邓小明ASA最新指南解读

ASA最新指南解读,第二军医大学第一附属医院邓小明 杨涛,引 言,经验医学走向循证医学：现代临床医学发展的必然结果未来：临床证据指导医疗行为的时代目的：把当前对患者最有利的医疗行为应用于临床实践中,/quality-and-practice-management/standards-and-guidelines,2014年以来：共制定或更新23项标准、指南、专家共识或声明,美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级,ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM,更新时间：2014.10.15,Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014,美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级,美国麻醉医师协会ASA体格状态分级,麻醉会诊程序,ANESTHESIA CONSULTATION PROGRAM,制定时间：2003.10.15 更新时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2003, and last amended on October 15, 2014,麻醉会诊程序,ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会以提高麻醉服务质量为目的，提出以下更新意见：1. 会诊要求可由麻醉医师、主管医务人员、主要行政人员或医院管理机构提出2. 会诊要求可通过ASA指挥办公室提出。会诊要求可提交至ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会主席随后指派包含具有资质的ASA人员的特定的次级专业委员会处理3. 会诊应基于特定的次级专业委员会的现场访视，并对麻醉质量、提供麻醉的机构及相关麻醉措施的优缺点提供详细书面分析报告4. 经采信的会诊报告应由ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会主席转送至需要的机构,麻醉会诊程序,ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会以提高麻醉服务质量为目的，提出以下更新意见：5. 实地访视的时间可以安排在13天左右6. 实地访视后的6个月内，ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会主席应向执行机构取得会诊效果的相关报告7. 在对访视情况进行处理前，ASA和会诊提出的机构应对特定的次级专业委员会成员的安全、委员会和ASA所采取行动的合法性以及会诊过程所产生的费用问题达成一致8. 学会应当对提出会诊的机构针对会诊过程所产生的费用进行收费,镇静深度的连续性：全身麻醉和镇静/镇痛水平的定义,CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION:DEFINITION OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF SEDATION/ANALGESIA,初拟时间：1999.10.13 更新时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014,镇静深度的连续性：全身麻醉和镇静/镇痛水平的定义,* 疼痛刺激引起的反射性退缩不算是一个有目的性的反应,肝移植麻醉主管医师指南,GUIDELINES FOR DIRECTOR OF LIVER TRANSPLANT ANESTHESIA,初拟时间：2009.10.21 更新时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 2009, and reaffirmed on October 15, 2014,肝移植麻醉主管医师指南,肝移植计划应当指定1名麻醉主管医师负责肝移植麻醉主管医师应当是获得美国麻醉委员会资质认证（或者获得等同级别国外资质认证）肝移植麻醉主管医师应当具备以下条件之一： 1. 在危重症医学、心脏麻醉学或者移植麻醉学领域获得奖学金资助培训经历，并至少在围术期管理过10名肝移植受体； 2. 