腔可分为鼻前庭和固有鼻腔两部分 。 二、 鼻腔 nasal cavity （一） 鼻前庭 nasal vestibule 起于鼻孔，止于鼻阈。 鼻阈 是皮肤和鼻粘膜的分界处。鼻前庭的特点为： 1内衬皮肤，生有鼻 毛 -过滤和净化空气； 2汗腺和皮脂腺丰富 - 疖肿的好发部位。 （二） 固有鼻腔 nasal proper cavity 分为呼吸部和嗅部，有内、外、顶、底四壁。 1 内侧壁： 即鼻中隔 nasal septum. 骨 部 ：筛骨垂直板 、 犁骨 、 上颌骨及腭骨的鼻脊 软骨部 ：鼻中隔软骨 大翼软骨内侧脚 鼻中隔垂直居正中线者较少，多偏向一侧，尤以偏向左侧者多见。 前 2/3：上颌骨的腭突； 后 1/3：腭骨的水平部； 2 鼻腔底： 即硬腭 3 鼻腔顶 鼻骨 额骨 筛骨筛板： 厚约 1 2mm， 分隔鼻腔与颅前窝 -外 伤易骨折，损伤嗅神经， 或造成鼻出血、鼻漏。 蝶骨体 ：使顶壁斜向后下方 4、 外侧壁 最复杂 ， 由 上颌骨 、下鼻甲骨 、 腭骨垂直板 、蝶骨翼突内侧板 、 筛骨及 泪骨 组成 。 腭骨垂直板上缘的蝶腭切迹与蝶骨体之间围成 蝶腭孔 ， 有同名神经 、血管通过 ， 此孔连通鼻腔与翼腭窝 。 4、 外侧壁 上、中、下三鼻甲 （有 时有最上鼻甲） 上、中、下三鼻道； 鼻堤 nasal agger 中鼻道前上方的弧形隆起； 蝶筛隐窝 sphenoethmoidal recess； 中鼻道前房 atrium of middle meatus : 中鼻道前部的浅凹； 半月裂孔 semilunar hiatus 筛泡和钩突之间，向前续于筛漏斗，有前组筛窦的开口，上颌窦开口于半月裂的后部。 鼻前庭内衬皮肤，固有鼻腔内衬粘膜，并与鼻咽部、鼻泪管与鼻旁窦的粘膜相互连续。鼻粘膜可分为 呼吸区 和 嗅区 。 1、 呼吸区粘膜 ： 呈淡红色 ， 为假复层柱状或假复层柱 状纤毛 上皮 ， 其特点是： （ 1） 粘膜中有 丰富的静脉网或丛 ， 形成静脉海绵窦 ，易受炎症等刺激而充血 。 粘膜内丰富的海绵组织 ， 可温暖吸入的空气 。 （ 2） 粘膜与粘膜下骨膜和软骨膜紧密相贴 ， 构成一层 粘膜骨膜 。 （ 3） 呼吸部粘膜以下鼻甲内侧及其游离缘最发达 ，粘膜内有丰富的鼻腺 （ 粘液腺 、 浆液腺 、 混合腺和杯状细胞 ） 可产生大量的分泌物 ， 湿润粘膜 ， 并粘着 、清除灰尘等异物 。 （三） 鼻腔粘膜 2、 嗅区粘膜 ： 位于鼻腔顶部上鼻甲以上及与相对的鼻中隔部分 ， 活体呈白色或淡黄色 ， 由嗅细胞 、 支持细胞及基底细胞构成 。 嗅细胞 olfactory cells 为双极神经细胞，其轴突穿过基膜，形成 嗅丝 穿筛孔 嗅球 ；嗅细胞的树突朝向粘膜游离面 . 三、 鼻的血液供应、淋巴引流和神经支配 1、 外鼻 动脉 artery： (1) 颈内动脉的分支：眼动脉 鼻背动脉：至鼻根 、 鼻背 。 静脉 vein: 与动脉伴行，注入面静脉和眼静脉，二者通过内眦静脉相吻合 (2) 颈外动脉的分支： 面动脉 ：鼻翼支；上唇动脉 鼻中隔支；鼻外侧动脉 上颌动脉 ：眶下动脉 外鼻支：至鼻背外侧份。 淋巴引流 ： 主要流入下颌下和腮腺淋巴结 运动 ： 鼻肌 -面神经支配； 感觉 ：三叉神经的分支 眼神经 的分支： 筛前神经 -外鼻支至鼻 背前下部 、 鼻尖； 滑车下神经 - 至鼻根部； 上颌神经 眶下神经：鼻背 两侧和鼻翼 。 神经支配 颈内动脉的分支 : 眼动脉 在眶腔内发出 ： 筛前动脉 anterior ethmoid a. 筛后动脉 posterior ethmoid a. 分布于鼻腔嗅部 、 部分筛窦 、 额窦 、 鼻中隔及鼻腔外侧壁后上部； 2 鼻腔 nasal cavity （ 1） 动脉 颈外动脉的分支： 蝶腭动脉 sphenoethmoid a.