护理管理学第十章 护理质量管理

第十章护理质量管理,2,质量给我们带来怎样的影响,触目惊心的质量事件,3,4,几乎一夜之间，三鹿奶粉这家全国奶粉业的龙头企业如同泰坦尼克般沉沦，只是被这艘大船直接伤害的乘客，不是成人，而是数以万计的婴儿。,5,地震中屹立不倒的“史上最牛”学校,6,史上“最牛”学校学生无一伤亡，老师无一伤亡 ！,在汶川大地震中，有多少正在上课的学生都被措手不及的灾难永远地掩埋在了废墟下，然而，离北川县城15里路的邓家海元村山中的一所全国百强希望小学却在这次颠覆性的地震中顽强地存活了下来，不仅教学楼丝毫没有垮塌，而且正在该校上课的483名小学生以及教职员工都奇迹般地全部安全撤离。,7,世界卫生组织（WHO）调查报告,WHO调查表明，全球有3.5%-16.6%的住院患者接受过不合理的治疗，约十分之一的住院患者蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。,8,中国,中国医师协会2004年统计的医患关系调研报告显示，平均每年每家医院发生医疗纠纷66起，主要由医疗差错所致。,9,质量世界,2005质量管理年,10,2009 “医疗质量万里行”,持续改进医疗质量 确保医疗安全,第一节 质量管理概述,一、质量管理相关概念二、质量管理过程三、质量观演变,一质量管理相关概念,13,1.质量（识记）是指产品或服务的优劣程度。,14,2.质量管理 （理解） 是组织为使产品质量满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。,15,3.质量体系（理解） 质量体系指为实施质量管理所建构的组织结构，实施程序和所需资源的总和,是质量管理的基础。,16,4.质量改进与持续改进,二、质量观的演变（理解）,经历了4个不同的阶段：（1）“符合性质量” 质量是以符合现行标准的程度作为衡量标准。符合标准就是合格的质量，只局限于产品本身的指标。,（2）“适用性质量” 质量应该以适合顾客需要的程度作为衡量的依据。从使用产品的角度定义产品质量。开始把顾客需求放在首位。（3）“满意性质量” 全面质量管理 全面顾客满意。创造顾客满意，以“全面顾客满意”为核心。 四个基本要素：全员参加、顾客至上、树立标杆、不断改进,（4）“卓越性质量” 三项衡量依据：体现顾客价值，追求顾客满意和顾客忠诚；降低资源成本，减少差错和缺陷；降低和抵御风险。,20,第二节 护理质量管理,什么是护理质量管理？如何做好护理质量管理？,21,护理质量管理(识记)是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划，组织，协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足和超越服务对象需要的活动过程。,一、概念,22,二、护理质量管理基本任务（识记）,1.建立质量管理体系：ISO与JCI,23,2.进行护理质量教育,让护士： 增强质量意识 了解质量要求 掌握质量标准 熟悉质量流程 养成质量行为 参与质量管理,24,3.制定护理质量标准 医院管理制度和工作制度各类人员岗位职责护理工作考核标准疾病护理常规护理技术操作考核标准及评分标准护理质量安全管理 药品使用管理规范,25,4.护理质量控制,什么是护理质量控制？ 已经制定了护理流程和标准，为什么要进行护理质量控制？,26,树立 第一次就把工作做好的工作作风 追求卓越的意识 对护理质量进行持续改进,5.持续改进护理质量,1.以病人为中心的原则 满足并超越病人的期望，病人满意。2.预防为主的原则 第一次就把事情做对。3.工作标准“零缺陷”的原则4.全员参与原则 每一位护理人员都应该具有质量意识。,三、护理质量管理的原则（识记）,5.基于事实的决策方法原则 客观事实为依据：真实的信息、充分的数据。6.持续改进的原则追求卓越PDCA循环,29,四、护理质量管理标准,1标准 （识记） 是计量现实或预期工作成果的尺度，由公 认机构批准，具有一定的权威性的文件。2标准化 （识记） 标准的形成和执行过程。包括标准的制定、 执行和修订三个程序。,30,是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制定的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。 （是护理管理的重要依据、衡量护理工作优劣的准则、是指导护士工作的指南）,3. 护理质量标准（识记）,31,（1)要素质量标准体系：构成护理工作质量的基本要素。（2)环节质量标准体系： 又称环节质量标准，针对护理过程中各环节。（3)结果质量标准体系：操作技术合格率、差错发生率。在评价中强调基础、环节、终末质量评价三者的统一,4常用的护理质量标准（理解）,32,质量的形成,质量冰山现象与三层次结构,质量形成-深在水下质量表现-冰山之顶,水面,冰 山,33,5制定护理质量标准的原则（理解）（1）科学性原则（法律、病人、护士规范）（2）可衡量性原则（3）先进性原则（4）实用性原则（基于、高于事实）（5）严肃性和相对稳定性原则,34,四、护理质量管理的方法,一、PDCA循环二、临床路径三、六西格玛管理四、品管圈,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,一、PDCA管理（应用）,什么是PDCA循环？