在近5年内，在手术室内对至少20名肝移植受体进行围术期管理。如果这些经验是在研究生（住院医师）培训阶段获得的，则不能作为管理数目计入统计肝移植麻醉主管医师应当在最近的3年时间内获得继续医学教育认证委员会（theAccreditationCouncilforContinuingMedicalEducation, ACCME）类目的关于移植相关教育活动最少8小时的继续教育学分,围术期血液管理实践指南,Practice Guidelines for Perioperative Blood Management,更新时间：2015.02,围术期血液管理实践指南,美国麻醉医师学会（ASA）围术期血液管理工作组对2006年发布的围术期输血和辅助疗法实践指南进行了更新，内容包括患者评估、入院前患者准备、术前准备、术中和术后出血管理目的：改善围术期输血和辅助疗法的管理，降低输血、出血或贫血相关不良转归的风险。关注于接受手术或其他有创操作患者的围术期管理,围术期血液管理实践指南,. 患者评估具体建议如下：回顾医疗记录，与患者或其家属面谈以确定： 既往输血史 药物（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血障碍病史 存在先天性凝血障碍 血栓形成病史（如深静脉血栓形成、肺栓塞） 可能影响红细胞最终输注（例如，血红蛋白水平）的器官缺血（例如，心肺疾病）的危险因素,围术期血液管理实践指南,. 患者评估具体建议如下：告知患者输血潜在的风险与获益，征求患者的意愿回顾可用的实验室检查结果，包括血红蛋白、血细胞比容和凝血功能根据患者的身体状况（如凝血功能障碍、贫血）进行额外的实验室检查对患者进行体格检查（例如，瘀血、瘀斑、苍白）为了使患者做好准备，如果可能，术前提前（如数天或数周）进行充分地评估,围术期血液管理实践指南,. 入院前患者准备具体建议如下：如果有可能降低对同种异体血的需求，对特定的患者（例如肾功能不全、慢性病贫血、拒绝输血）使用含或不含铁的促红细胞生成素如时间允许，为缺铁性贫血患者予以铁剂治疗咨询相关的专家，择期手术患者停用抗凝治疗（例如华法林、a因子抑制剂、抗凝血酶制剂） 对于特定患者，转换为使用短效药（如肝素、低分子量肝素）可能较为适当 除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内，停用非阿司匹林抗血小板药（例如噻吩并吡啶，包括氯吡格雷、替格雷洛或普拉格雷） 根据具体情况，阿司匹林或可持续使用,围术期血液管理实践指南,. 入院前患者准备具体建议如下：当改变抗凝状态时，需权衡血栓形成的风险和出血增加的风险之间的利弊估计患者可能出现显著失血或需输血时，确保有可用的血液和成分血如果首选自体血，只有在入院前有足够的时间使红细胞再生情况下可给患者提供献血机会,围术期血液管理实践指南,. 术前准备具体建议如下：血液管理方案 可使用多模式方案，以降低血液制品使用 可使用限制性红细胞输注策略，以减少输血 对于拒绝输血或不能输血的患者，应使用避免输血的方案，以减少失血 对于大量出血，如可能使用大量（出血性）输血方案，应以优化血液制品的送达逆转抗凝药的作用使用抗纤维蛋白溶解药预防过度失血急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）,围术期血液管理实践指南,. 术中和术后出血管理具体建议如下：同种异体红细胞输注再输注自体回收红细胞术中和术后患者监测 手术区域进行视觉评估：微血管（例如，凝血障碍）或手术出血情况 使用标准方法对失血情况作定量测定，包括检查吸罐、止血海绵和外科引流管 标准的ASA监测标准（即血压、心率、血氧饱和度、心电图） 附加的监测可包括超声心动图、肾脏监测（尿排出量）、脑监测、动脉血气分析等。 贫血相关指标检测 凝血障碍相关指标检测 输血期间或输血后，输血反应相关体征和指标检测过度失血的治疗,麻醉医师重症监护治疗实践指南,GUIDELINES FOR THE PRACTICE OF CRITICAL CARE BY ANESTHESIOLOGISTS,Approved by the ASA House of Delegates on October 16, 1974, and last affirmed on October 15, 2014,拟定时间：1974.10.16 更新时间：2014.10.15,麻醉医师治疗重症监护实践指南,麻醉学的实践包括向危重患者提供医疗管理，麻醉医师提供的围手术期管理为危重病医学的基础，目前危重病医学范畴已经超出了传统的常规术中和术后医疗管理经过麻醉训练的重症监护医师有能力应对各种条件下的重症监护治疗治疗工作。