微创接骨技术

微创接骨技术,刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科,九院骨科,上海市关节外科临床医学中心 上海市关节外科领先学科上海市教委重点学科 国家211工程重点学科,学科带头人：戴尅戎教授,中国工程院院士九院临床医学院院长九院终身教授博士生导师,医疗特色,复杂疑难关节置换手术个体化人工关节的设计与应用各种关节疾病的关节镜诊断与手术骨折的微创治疗骨质疏松的防治各类脊柱疾病的诊断和治疗,女,19岁,左下肢复合畸形(脂肪瘤后),保持和发挥关节外科优势,术后一个月,保持和发挥关节外科优势,术前 术后,保持和发挥关节外科优势,术前 术后,保持和发挥关节外科优势,术前 术后,保持和发挥关节外科优势,术前 术后,计算机辅助手术,女性，71岁，C3、4 结核伴不全瘫,女性，20岁，L3、4结核,开展特色医疗,细胞与基因治疗促进骨与软骨再生和修复,右股骨头AVN 震波治疗前,震波治疗后6个月,骨科转化性研究与前沿技术国际研讨会,上海国际骨科康复学术会议,开展学术交流活动,上海交大医学院附属第九人民医院骨科副主任 中华医学会微创学组委员 上海医学会骨科分会创伤学组组长 国际AO内固定学会中国区讲师团讲师、国际AO创伤学会会员 临床骨科杂志、中华创伤骨科杂志编委,孙月华 教授 主任医师,创伤组学科带头人,维也纳新城国家医院,Wiener Neustadt 868张病床15个临床科室4个研究所,维也纳新城国家医院,创伤中心一级创伤中心创伤骨科关节外科关节镜科手外科脊柱外科,维也纳新城国家医院,创伤中心一级创伤中心创伤骨科关节外科关节镜科手外科脊柱外科,维也纳新城国家医院,Prof. Franz Ortner1951年12月生毕业于维也纳大学1994，维也纳新城创伤中心主任,林茨创伤中心急救医院,萨尔茨堡 帕拉塞尔苏斯医科大学 教学医院创伤中心,Prof. Georg Thewanger1965年3月生毕业于维也纳大学创伤骨科 骨盆与髋臼损伤格拉茨医科大学，骨盆与髋臼手术研习班，讲师,林茨创伤中心急救医院,工作、交流,1500s,骨折治疗固定肢体,骨折治疗历史回顾,石膏 1700s,1906,Thomas 牵引,历史,The so-called femur room“ in Bhlers military hospital in Bozen during World War I,历史,骨折治疗-钢板固定单皮质固定器,历史,Shermann 1926,方先之(1906-1968）,1939年引进Sherman型钢板螺钉,历史,华佗 (145-208）,“刮骨疗毒 ”骨髓炎外科治疗,历史,蔺道人（约790850年 唐）,骨折处理小夹板固定,历史,非牢固内固定效果劣于非手术治疗！,骨折之后的功能缺失取决于治疗方案，而不是骨折本身！,George Perkins,历史,如何允许肢体活动而又保证骨折稳定?,生命在于运动,1950 加压钢板,Robert DanisBruxelles, Belgium (18801962),Compression for “per primam” healingAbsence of callus “soudure autogne”,一期愈合,骨折端加压,历史,1958 AO 在瑞士伯尔尼成立,November 6, 1958, Hotel Elite, Biel (Bienne), Switzerland,Walter Bandi,Robert Schneider,Hans Willenegger,Martin Allgwer,Maurice E. Mller,Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen内固定研究协会,AO 原则 (1958),解剖复位坚强内固定保护软组织早期主动活动,1969 动力加压钢板（DCP）,Martin AllgwerStephan PerrenMax Russenberger,Dynamic Compression Plate动力加压接骨板Narrow: DCP 3.5窄板Broad: DCP 4.5宽板,1960 第一届AO学习班（Davos）,1963 AO护士学习班,AO技术在世界普遍应用 1970-1990,North America,Latin America,Middle East,Europe,Africa,Asia Pacific,绝对稳定-坚强固定,1970 - 1990,加压钢板内固定的问题,加压钢板内固定的问题,解剖复位-软组织剥离,男 33岁 左,加压钢板内固定的问题,术后 5 个月,骨折不愈合 钢板断裂,男 33岁 左,加压钢板内固定的问题,加压钢板内固定的问题,男 44岁,切开复位 加压钢板固定,加压钢板内固定的问题,血运破坏骨折不愈合应力集中钢板断裂,骨折一期愈合强度？