： 鼻后外侧动脉 ： 分布于鼻腔外 侧壁 、 鼻 腔底及上颌窦 。 鼻后中隔支 ： 分布于鼻中隔后 下部 ； 腭降动脉 descending palatine a.： 分支至鼻腔后部，其终末支经切牙管至鼻腔底前部。 上颌动脉 maxillary a. branches： 面动脉 facial artery 面动脉的分支上唇动脉发出鼻中隔支分布于鼻中隔软骨部前部和鼻前庭，并与蝶腭动脉分支及筛前动脉吻合，在鼻中隔前下方形成血管丛， 称易出血区（ Little氏区）。 （ 2） 静脉 vein 鼻腔下部的静脉 蝶腭静脉 翼静脉丛 - 海绵窦 鼻腔上部静脉 筛前、后静脉 - 眼静脉 （ 3） 淋巴 ： 鼻腔后部和鼻旁窦的淋巴 颈深上淋巴结 、 咽后淋巴结 ； 鼻腔前部与外鼻的淋巴 腮腺淋巴结 、 下颌下淋巴结 （ 4） 神经 眼神经 鼻睫神经 : 发出 筛后神经 鼻腔后上部、蝶 窦、后组筛窦 筛前神经 鼻腔前部 A： 感觉神经 ： 来自三叉神经第一支和第二支 上颌神经 的分支穿翼 腭神经节发出： 鼻后外侧支 ： 6-7支，鼻腔外侧壁后半部粘膜。 鼻后内侧支 ：鼻中隔后半部。 B： 植物性神经 交 感 神 经sympathetic n. ： 颈上节 颈内动脉丛 岩深动脉 翼管神经 翼腭神经节 鼻腔粘膜 。 B： 植物性神经 上泌涎核 面神经 膝神经节 岩大神经 翼管神经 翼腭神经节 （ 换元 ） 节后纤维 鼻腔粘膜 副交感神经 parasympathetic n. 四、 鼻旁窦 鼻旁窦 paranasal sinus 共有 4对 ， 在鼻腔周围对称排列 。 （一） 上颌窦 maxillary sinus 为鼻旁窦中最大的一对 ， 位于上颌骨体内 ， 呈不规则的三角锥体形 。 上颌窦有 前 、 后 外侧 、上 、 下 与 内侧 5个壁： （ 1） 前壁 为上颌骨的前面，中央处最薄，并稍向内凹，称尖牙窝，行上颌根治术时，经此凿入窦腔。尖牙窝上方有一孔 眶下孔。 （ 2） 后外侧壁 较厚，与翼腭窝和颞下窝相邻。 （ 3） 内侧壁 即鼻腔外侧壁的一部分，此壁下部较厚，愈向上愈薄，至中鼻道处，仅为膜性壁，此壁上部有上颌窦口通中鼻道。 （ 5） 下壁 ： 即上颌窦底，常低于鼻腔底，与第 1、2、 3磨牙间仅有一层菲薄骨质相隔，有时甚至直接埋藏于窦底粘膜之下，易发生牙源性颌窦感染。 （ 4） 上壁 ： 即眶下壁，此壁内有眶下管，管内有同名血管和神经通过，有时神经、血管可直接贴于上颌窦粘膜下走行，手术时易被伤及。 （二） 额窦 frontal sinus 位于额骨内 ， 左右各一 ， 两窦间有中隔分开 。窦的大小和形状极不规则 ，上方达眉弓 （ 有时可扩展至发际 ） ， 外侧达眶上切迹 （ 甚至可达额骨的颧突 ） 。 因此经额入路做开颅手术时 ， 术前应做 X线检查来确定额窦的位置与范围 ， 以免损伤额窦 ， 并防止来自额窦的感染 。 额窦有前 、 后壁 、 内侧壁和底 。 （ 1） 前壁 ： 正对前额，此壁最坚厚。 （ 2） 后壁 ： 正对颅前窝，较薄弱，窦内粘膜的静脉常与硬脑膜窦相连。 （ 3） 底 ： 外侧为眶上壁，内侧为筛窦前组的顶，此处最薄，额窦口从窦底向下开口于中鼻道半月裂孔前部的筛漏斗。 （ 4） 内侧壁 ： 为分隔两侧额窦的骨性中隔 ， 常偏向一侧 。 （三） 筛窦 ethmoidal sinus 由大小和排列非常不规则的小房组成 ，位于鼻腔上部与眶腔之间 ， 有筛骨迷路之称 ， 其大小及伸展范围变异很大 ， 两侧也常不对称 。 根据位置 ，筛窦可分为前 、 中 、后三组： 筛窦中小房 ： 通常由 1-7个 ， 位于筛泡内 ，开口于中鼻道 。 