临钩体病

钩 端 螺 旋 体 病,Leptospirosis,目 的： 通过授课及病例讨论，初步掌握该病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。,重点、难点： 该病的败血症期、内脏损害期各型的临床特点、诊断依据及治疗原则。 肺弥漫性出血的机理。,钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。,早期：畏寒发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌痛及淋巴结肿；,中期：进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等；,晚期：少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等症状。,1、病原学,长610um，直径0.10.2um，由1218个螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体，一端或两端弯曲呈钩状，故称钩端螺旋体。革兰染色阴性，镀银染色呈黑色或暗褐色暗视野：发亮的钩体沿长轴呈扭转运动电镜：圆柱形菌体，由两条细长轴丝和透明外膜组成,1.1 形态,1、病原学,23个血清群及200个血清型主要菌群：黄疸出血群、波摩那群、犬群、七日热群、秋季群、澳洲群我国以波摩那群和黄疸出血群最多见,1.2 分型,1、病原学,型别不同，其毒力及致病性不同毒素或溶血素微嗜氧菌，用含兔血清的柯氏培养基，在PH7.2，2830有氧条件下，1周可生长,1.3 生物学特性,1、病原学,在PH7.07.5的水或湿土中可生存13个月对干燥非常敏感：在干燥环境下几分钟即死亡对理化因素及一般消毒剂均很敏感,1.4 抵抗力,2、流行病学,以啮齿动物野鼠类的黑线姬鼠和家畜中的猪最重要,2.1 传染源,黑线姬鼠南方稻田型，黄疸出血群，带菌率高，带菌期长,猪雨水型、洪水型，波摩那群，带菌率高，排菌期长,犬犬群，毒力低，致病力弱,病人不是主要传染源,2、流行病学,直接接触传播消化道、呼吸道粘膜母婴传播,2.2 传播途径,2、流行病学,普遍易感隐性感染率高感染后或病后获同型免疫力,2.3 人群易感性,2、流行病学,发病季节：雨季、夏秋季（69月）流行类型：稻田型、雨水型、洪水型、散发型 稻田型：南方水稻田区多见。 洪水型：北方多见。,2.4 流行特征,3、发病原理与病理,3.1 传入途径及体内繁殖,钩体,正常或受损的皮肤粘膜,人体,淋巴系统或血液,全身,菌血症,各器官、组织、细胞,3、发病原理与病理,3.2 早期全身感染性中毒症状,早期主要是感染中毒性微血管功能的改变特点：病理形态改变轻微，功能改变显著,3、发病原理与病理,3.3 中期器官损害,钩体及其有毒物质进一步引起肺、肝、肾、中枢神经系统等器官的功能和形态损害，出现肺出血、黄疸、肾衰、脑炎等症状体征,内脏损害期的发病机理有三种特征：1毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。2临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。3本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。,钩体病致病机制中最主要的因素包括：钩体数量多致病力强毒力强,钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化；肺出血主要是由于毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血；肺组织无明显结构破坏。,肺出血：,毛细血管内皮细胞连接处示意图,紧密,松动,开启,窗口,4、临床表现,潜伏期：714天临床表现常多种多样，轻重不一病程分三期,临 床 表 现,4.1 早期（败血症期，流感伤寒型）,发热疼痛衰弱无力结膜充血淋巴结肿大其他表现,上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内脏损害少，35天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。,4.2 中期（内脏损害期）,外耳病（Weils disease）黄疸与肝损害出血肾脏损害,4.2.1 黄疸出血型,4.2 中期（内脏损害期）,普通出血型肺弥漫性出血型,4.2.2 肺出血型,先兆期极期垂危期,肺出血先兆,胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性啰音满肺间。