, 又称为“戴明环” 美国质量管理专家戴明博士首先提出 反应质量管理活动的规律 它是全面质量管理所应遵循的科学程序,PLAN分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,DO5. 实施行动计划,CHECK6. 评估结果（分析数据）,ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,8个步骤,1. 掌握现状,2. 实 施,3. 确认效果,1. 分析现状，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：评估填写不及时、不真实；处理医嘱和药物执行漏签名；文书有涂改，字迹潦草难以辨认；护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；三测单上多天无体温、血压无原因记录等。,PLAN1. 分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱”(2)责任护士未实行24h负责制，夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。,PLAN1. 分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗 ，具体实施的护理活动记录少。(5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。,PLAN1. 分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,对问题的原因进行分析因果图（P238）：又称鱼骨图，分析和表示某一结果与原因之间关系的一种工具。帮助识别与某种结果有关的真正原因。分类：整理问题型鱼骨图、原因型鱼骨图、对策型鱼骨图 步骤：明确问题找出影响因素将影响质量的因素按大中小分类，依次以大小箭头标出判断主要原因。,科室情况,护理人员,护理文书质量低,法律观念淡薄自我保护意识不强,专业水平欠缺,科室人员缺编,病人多工作量大,责任心欠佳,对问题进行原因分析,因果图或鱼骨图,(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习，提高自我保护意识。,PLAN4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,做计划的工具： 5W2H 法,WHAT何事(主题) 做什么,即目标值WHY为何(目的) 为什么做WHERE何处(位置) 在什么地方做?WHEN何时(时间) 何时开始?何时完成?WHO何人（人员） 谁去做？谁来配合?谁来督导?HOW如何（方法）怎样做?有没有更好的方法?如何做准备工作?HOW MUCH成本如何（成本） 要花多少时间或其他资源？ 成本是不是最低的,DO5. 实施行动计划,1、设立护理文书检查记录单，记录单的内容为处理医嘱缺陷、三测单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。3、由护理文书质控组成员每周对运行病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 4组织全体护士认真学习病历书写规范及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻规范，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益 。,CHECK6. 评估结果（分析数据）,实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。 书写者自我质量检查 下一班负责对上一班的质量检查 科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签， 护士长随时抽查在架病历 。 重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。,ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,通过检查阶段得到了大量信息反馈 ， 护士长及质控护士对结果进行分析 、讨论 、 总结 、 评价 ， 参照标准采取有效措施 ， 突出遗留问题进入下一次“ P D C A ” 循环。,48,PDCA循环的特点,系统性：循环往复关联性：大循环套小循环递进性：不断循环不断提高,试分析案例：P230,PDCA循环管理模式理念,做一件工作首先以计划开始，不是盲目的而是有备而战再好的计划不执行，不统一行动，结果也为零我们按指定的方案或按要求做事做了又怎么样？做的好否需要检查检查了不改善也为零，得再次确定改善的方案,临床路径（cliniical pathway）是由临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作为服务对象制定的标准化治疗护理工作模式，同时也是一种新的医疗护理质量管理法。方法：针对特定的病人群体，以时间为横轴，以各理想医疗护理措施为纵轴的日程计划表，是有预见性地进行工作的依据。