进行危重病管理的麻醉医师的专业知识和技能决定了其能为危重症患者提供先进的医疗保障。重症监护通常在指定的重症监护病房进行，但也可以在其他地点进行，包括术后麻醉恢复室，加强医疗区等,麻醉医师重症监护治疗实践指南,.基本原则A. 由于重症疾病的复杂性，医疗管理的协调工作是必不可少的。因此，不论是进行重症监护的麻醉医师或其他内科医师都应承担患者的救治、与患者及家属沟通等责任B. 受过正规危重病学诊疗训练、有经验的医师应该对危重症患者提供不间断的监护救治直至患者脱离危险C. 作为承担责任的医师，从事重症监护工作的麻醉医师应该执行或监督所有有创操作,麻醉医师重症监护治疗实践指南,D. 持续重症监护措施无效时，麻醉医师连同其它重症监护医师应当有必要在人道主义前提并符合伦理的情况下考虑撤除患者的医疗支持E. 应当依据患者具体情况进行定期访视F. 诊疗活动要对应的记录在病历中G. 由于从事重症监护的麻醉医师向患者及家属提供了全面的耗费时间的重症监护工作，因此应当按其工作的复杂性和强度提供一定补偿,麻醉医师重症监护治疗实践指南,.患者诊疗活动A. 从事重症监护的麻醉医师是处理多脏器损伤、多器官功能障碍及需要生命支持患者的专家，应当有效合理的协调这些复杂情况B. 从事重症监护的麻醉医师通常经过完善的培训，应掌握大量疾病诊断、检测及治疗的技能,麻醉医师重症监护的实践指南,.教育职责 从事重症监护的麻醉医师应当承担教育、培训医务人员及其他参与救治危重病患者工作人员的责任.研究职责 从事重症监护的麻醉医师应积极参与旨在解决危重患者救治需求的基础和临床研究，对改善危重患者的救治，降低发病率与死亡率至关重要,麻醉医师重症监护治疗实践指南,.伦理职责 从事重症监护的麻醉医师需密切关注ICU经常发生的伦理问题，与患者及其家属保持必要沟通，应在保证患者自主权和尊严的基础上对救治措施进行恰当的调整.管理职责 从事重症监护的麻醉医师直接管理并且熟悉危重病患者情况，最好承担行政管理职责,诊室内麻醉的指南,GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA,初拟时间：1988.10.12 更新时间：2013.10.16 再次确认时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999; last amended onOctober 21, 2009; and reaffirmed on October 15, 2014,诊室内麻醉的指南,目的：指导ASA成员在诊室内进行非住院患者的麻醉-诊室内麻醉（office-based anesthesia, OBA）聚焦诊室内麻醉的质量与安全依照以下要点进行诊室内麻醉，ASA成员应当有信心为患者提供安全可靠的麻醉方案，并且降低麻醉医师承担的风险和责任,诊室内麻醉的指南,一、行政机构和设施管理1.质量管理应由一名医务主管或管理主体负责，可通过制定对设施和相关人员负责的规章制度来完成规章制度的记录有利于设施管理的有序开展和年度回顾总结医务主管或管理主体应明确所有规章制度适用于当地的、州的和联邦的规定和条款所有医疗卫生从业者和护士应该具备完成指定工作的有效执照或资质证明,诊室内麻醉的指南,一、行政机构和设施管理1.质量管理所有在诊室内提供医疗服务的手术室医务人员应当具备相应的教育背景、培训经历和临床经验麻醉医师应当参与持续改进医疗质量和风险管理活动医务主管或管理主体应当尊重患者基本人权，并以书面告知患者相关规章制度2. 设施管理与安全性设施管理必须遵照当地的、州的和联邦的规定和条款。规章制度应当遵循法律和条款中关于控制药物供应、储存和管理的规定,诊室内麻醉的指南,二、医疗服务1. 患者和医疗服务选择麻醉医师应该清楚所承担的医疗服务在从业者实践范围，且在其力所能及范围这种医疗服务应当具有一定的时间性和复杂度，并可使患者恢复并出院各种已有疾病或其他状况可能使患者出现并发症的意外风险时，应将这类患者转至合适的机构接受医疗服务和麻醉管理,诊室内麻醉的指南,2. 围手术期管理麻醉医师应当遵循ASA的“麻醉前管理的基本标准”、“基本麻醉监护标准”、“麻醉后管理标准”以及“日间麻醉与手术指南”麻醉医师应当在手术期间时刻在位并能够在患者麻醉恢复前即时到位决定患者离院是医师的责任。出院决定应当记录在医疗档案中经过高级复苏技术（如ACLS, PALS）培训的人员应即时到位，直到所有患者离院回家,诊室内麻醉的指南,3. 