海西消化会幽门螺杆菌感染的诊治新共识

幽门螺杆菌感染的诊治新共识,南昌大学第一附属医院 吕农华 谢勇,-,-,国内外幽门螺杆菌感染诊治共识,共识的制定与更新欧洲的Maastricht III（1996、2000、2005）我国的三次共识（1999、2003、2007）亚太地区第二次共识（2008）WGO发展中国家共识（2011）各国（如日本、美国等）的共识和指南Maastricht- (2012年)我国第四次共识(2012年,4月，江西井冈山),如何检测Hp,共识要重点解决的问题,治疗方案,适应症,诊断方法,如何有效治疗,哪些病人应该治疗,Hp感染根除治疗适应证,根除治疗适应证的总则,“治疗所有Hp阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测”。这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点(good practice point)。因此必须根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。,庐山共识Hp根除适应症,-,-,Maastricht IV:推荐Hp治疗指征,P Malfertheiner, et al. Gut 2007;56:772781.,和Maastricht II、III保持一致,新共识推荐的根除H.pylori 适应证和推荐强度,根除Hp的益处（1）,消化性溃疡: 是根除Hp最重要的适应证 根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率和并发症率，使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是永久治愈。,根除Hp的益处（2）,胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤： 约80%以上Hp阳性的早期低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，根除Hp已成为Hp阳性的低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。,根除Hp的益处（3）,Hp阳性慢性胃炎伴消化不良： 可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（ NUD）或功能性消化不良(FD)，因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。根除Hp可使1/121/5 Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗,根除Hp的益处（4）,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂: Hp感染者中最终有95%，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性胃黏膜有活动性炎症活动性消化性溃疡患者排除NSAID/阿司匹林因素,不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果,Hp根除治疗,理想的Hp根除率,Graham DY, et al. Helicobacter 2007; 12:275-278,方案的组成,The Maastricht Consensus Report（Gut 1997;41:813）,The Maastricht 2-2000 Consensus Report,（Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180）,The Maastricht III Consensus Report,（Gut 2007;56:772781）,Triple therapy using a PPI with clarithromycin and amoxicillin or metronidazole given twice daily remains the recommended first choice treatment,标准三联铋剂四联,幽门螺杆菌若干问题的共识意见（中华消化杂志 2000; 20:117-118）,PPI+C+A/MPPI+A+MB+M+T/A/C, bid,7d,幽门螺杆菌共识意见(2003安徽桐城),（中华消化杂志 2004; 24:126-127）,PPI/RBC+C+A/MPPI/RBC+A+F/MB+C+M/F, bid, 7d, B+M+A/T, bid, 14d,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(2007年8月庐山)(中华医学杂志 2008; 88:652-655),PPI/RBC+C+APPI/RBC+C/A+MPPI+B+C+A/M/FBid, 7d,标准三联疗法(PPI+两种抗生素)仍为首选,标准三联疗法Standard triple therapy,铋剂四联疗法Bismuth quadruple therapy,序贯疗法Sequential therapy,伴同疗法Concomitant therapy,左氧氟沙星三联疗法Levofloxacin triple therapy,国际新共识：Maastricht IV,标准三联疗法Standard triple therapy,全球标准三联的Hp根除率,Graham DY, et al. Helicobacter 2007,12:275-278,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,标准三联已不再适合作为一线疗法,中国标准三联的Hp根除率,Chinese Hp study group, 2005-2006,Zheng Q, et al. J Dig Dis. 2010;11(5):313-318Chen LW, et al. Int J Clin Pract. 2010;64(11):1530-1534,标准三联疗法还有价值吗？,在克拉霉素耐药率小于15%-20%的地区有价值,铋剂四联疗法Bismuth quadruple therapy,Malfertheiner P et al. Lancet 2011;377:905-913., 欧洲含铋剂四联方案根除Hp研究 ITT ppA组（PPI+A+C7d）： 55% 70%B组（PPI+M+T+B10d）：80% 93%,铋剂四联vs 标准三联,Zheng Q et al. Journal of Digestive Disease 2010;11:313-318.,我国含铋剂四联方案根除Hp研究 ITT ppA组（PPI+A+C7d）： 63.5% 65.1%B组（PPI+M+T+B10d）：89.4% 91.6%,铋剂四联vs 标准三联,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学2007; 12: 531-534,铋剂四联vs 标准三联, 江西省含呋喃唑酮方案对Hp根除的多中心、随机、平行对照临床研 ITT ppA组（PPI+A+F7d）： 73.8% 79.9%B组（PPI+A+F+B7d）：82.8% 88.9%C组（PPI+A+F10d）： 79.3% 85.2%D组（PPI+A+F+B10d）: 86.9% 91.3%,NH Lv et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):87,含呋喃唑酮和铋剂的四联优于三联,铋剂四联治疗值得推荐吗？