胃上皮内瘤变的治疗及评价

胃上皮内瘤变的治疗及评价,协和医院消化内科 刘俊,胃上皮内瘤变的定义,intraepithelial neoplasia，IN指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克隆改变、生物学上具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为特征的癌前病变 WHO工作组界定于肿瘤性病变,不是因反应性/再生性改变所引起的上皮异常增生性病变，因为传统上的异型增生可以是肿瘤性也可以是反应性IN更强调肿瘤形成的过程，异型增生有时更强调形态学的改变。此外IN涵盖的范围更广，如高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌、黏膜内癌、浸润癌（固有膜）但未侵及黏膜下层,指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏离了正常规律,表现为细胞、分化和结构的异常 细胞异常表现为核的多形性，染色深，核膜增厚，核仁明显或增大，核浆比例增大，极性紊乱以至消失，核分裂增多，细胞质嗜碱性增强等；分化异常主要是黏液分泌减少；结构异常是指腺体结构和形状不规则，排列紧密，呈背靠背或共壁等现象胃的上皮内瘤变可以来自正常的黏膜上皮或肠上皮化生的黏膜上皮,分为胃型和肠型，被认为是一种癌前病变,胃上皮内瘤变的定义,肠上皮化生 (Intestinal metaplasia, IM),分为以下3型：型：完全型小肠型IM(潘氏细胞、杯状细胞,吸收上皮)，含唾液酸黏液型：少见潘氏细胞、杯状细胞，缺少或极少见吸收上皮，含唾液酸黏液型：型之间，但含硫酸黏液其中和型属于不完全型IM，80%的肠型胃癌与其有关，其癌变的相对危险性是非IM者的20倍。42%的型IM在5年内发生早期癌变,萎缩性胃炎有关的病理学观念,炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增生程度密切相关,癌前病变,肠上皮化生,异型增生,应用较为混乱,全球应用较多的为癌前状态或癌前病变,癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生,间变(anaplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)异型增生(dysplasia),判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容,胃癌发生的演化规律,Hp感染及其他因素,萎缩性胃炎,肠上皮化生,上皮内瘤变,胃癌,I型,II型,III型,轻度,中度,重度,浅表性胃炎,胃癌前病变,低级别,高级别,轻度：肠化细胞占腺管1/3以下中度：肠化细胞占腺管1/32/3重度：肠化细胞占腺管2/3以上,上皮内瘤变vs异型/不典型增生,二者可看作同义词异型/不典型增生侧重于细胞的形态学改变上皮内瘤变则更强调肿瘤演进的过程 上皮内瘤变分为2级低级别上皮内瘤变 (low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，相当于轻度和中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN )，相当于重度异型增生和原位癌,Vienna分类标准（2002版）,上皮内瘤变的诊断活检足够吗？,病理医师诊断上皮内瘤变，特别是高级别上皮内瘤变，并不排除该病灶同时存在癌的可能性，特别是临床医师内镜取材较小或取在病灶的边缘，这种情况较常存在有报道发现一些浸润癌大多是在诊断为高级别异型增生的3个月内明确诊断的，表明浸润性癌其实在上一次活检时就存在，只不过漏（检）诊而已,病理诊断“金标准”,粘膜活检与外科病理学检查存在差异,不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层,提高活检率方法多点活检靶向活检大块剥离活检,规范活检,活检顺序应考虑活检后出血血液的流向，如口侧大弯侧小弯侧肛侧不受出血影响的第1个活检最重要取材时应使活检目标置于视野中央，钳取时活检钳应尽可能于黏膜面垂直 活检钳不宜伸出过长，以伸出2 cm左右为宜，此时观察清楚而活检钳又不会弯曲,上皮内瘤变的处理共识,根除Hp治疗：可以改善胃体萎缩；不能逆转，但可以延缓肠化（Hp是否都要杀灭？