,加压钢板内固定的问题,女 23岁 右侧,术后,骨折一期愈合强度？,加压钢板内固定的问题,加压钢板内固定的问题,术后两年 钢板取出,钢板取出术后两个月,骨折一期愈合强度？,男 33岁胫骨开放骨折（右）,切开复位 加压钢板固定,术后感染,死骨,13个月后,扩创 抗菌素,骨运输,1989 AO奠基者们重新相聚,Hans Willenegger,Robert Schneider,Maurice Mller,Peter von Rechenberg,Martin Allgwer,Walter Bandi,影响骨折愈合因素,血运,力学稳定,微创接骨技术,复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整,微创接骨技术,复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整,概 念,解剖复位: 恢复骨折块的原有位置“物归原位” 骨折块准确对位功能复位: 非解剖复位 虽未解剖复位，但骨折愈合后仍能恢复正常功能,骨折复位的两大基本技术,直接复位 间接复位,直接复位,直接显露骨折部位 直视下复位,标准复位钳,直接复位器械,短斜形骨干骨折的复位技术,优点: 直接夹持骨折块,缺点: 滑动 损伤骨膜,优点: 多平面复位缺点: 暴露广泛，螺钉可能拔出,法腊布夫钳,骨盆复位钳,Hohmann 牵开器,皮质骨,松质骨,直接复位,缺点: 过多的骨折显露过多的骨膜剥离指征: “需要直视”需要精确解剖重建需要通过坚强固定获得绝对稳定关节内骨折截骨矫形术骨折不愈合,不直接显露骨折线，骨折区域保持软组织覆盖 远离骨折部位 某些内植物如髓内钉等，在帮助复位的同时，可以完成有效固定,间接复位,骨干骨折的复位 恢复肢体长度、力线及纠正旋转畸形,生物学角度微创远离骨折部位，不影响骨折区域的血运,间接复位优点,要求精确评估软组织损伤程度正确了解骨折类型详细制定术前计划需要术中透视设备,间接复位,手术床 股骨牵引 外固定器 超关节外固定器 手法牵引,牵引,间接复位技术,间接复位器械,外固定架,点状复位钳,股骨牵开器,推拉螺钉,防滑钢板,髁钢板,F形复位器,适用于长骨骨折的复位,核心含义：在复位、固定时，尽可能减少对血运的影响具体应用：在直接和间接复位技术之间取得平衡,生物学复位理念,微创接骨技术,复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整,过去：先“切”，后“看”,后来：先“看”，后“切”,现在：“看”“切”（微创）结合,1997 经皮钢板固定技术(MIPO),Minimally Invasive Plate Osteosynthesis,Christian Krettek,Harald Tscherne,解剖复位加压钢板固定,严重破坏血运,MIPO,微创接骨技术,复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整,锁定接骨板,定义：具有成角稳定的骨折固定装置带螺纹：螺孔与锁定螺钉头部的螺纹锁定不带螺纹：螺钉头部与接骨板锁扣机制固定,历史,Carl Hansman, 1886单皮质固定器,.,历史,Paul Reinhold，1931单向锁定螺钉技术的先驱首次采用“螺纹-螺纹锁定”原则，实现接骨板-螺钉连接,历史,1982，Zespol首次使用锁定钢板做为外固定器来治疗长骨骨折，钢板置于皮外,历史,1982，Zespol,1983年，颈椎前路限制性接骨板(CSLP系统) 1984年，口腔颌面外科钛制空心螺钉重建接骨板,历史,骨折愈合时间的巨大差异非手术治疗：3个月绝对稳定固定：15个月生物学固定（PC-fix）：3个月内固定架固定：与外固定相似,锁定接骨板研发始动因素,血供,接骨板-骨接触面积,99,1988 钢板对于骨膜血供影响研究,Stephan PerrenDavos, Switzerland,“Osteoporosis