,50,二、临床路径（理解）,1.前期准备：确定临床路径的病种或手术，原则：常见病、多发病和费用多、手术或处置方式差异小等疾病。2.制定临床路径：专家制定法、循证法、数据分析法，最终形成医生、护士和病人三个版本。3.实施临床路径4.测评与持续改进,51,临床路径的实施,定义：纳入标准进入路径的个别病人，偏离临床路径的情况或沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中，出现偏差的现象。变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。,52,临床路径变异,53,三、六西格玛管理(应用),杰克.韦尔奇（Jack Welch）20世纪80年代,54,品质没有折扣，品质就是按照客户的要求执行！,降落伞的真实故事,55,“零缺陷”模式,-菲利浦克劳士比（PhilipB.Crosby）,打破传统的“人总要犯错误”理念，改换成“只要主观尽最大努力就可以不犯错误”的理念；打破生产与质检的分离格局；打破过去的对错误只有事后发现和补救的常规，讲求超前防患；打破生产过程中各工序各员工各自为政、各行其是的习惯状态，要求树立全局观念。,56,“ 西格玛”一词源于希腊字母“”，在统计学中代表“标准差”，表示质量特征值偏离正态分布均值的大小,其值越大，缺陷或错误就越少。在六西格玛管理中，如果达到六西格玛水平，那么出现不符合要求或出现缺陷的可能性仅为3.4%，这是一个非常高的质量水平。据统计，欧美企业一般可以达到3-4西格玛水平，99.7%合格率。,57,6的质量水平是3的2万倍,6是一项管理上追求“零缺陷”的组织战略目标。,58,什么事情只有99.7%的成功率:,每年有20，000次配错药事件；每年15，000婴儿出生时会被抱错；每星期有500宗做错手术事件；每小时有2000封信邮寄错误;,如果,59,六西格玛管理涵义,定义-辨认需改进的产品或过程.确定项目所需的资源，确定顾客的关键需求。测量-定义缺陷, 收集此产品或过程的表现作底线,建立改进目标。分析-分析在测量阶段所收集的数据，以确定一组按重要程度排列的影响质量的变量。改进-优化解决方案，并确认该方案能够满足或超过项目质量改进目标。控制-确保过程改进一旦完成能继续保持下去,而不会返回到先前的状态.,某医院为了提高抽血满意度，试用六西格玛管理进行分析？,60,六西格玛管理涵义,定义-测量-分析-采血工具、环境的舒适度、病人到医院的时间、病人的人数、护士的班次安排、护士人数和护士技术。请绘制鱼骨图,顾客的关键需求：穿刺成功率高，且排队时间短。,顾客星期一到五各时间段的病人量，且各时间段病人的抽血量，发现每天7:00-9:00之间病人等待时间最长。,61,六西格玛管理涵义,改进-在高峰时段增加护士数量护士工作时间提前至7:00培训护士静脉采血技术劝导老年人避开高峰时间引进自动排队系统改善候诊室条件控制-抽血平均时间由改进前的27.5缩短为14.2min。,问题？,在我们的工作现场中，我们有遇到问题吗? 问题? 不解决你工作顺畅吗? 快乐吗?哪一次不是高层来决定我们要如何改善?或者学习中有了问题，是不是都是求助老师解决？我们是否有积极主动去改善解决问题.,我也可以做得到,其实 我本来就有一些建议及想法 想说 只是不知道领导同事会不会笑我! 没想到今天我有参与 改善工作现场问题的机会!我也可以做得到 大家一起来解决工作现场的问题吧!,品管圈活动的基本概念,同一工作场所，工作性质相近或相关的基层人员组成工作小组针对所选定之部门内部的问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种品管手法使成员感受到参与感、满足感、成就感,群众性,目的性,自主性,民主性,科学性,品管圈是啥?,统计技巧,5 - 12人,相同部门(工作现场),脑力激荡,解决问题,QCC小组的成立,人数以5-12人为宜对象为同一部门或工作场所 的人员基层人员组圈，中层以上干部提供 支持，鼓励与辅导自动自发的开展活动工作分配：圈长、辅导员、圈员,圈名的产生,圈名是品管圈的标志和对外宣传自己的旗帜 由全体圈员采用“脑力激荡法共同投票选举产生 辅导员引导圈员选择富有象征意义及和工作现场或改善活动相关联的圈名，更能激起圈员的参与热情手术室-大刀圈ICU-救生圈收费科-演艺圈血透室-优肾圈,圈名圈徽的确定,守护圈,满意圈,爱心圈,品管圈特点,以往的管理多由上而下，基层员工若遇问题只需向上反应，由领导拍脑袋决定 由员工自行提出或订出对自己约束与管理的方法。,由下而上的管理,自主管理,员工感受到参与感、满足感、成就感,尊重人性，创造愉快的工作环境 - 尊重员工 ，人性管理发挥员工的脑力，开发无限脑力资源 -“脑力激荡” 改善医疗服务，提高工作效率 - 圈员自动自发，做事积极主动,品管圈活动的精神,71,第四节 护理质量评价与持续改进,一、护理质量评价对象传统： 护理项目，如：特护、一级护理质量、操作技术合格率等。当前： 还包括病人满意度、护理人员满意度、护理质量管理体系的评价。,72,二、护理质量评价方法,（一）以要素质量为导向评价环境，是否安全、清洁、舒适、温湿度等。护理人员工作安排，护理方式（整体、功能）、人员质量（资质）是否符合标准。器械、设备，是否处于正常工作状态。