监护与设备所有医疗机构都应至少具备可靠氧供、吸引、复苏设备和急救药物应具有足够空间放置所有必要设备，并允许展开救治工作所有设备应据厂家说明进行定期维护、测试和检查确保备用电源在紧急情况下的正常使用任何实施麻醉的场所必须配备符合ASA“基本麻醉监测标准”的相应麻醉设备和监护设备，并记录按厂家规定的定期养护对婴儿和儿童提供麻醉的诊室中，所使用的医疗设备、药物和急救设施在尺寸上必须与对象相匹配,诊室内麻醉的指南,4. 急救和转运所有人员都应接受适当的急救预案培训，并定期学习应具在心肺急救和其他内部与外部灾害事件（如失火）的处置预案当存在诱发药物时，应当具有处理恶性高热的药物、设备和预案当患者需要转移到能够提供进一步医疗保障的机构中进行救治时，机构中应当具有关于安全及时转运的预案,诊室内麻醉提供者的资质声明,STATEMENT ON QUALIFICATIONS OF ANESTHESIA PROVIDERS IN THE OFFICE-BASED SETTING,初拟时间：1999.10.13 更新时间：2009.10.21 再次确认时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999; last amended onOctober 21, 2009; and reaffirmed on October 15, 2014,诊室内麻醉提供者的资质声明,ASA政策相关文档“日间麻醉与手术指南”和“麻醉管理团队相关声明”中都声明，所有麻醉药物应由麻醉医师亲自或在麻醉医师的指导下给予。然而，ASA注意到：医疗保险条例和法律或实际条例声明，如果无法获得专业麻醉医师的参与，非医师实施麻醉者最起码必须在具有资质的医师的医学监督下进行ASA相信，麻醉医师的参与是保证所有诊室内手术患者麻醉最安全的最佳方案ASA相信，当正常医疗机构支援、应急设备和能力缺乏时，针对医学监督进行特定麻醉培训对于诊室内手术非常关键此声明应当与ASA诊室内麻醉指南联合阅读,内镜操作过程中呼吸监测的声明,STATEMENT ON RESPIRATORY MONITORING DURING ENDOSCOPIC PROCEDURES,初拟时间：2009.10.21 更新时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 2009, and last amended on October 15, 2014,内镜操作过程中呼吸监测的声明,在内镜操作过程中单独使用丙泊酚或丙泊酚联合阿片类药物和（或）苯二氮卓类药物进行镇静过程中，需对呼出CO2进行监测，尤其是上消化道内镜操作过程中俯卧位进行ERCP时必须特别注意气道管理，因为该体位下通气监测、气道维护和急救复苏可能特别困难,关于职业精神的声明,STATEMENT ON PROFESSIONALISM,拟定时间：2014.10.15,Approved by the House of Delegates on October 15, 2014,关于职业精神的声明,职业精神的一个要素就是在与患者、同事、机构和社会进行交流的过程中使用伦理原则职业精神是麻醉实践的基石，并且在越来越复杂的医疗卫生环境中变得越来越重要恰当的专业行为能够改善患者安全并肯定专业的完整性ASA的“麻醉学伦理实践指南” 阐述了麻醉学的职业精神。这些内容应该得到提升，从而使所有麻醉从业医师都熟悉,关于疲劳的声明,STATEMENT ON FATIGUE,拟定时间：2014.10.15,Approved by the House of Delegates on October 15, 2014,关于疲劳的声明,疲劳可能危及患者安全和医师健康。一位疲劳状态的麻醉医师不应该参与日常临床工作，直至疲劳缓解麻醉科及其临床团队在临床工作中应该制定和落实相关政策，重视医务人员疲劳相关性损害以及其对人员匹配与患者安全的影响,关于内镜手术操作麻醉管理的声明,STATEMENT ON ANESTHESIA CAREFOR ENDOSCOPIC PROCEDURES,Approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014,拟定时间：2014.10.15,关于内镜手术操作麻醉管理的声明,ASA的立场是：“在医师的管理下为了安全干预措施，而让患者在任何情况下经历情感或心理胁迫，或未经治疗的疼痛都是不可接受的。”