抗Hp治疗存在的问题）PPI or H2受体拮抗剂抗氧化剂：叶酸、类胡萝卜素、Vc、VE、硒分化诱导剂治疗：维甲酸、丁酸钠抗胆汁反流cox-2抑制剂:尼美舒利、塞来昔布抗焦虑抑郁治疗中成药:胃复春,胃癌风险防控上皮内瘤变的药物逆转,总体而言，现有的研究或停留在体外，或存在争议，尚缺乏药物能逆转上皮内瘤变的令人信服的循证医学证据,上皮内瘤变的处理共识,内镜切除或局部手术切除,癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗,统一不同的诊断术语规范相同的治疗方案,低级别(LGIN)指轻度异型性高级别(HGIN)指重度异型性,避免过度治疗和患者恐慌,与癌的根本区别,定期随访,目的是提高早期胃癌的诊断率随访内容：内镜及病理检查随访时间,中、重度慢性萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5-1,疗效评价指标,主要指标：结局指标胃癌发生率替代指标癌前病变（胃镜 + 病理）次要指标：背景病变炎症、活动性、萎缩、肠化（胃镜 + 病理）主要症状评分基于患者报告临床结局（PRO）量表评价中的关键问题：治疗前后活检部位是否一致？胃粘膜活检组织病理判定的准确度？,胃复春逆转胃黏膜上皮内瘤变研究,上海胃复春逆转胃黏膜，上皮内瘤变协作组 吴云林 唐志鹏 熊文坚 朱燕华,研究对象,8家不同等级医院胃镜活检病理证实胃黏膜LGIEN患者351例胃黏膜LGIEN患者男196例,女155例,男女比例1.26:1平均 58岁, 平均随访时间12.3 月,研究方法,以首次病理证实LGIEN为研究起始点收集临床资料，记录活检部位药物治疗方案（ 3-6月）：胃复春 4片 tid + 叶 酸 10mg tid 口服胃镜复查，于原病灶部位取活检若病灶持续存在可用内镜治疗（高频电，EMR等）,临床特点症状,上腹隐痛,腹胀,反酸嗳气,其他,179例51.0%,95例27.1%,125例35.6%,黑便、纳差、恶心、进食梗阻5.1%,临床症状不典型,临床特点病灶部位,病灶部位以远端胃为主,84.6%,7.7%,7.1%,0.6%,胃窦胃角,胃体,贲门胃底,吻合口,A,B,C,D,临床特点病灶形态,多发增生92例,粗糙糜烂91例,溃疡凹陷66例,单发增生66例,充血水肿36例,病灶形态多样,治疗后症状改善情况,加重,不变,减轻,17例 4.8%,消失,25例 7.1%,240例 68.4%,69例 19.7%,改善率88. 1%,治疗后病理改变情况,完全消退 79例（22.5%）,病理消退 143例（40.8%）,不变 84例（23.9%）,加重 38例（10.8%）,病灶消失，原部位活检病理阴性,病灶存在，原部位活检病理阴性,病灶存在，原部位活检病理示LGIEN,原部位活检/手术病理诊断HGIEN或癌,另有7例患者活检结果为腺瘤，占2%,消退率63.3%,38例“加重”病例分析,HGIEN 12例早期胃癌 17例进展期胃癌 8 例胃MALT淋巴瘤 1 例Raftopoulos对胃癌漏诊提出了定义：首次胃镜未能检出胃癌起1年内明确诊断胃癌为漏诊首次胃镜未能检出胃癌起1年至3年内明确诊断胃癌为可能漏诊 3年以上发生胃癌的患者为新生癌,38例“加重”病例分析,漏诊：31例 HGIEN 6例 早期胃癌 13例 进展期胃癌 7例 胃MALT淋巴瘤 1例 可能漏诊：5例 HGIEN 2例 早期胃癌 3例 新生癌： 2 例 早期胃癌 1例 进展期胃癌 1例漏诊率达 81.6 % ！,胃复春逆转胃黏膜上皮内瘤变总结,胃复春能有效改善上腹隐痛、腹胀、泛酸嗳气等消化道症状胃复春联用叶酸从中西两方面作用有效消退胃黏膜低级别上皮内瘤变及病灶胃复春的合理应用能提高胃黏膜上皮内瘤变患者随访依从性，提高胃癌检出率 胃复春长期服用能使其改善或消退 活检胃黏膜上皮内瘤变可能未取得癌组织,研究的