病房结构，病人情况，图表表格是否完整要素质量评价方法：现场检查、考核、问卷调查等,73,环节质量评价 执行医嘱病情观察对病人的管理与其他医技部门人员的沟通协作 护理记录护理程序的执行心理护理、健康教育,74,环节质量评价方法：采用5级评价护理人员护理过程的自我评价；同科室护理人员护理过程的相互评价；护士长的检查监督评价；总护士长的指导评价；护理部组织的综合质量评价,75,终末质量评价护理服务的最终结果的评价 （患者满意度、 穿刺成功率、事故发生率等）。终末质量评价方法：问卷调查、护理查房,76,4.护理质量评价结果的分析,工作计划是否完成，工作进展和达到的水平。根据护理服务的数量、 质量，评价护理工作满足患者的程度及影响因素。通过评价结果、肯定成绩、找出缺点与不足，也可通过比较选择最佳方案。检验护理人员工作中实际缺少的知识技能，为继续教育提供方向与内容。,77,评价结果分析形式之一 统计表,表1 某医院2001-2003年病人投诉原因分析表,78,评价结果分析形式之二 统计图单式条图,图1 某医院2002年上半年病人满意率比较,病人满意度%,79,评价结果分析形式之二 统计图 复式条图,图2 某医院2001-2003年各季度基础护理合格率比较,合格率%,80,评价结果分析形式之二 统计图 分段条图,图3 某医院2002年内科各季度死亡人数比较,人数,81,评价结果分析形式之二 统计图 圆图,图4 某医院2003年1月份病人投诉原因分析,82,评价结果分析形式之二 统计图 控制图,83,5.护理质量的改进,没有最好，只有更好！,应不断寻求改进(而非出现问题再去抓机会)机会，确定质量改进项目，制定改进目标、质量计划、质量改进措施，实施改进活动，检查改进效果和总结提高。,谢谢,质量管理体系,ISO和JCI：都属于国际认证标准区别：ISO适用于公司、工厂等产品生产和销售类企业。JCI适用于医疗机构认证的国际医疗行业标准。,质量管理体系,JCI认证：是一种医院质量管理和改进的有效手段，属于国际医院质量评审方法。起源：美国，目前在国内共有十一家医院通过了JCI认证，分别是：北京和睦家医院，广州祈福医院，复旦大学附属华山医院，北京市健宫医院，南京华世佳宝妇产医院，上海妇科疾病研究所，上海儿童医学中心，上海和睦家医院，杭州邵逸夫医院，天津泰达国际心血管病医院，北京燕化医院。,质量管理体系,JCI意义：强调以病人为中心，它的意义不仅是提供一套医院服务质量管理标准，更是协助医院进行科学管理的工具,建立了计划、设计、监控、分析和改进为基础环节的管理模式。计划：成立主管院长、护理部主任、各科护士长和医院质量管理协调员组织层的质量改进委员会，负责制定护理质量改进计划、实施质量监控、指导开展质量改进项目。,质量管理体系,设计：委员会通过制定新流程或修订现有流程来优化系统的工作方案，确定护理管理流程的设计步骤。监控：选择客观、简洁、精确的测量指标。分析、改进：关注医院内部相关指标的变化趋势，通过质量管理工具等寻找护理质量方面存在的主要问题。,质量管理体系,JCI认证是十分讲求细节的。比如，医院里不准抽烟。一般来说，很多医院会有护士有礼貌地劝病人不要在病区抽烟。但如果按照JCI的要求，仅仅这样做还是不够的。因为病人有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医护人员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头，并对病人进行健康教育。,质量管理体系,JCI又十分讲究“各司其职”。比如有一次，检察官发现病区内有护士在搞卫生，就很恼火，因为她认为这是护工做的事情，护士去做，就没有了效率。 根据规定，通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，因为3年之后，医院还要重新申请，经过认证官重新检查合格后，才能保住JCI医院的称号。这是因为即使在美国，通过认证的医院也有50%的医院出现质量滑坡的现象。,“9S”管理责任区,（1）整理(Seiri)：除了大家日常维护、管理，“9S”专管员还会于每天上班前、下班后全部梳理一遍，包括地面、墙面、桌面、抽屉、柜子以及里面所有的诊疗物品。,91,“9S”管理责任区,（2）整顿(Seiton): 整顿比整理更深入一步所有用物能迅速取出。能立即使用。处于能节约的状态。,92,“9S”管理责任区,（3）清扫(Seiso)：地板、天花板、墙壁、工具架、橱柜等。机器、工具、测量仪器等。（4）清洁(Seiketsu)：一直保持清扫后的状态。（5）节约(Saving)：节约，即为减少浪费，降低成本。,93,“9S”管理责任区,（6）安全(Safety)：具有风险意识、减少护理风险事故。（7）服务(Service)：努力满足客户要求。（8）满意(Satisfication)：患者满意、员工满意、医院满意、社会满意。（9）素养(Shitsuke)：仪表和礼仪,94,常用的护理质量标准,护理技术操作质量标准临床护理质量标准护理文件书写质量标准护理管理质量标准,四川大学华西医院护理技术操作考核评分表,注：满分100分，单项得分= 标准分权重 标准分：好=5，较好=4，一般=3，较差=2，差=1,临床护理质量标准,特级护理、一级护理合格率 标准值为90%1.特级护理标准：设专人24小时护理，备齐急救药品、器材、以备急用。制定并执行护理计划、