,治疗性内镜操作可能更需要麻醉，尤其对合并精神或心理障碍需要配合的特殊患者，即使小的手术也需要麻醉；有中度镇静失败病史的患者也可能需要麻醉,关于内镜手术操作麻醉管理的声明,长时间或疼痛性操作可能需要麻醉，包括（但不限于）活组织检查或息肉切除术、ERCP、其他胆道手术、有或无支架的肠内结构扩张、内镜下切除操作以及可能造成不适感的其它手术决定某位患者是否需要麻醉必须考虑所有患者因素和特征、操作需要、可能利弊、操作医师的需求或嗜好以及从业医师的能力,关于丙泊酚安全使用的声明,STATEMENT ON SAFE USE OF PROPOFOL,Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and amended onOctober 15, 2014,拟定时间：2004.10.27 更新时间：2014.10.15,关于丙泊酚安全使用的声明,镇静是持续的过程，无法每次都能预测患者的反应。由于镇静剂如丙泊酚对镇静/麻醉深度可能产生迅速而大幅度的变化，且缺乏拮抗药物，需要特别关注。即使拟实施中度镇静，接受丙泊酚的患者应接受深度镇静所需要的监测,ASA相信：麻醉医师介入所有接受麻醉的患者管理是最为理想的。然而，不可能这样时，使用丙泊酚的非麻醉的人员应具备挽救镇静深度比预期深、甚至进入麻醉状态的患者的资质,关于丙泊酚安全使用的声明,1. 负责镇静/麻醉的医师应具有处理镇静/麻醉可能并发症的教育与培训；应具有气道管理的经验；具有ALS的技术，并掌握所用药物的药理学。该医师应在整个镇静过程的现场，且患者操作恢复后离院时应即时可到场2. 给予丙泊酚镇静/麻醉的人员应至少具有鉴别并处理患者进入全身麻醉状态发生气道与心血管改变的教育与培训，并具有协助处理这些并发症的能力,关于丙泊酚安全使用的声明,3. 使用丙泊酚的过程中，应持续监测患者，以评价意识水平，并鉴别低血压、心动过缓、呼吸暂停、气道阻塞和（或）氧饱和度下降的早期征象（呼气二氧化碳）4. 除了心肺复苏之外，必须即时备有与年龄相匹配的设备，以维护有效气道、氧合和人工通气,关于经食管超声心动图的声明,STATEMENT ON TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY,Approved by the ASA House of Delegates on October 17, 2001, and last amended on October 15, 2014,拟定时间：2001.10.17 更新时间：2014.10.15,关于经食管超声心动图的声明,许多心血管疾病患者接受各种手术麻醉时需要围术期精确评价心血管状态并及时处理。一些精密的仪器设备如TEE能提供有关心血管功能和生理与解剖变化的特殊信息，这是用于手术室常规监测所无法获得的：指导手术干预、指导药物支持和（或）液体管理ASA的立场是：TEE探头放置以及从TEE采集和解读复杂信息是麻醉医师或其他具有资质的医师所提供的医疗服务ASA于1996年制定，并于2009年更新“围术期TEE实践指南”。证据认为TEE具有重要的动态与特殊诊断价值,关于经食管超声心动图的声明,TEE适应证主要根据患者个体情况而不是特殊手术：结构性（先天性）、功能性（瓣膜性、心肌病）或缺血性心血管疾病。术中TEE信息使30%心脏手术患者改变计划手术方式，并改善心脏与非心脏手术患者的预后ASA建议：“围术期基础TEE”（主要用于监测）与“围术期高级TEE”（完整诊断与手术决策）,关于经食管超声心动图的声明,综合问题 TEE是一种特殊的诊断工具，可以在经过培训的医务人员（麻醉医师或心脏病专家）的使用下让患者获益。 TEE在围手术期的使用应当予以区别阐述。1. TEE是一个特殊的工具而非标准意义上的围术期技术；2. 术中TEE是一项相对新的技术，目前尚未形成体现这个技术价值的支付标准；,关于经食管超声心动图的声明,综合问题3. TEE检查不在围手术期标准医疗检查的项目中；4. 如何使用TEE的医务人员都应当获得所在机构的信任和支持；5. 对于特定病征，麻醉医师使用TEE检查所得信息等同于心脏病专家使用超声心动图所获得的信息。,STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE,Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and last amended on October 15, 2014,拟定时间：20