under plate is caused by bone necrosis and not by stress protection”,DCP LC-DCP接骨板-骨接触面积减少50%1987年，PC-FIX面接触 点接触,DCP,LC-DCP,PC-FIX,历史,优点：第一个接骨板与内固定架的结合体部分角稳定性缺点：接骨板仍与骨面接触单皮质螺钉，强度可能不足冷焊接，取出困难,PC-FIX,主要驱动力保留骨折部位的血供，比重建骨折的绝对稳定更重要前者部分角稳定性，后者完全角稳定性,PC-fix LISS,1990年，LISS系统,历史,1995，Surfix system螺钉头被带螺纹的锁紧螺母锁定,历史,PC-fix LISS,UniLock系统 “结合孔”,“结合孔”草图Prof. Michael Wagner1989, Vienna,锁定、加压同一孔缺点：折弯，可能损伤螺纹有限动力加压创新限于接骨板,历史,UniLock系统 “结合孔”,加压支持中和/保护桥接张力带,LCP “结合孔”,接骨板本身的机械学特性等同于传统接骨板可在术中塑形,“结合孔”可行吗,保留普通螺钉多轴特性，避免螺钉冲突,“结合孔”可行吗,接骨板形变前，锁定螺钉未发生倾斜及轴向偏移,“结合孔”可行吗,“结合孔”可行吗,有限元分析，结合孔应力集中位于加压孔区,极限疲劳试验，接骨板形变、断裂位于加压孔区,五轴CNC(计算机数字控制)磨具加工锁定螺钉,“结合孔”的临床应用,2000年3月，LCP上市,历史,动力加压接骨板DCP,角稳定，抗弯曲、抗扭转螺钉头呈圆锥形，改善力学分布无需与骨面紧密接触，保留血供控制性微动，有利骨折愈合解剖型接骨板，适应局部解剖形态,锁定接骨板优点,潜在危险骨质量差：螺钉切出骨质量良好：锁定螺钉颈部断裂；或，接骨板断裂而锁定螺钉在骨内固定作用仍保持完整（更多见）,锁定接骨板缺点,锁定接骨板适应症,关节周围骨折严重粉碎性骨折骨质量差的骨折，例如骨质疏松性骨折假体周围骨折,微创接骨技术,复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整,如何治疗？,微创桥接固定,术后8周,术后8个月,切开复位内固定,软组织非常重要,“ the bone is a plant, with its roots in the soft tissue, and when its vascular connections are damaged, it often requires, not techniques of a cabinet maker, but the patient care and understanding of a gardener.” “骨就像植物，其根在软组织，当连接处的血管遭到损坏，往往需要的不是工匠的技术，而是深谙病人护理和理解的园丁。”,血液供应是骨折愈合的基础,保护骨折周围的血供，可使骨折顺利愈合,+,=,=,追求解剖复位，广泛剥离，使骨折片(块)失去血液供应，则骨折很难愈合,甚至内固定失效!,=,=,+,如何既保护血运又可使骨折复位并促使愈合？,加压钢板固定-骨折端应力集中,固定机制改进桥接固定,骨折端应力分散,桥接接骨板,不触及粉碎骨折区域跨过该区域获得相对稳定,相对稳定,在活动过程中可保持复位骨折端的微动可以获得控制由骨痂形成，获得骨折愈合,相对稳定产生骨折间接愈合,相对稳定骨痂形成骨折间接愈合,绝对稳定经重塑形而产生直接愈合,绝对稳定没有骨痂形成骨折直接愈合,获得相对稳定的方法,锁定髓内针、桥接接骨板、外固定架均可获得相对稳定,相对稳定可让肢体在无痛下活动不消除骨折端的微动,如何获得相对稳定的固定？,间接复位技术！,切口,间接复位、植入接骨板、临时固定,术后,切口,术后8周,术后8周，功能随访,女性，55岁，车祸伤,术前,Case 1,术后,男性，49岁，坠落伤,术前,Case 2,男性，56岁，车祸伤，多发性骨折,Case 3,术后,术前,术前,经小切口插入接骨板,插入接骨板后，术中透视,术后,术后12周，骨折愈合,术后随访，功能恢复满意,术前,复位、固定关节骨折快,插入接骨板,术后,术后六周,经小切口植入螺钉,MIPO技术的优势,手术创伤小更好保护骨折愈合生物学环境减少感染及软组织并发症尤其适合干骺端粉碎骨折的治疗,复位困难操作要求高射线暴露多塑形、贴附不良，导致组织刺激周围组织损伤可能对简