筛窦后小房 : 位于后部，较大，数目较少，常延伸于蝶骨内，可围绕视神经管，开口于上鼻道。 筛窦前小房 ： 较小，数目较多，按其开口部位又可分为若干群： 它们都开口于中鼻道前部， 或直接开口于筛泡表面或筛泡上方。 筛窦毗邻 ： 上方 : 筛窦与颅前窝之间仅隔一薄 骨板 额骨眶板和筛板； 外侧： 与眶腔之间隔以菲薄的纸样板；其后部与视神经管紧密相邻，因此筛窦疾患易累及视神经 ，导致球后视神经炎； 筛窦后方 与蝶窦前壁相邻。 （四） 蝶窦 sphenoidal sinus 位于蝶骨体内 ， 左右各一 ， 碟窦的形态和大小变化很大 ， 在新生儿仅为一小腔 ， 青春期后完全发育 。 最初向后伸入鞍前区 ，继而可伸展至蝶鞍的下后方 。 极度发育时 ， 可伸展至翼突根或蝶骨大翼 ， 向后可达枕骨基部 。 窦各壁厚薄不一 ， 与窦发育程度有关 。 蝶窦的容量在 0.5-30ml之间 ， 平均为 7.5ml。 蝶窦各壁 （ 1） 下壁 ： 为鼻后孔和鼻咽腔的顶， 此壁厚度仅次于后壁。 （ 3） 外侧壁 ： 与 海绵窦、颈内动脉 、及视神经、动眼神经、滑车 神经、展神经、三叉神经第一支、第二支相邻，并有小静脉穿过此壁与海绵窦相通连。 （ 2） 前壁 ： 构成鼻腔顶的后部及筛窦后壁，蝶窦开口于此壁上部。 长宽不定 ， 宽大时 ， 向上可邻接蝶平面 、 蝶骨小翼根 、 视神经管和鞍底 ，有时可深入鞍背和斜坡 ，因此 ， 此壁由前向后分别与 颅前窝 、 颅中窝及颅后窝毗邻 。 前部与脑垂体 、视交叉 ， 后部与脑桥和基底动脉等关系密切 。 顶与侧壁交角处的外侧有视神经管 。 （ 4） 顶 ： （ 5） 内侧壁 即蝶窦中隔，呈矢状位，常偏于一侧，两侧蝶窦相通者很少见。 通常是各壁中最厚的 ， 此壁可因窦的发育程度而有较大的变化 ， 如蝶窦伸入枕骨内 （ 21-50%） ， 它与脑桥之间仅隔以薄骨板 ，手术时若误伤穿透此壁 ， 可使血流入颅后窝 ， 有致命的危险 。 （ 6） 后壁 蝶窦外侧壁 有颈内动脉 、 视神经管及三叉神经突入而形成的骨性隆起 。 颈内动脉隆凸 的出现率为 53 71%， 视神经管凸 占40%， 上颌神经隆凸 明显可见者可占 40%， 翼管 从下面明显突入蝶窦者占 34%。 各隆凸的长度及隆凸的骨壁厚度不一 ， 在蝶窦手术切除骨片和粘膜时 ， 应格外小心 ， 避免损伤视神经管和颈内动脉 。 （五） 鼻旁窦的毗邻关系及其临床意义 鼻旁窦与眶腔 、 颅腔有密切的毗邻关系 ，它们之间骨壁较薄 ， 或存在着先天性缺损 ， 以及血管淋巴管的互相通连 ， 因此由鼻旁窦的疾患而引起眶内并发症及颅内并发症是不少见的 ，所以掌握有关的局部解剖知识是十分重要的 。 1、 鼻旁窦与眶腔 ： 所有的鼻旁窦都与眶有密切联系：筛窦 、 蝶窦位于眶和视神经管的内侧 ， 额窦位于眶的内上方 ， 而上颌窦位于眶的下方 ， 故所有的鼻旁窦的炎症 ， 都可导致眶内并发症 。 眶尖综合症 ： 当病变累及眶上裂和视神经孔时 ， 累及穿经眶上裂和视神经管的结构 ， 而出现眶周围 、 额部及颞顶部疼痛或麻木 ， 眶深部疼痛 ， 眼球向前固定而稍突出 ， 上睑下垂 ， 睑裂变小 、 复视 、 视力障碍等症状 。 2、 鼻旁窦与颅腔 ： 上组鼻旁窦与颅窝关系密切 ， 如额窦后方 ， 筛窦上方 、蝶窦前上方与颅前窝相邻；蝶窦上方及两侧与颅中窝相邻 ， 蝶窦后方是颅后窝 ， 这些鼻旁窦的疾患 ， 均可引起脑和脑膜的并发症 。 3、 鼻旁窦的解剖位臵来看 ， 各鼻旁窦的发病机会不尽相同 ， 以 上颌窦 发病率最高 ， （ 因其位臵低 ， 筛窦及额窦的炎症均易使其并发感染 ， 牙源性疾患也易向上累及上颌窦 ， 加之其窦口位臵较高 ， 不易引流 ）