,副作用：短期服用（1-2周）铋剂有 相对高的安全性我国有铋剂现有资料提示含铋剂方案：疗效确切,序贯疗法Sequential therapy,标准剂量PPI bid阿莫西林1000mg bid 5d,标准剂量PPI bid克拉霉素 500mg bid甲硝唑 400mg bid 5d,经典序贯治疗,序贯vs 标准三联（7d 对 10d）,Gut 2007;56:1353-1357,序贯治疗的根除率高于7天或10天标准三联,Mata分析：序贯疗法vs 标准三联,Ann Intern Med. 2008; 148:923-931,序贯治疗可在一定程度上克服Hp对克拉霉素、甲硝唑耐药,序贯疗法vs 标准三联：中国多中心研究（北京、上海、广州、武汉）,周丽雅, 等. Helicobacter 2011; 16(suppl 1): 87,序贯治疗方案在我国值得推广吗？,现有大样本、多中心研究未证实其疗效，需进一步研究,伴同疗法Concomitant therapy,伴同疗法,标准剂量PPI克拉霉素500mg阿莫西林 1000mg甲硝唑 400mg bid, 7-10d,14d,WGO,Prof. Graham. Gut 2010; 59:1143,PPI加三种抗生素疗法不含铋剂的四联疗法,伴同疗法vs 序贯疗法根除率的比较研究,Clin gastroenterol Hepatol 2010;8: 36-41,Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pylori.AIM: To critically review evidence on the role of non-bismuth quadruple therapy (PPI-clarithromycin-amoxicillin-nitroimidazole) in the treatment of H. pylori infection.METHODS: Bibliographical searches were performed in MEDLINE and relevant congresses.CONCLUSIONS: Non-bismuth quadruple (concomitant) therapy appears to be an effective, safe, and well-tolerated alternative to triple therapy . OR=2.40(95%CI=1.63-3.55),Aliment Pharmacol Ther. 2011 Sep;34(6):604-17.,伴同疗法的Hp根除率比三联方案高，推荐的疗程是10d.,Mata分析,伴同疗法在我国有前景吗？,我国没有资料3种抗生素与目前卫生部抗生素临床使用有关规定有冲突同时用3种抗生素，不仅有可能增加不良反应，还给治疗失败后抗生素选择带来困难,左氧氟沙星三联疗法Levofloxacin triple therapy,含左氧氟沙星方案：疗程与剂量研究,Helicobacter 2011; 16(suppl 1):87,P=0.908,P=0.729,79.4%,78.9%,84.2%,82.9%,含莫西沙星的三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心、随机、平行对照临床研究中华医学会临床医学科研专项资金项目课题.曾志荣,胡品津,等. In press,如何评价左氧氟沙星三联疗法的效果？,目前我国的资料其根除率尚不够高，资料也不多临床运用时注意询问以前的用药史,标准三联疗法Standard triple therapy,铋剂四联疗法Bismuth quadruple therapy,序贯疗法Sequential therapy,伴同疗法Concomitant therapy,左氧氟沙星三联疗法Levofloxacin triple therapy,我们如何选择方案？,对铋剂有禁忌者或证实H.pylori耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法,铋剂四联疗法Bismuth quadruple therapy,铋剂+PPI+两种抗生素,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,？,中国Hp抗生素耐药情况,n=400,n=397,n=393,n=399,n=398,n=401,n=400,n=397,n=372,全国多中心研究（2009）,含莫西沙星的PPI三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心研究 2009,中国Hp抗生素耐药情况,Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118,北京、上海、广州、武汉（2010）,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,推荐的四联方案中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,这4种方案中， 3种治疗失败后易产生耐药的抗生素分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林有重复。其优点均有相对较高的根除率任一方案治疗失败后,不行药敏试验，也可再选择另一方案治疗。方案和疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高,根除Hp抗生素的选择,青霉素过敏者推荐的方案:四环素+呋喃唑酮或甲硝唑克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+甲硝唑,根除Hp抗生素的选择,青霉素过敏者初次治疗失败后，抗生素选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率,根除治疗疗程,铋剂四联: 疗程 vs 疗效,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学2007; 12: 531-534,疗效: 10d疗程优于7d,铋剂四联: 7d vs 14d,疗效: 14d疗程优于7d,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,P0.001,P0.001,92.5%(50/54),100%(55/55),36.3%(4/11),84.69%(11/13),疗效: 耐药 vs 疗程,延长疗程(14d)能在一定程度上克服克拉霉素耐药对根除率的影响,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,根除治疗疗程,推荐的疗程为10天或14天,-两次治疗失败后的再治疗,-,如果经过上述4个四联方案中2个方案治疗，疗程均为