,4.2 中期（内脏损害期）,单独肾衰竭型较为少见,4.2.3 肾衰竭型,脑膜炎表现重者脑实质损害表现,4.2.4 脑膜脑炎型,流感伤寒型最常见，较多见于我国北方肺出血型较多见于川、陕地区黄疸出血型较多见于广东等地脑膜脑炎型较多见于福建等省,4.3 后期（变态反应期）,4.3.1 后发热4.3.2 眼后发症,虹膜睫状体炎脉络膜炎葡萄膜炎球后视神经炎玻璃体混浊,4.3 后期（变态反应期）,4.3.3 中枢神经系统症状,反应性脑膜炎闭塞性脑动脉炎,5、实验室检查及其他检查,血常规：WBC可正常或轻度升高血沉：加快尿常规：多数病人有轻微蛋白尿，少量管型，白细胞，红细胞,5.1 常规检查,5、实验室检查及其他检查,肝功能：转氨酶、胆红素升高脑脊液检查：颅压升高，无色透明，WBC（50500）106/L，以单核细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常X线胸片检查：弥漫性点状、片状、或融合状片状阴影,5.2 生化检查及其他检查,5、实验室检查及其他检查,病原体分离,5.3 病原学和血清学检查：确诊依据,取血做悬滴片镀银染色：有助于早期诊断血培养：生长缓慢,5、实验室检查及其他检查,血清学检查,5.3 病原学和血清学检查：确诊依据,纤维素膜渍片法（DSA）、玻片凝集试验（SAT）、间接血凝试验（IHA）、显凝试验、间接免疫荧光法、ELISA法,血清学检查,（1）DSA 这是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM 抗体。Sehgal报道该法的敏感度为 78.7 %,特异性为88.3%,阳性预测值为91.0%，与MAT 有很好的一致性，与ELISA的结果几乎相同。认为DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。,血清学检查,（2）SAT Brandao报道，用以检测钩体病人血清中IgM抗体，与ELISA、MAT对照，认为SAT和ELISA法比MAT法更能方便、快速地诊断钩体病，可替代敏感度较差的 MAT法。SAT又较ELISA更快，更易、更低廉。（3）IHA Levett等报道此法用于检测急性期病人的敏感度为100%，特异性94%，阳性预测值95%，阴性预测值100%。由于IHA方法简便，不需要特殊设备，特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使用。,血清学检查,（4）ELISA Ribeiro等对传统ELISA作改进建立的IgM-PK-ELISA法 ,其敏感度为89.9%,特异性为 97.4% ,适合早期抗体的检测，有助于早期诊断。Silra等发现该方法对鉴定原因不明的脑膜炎病因学方面很有实用价值，约有14.6%的钩体 IgM抗体阳性。,血清学检查,（5）MAT 测定型特异性抗体，效价在1：400以上有诊断价值，此为传统的方法之一，实验条件要求高，周期长，但迄今某些地方仍以此法应用为广泛。（6）其他：临床上还采用乳凝抑制试验，可在病初四天内测出抗原，1/24小时内出报告，有早期诊断价值。,6、诊断,流行病学资料临床表现实验室检查,6、诊断,流行地区、流行季节、近期疫水接触史早期中毒症候群：三症状（发热、酸痛、全身软），三体征（眼红、腿痛、淋巴大）；并发肺出血、黄疸出血、肾脏损害、脑膜脑炎等WBC略高，血沉加快，尿常规异常，病原体分离阳性，血清学检查阳性,临床诊断,寒热“三痛”爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。,7、鉴别诊断,流感伤寒肾综合征出血热败血症,7.1 发热,7、鉴别诊断,肺结核支气管扩张,7.2 肺出血,7、鉴别诊断,黄疸型肝炎化脓性胆管炎,7.3 黄疸,7、鉴别诊断,流行性乙型脑炎其他病毒性脑膜炎,7.4 脑膜炎,8、治疗,治疗原则： “三早一就”：早发现、早诊断、早治疗，就地治疗,8、治疗,青霉素G：首选其他：庆大霉素、四环素、氯霉素、红霉素,8.1 病原治疗,赫氏反应（Herxheimer）,部分螺旋体感染病人在应用杀菌类抗菌素（如青霉素）后24（1/46）小时发生，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/22小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。 其机理可能与螺旋体大量裂解释放毒素有关。,8、治疗,及时卧床休息保证足够的热量、液体量注意护理及病情监护工作,8.2 一般支持治疗,8、治疗,肾上腺皮质激素：氢化可的松100200mg/d肺出血型：及早应用肾上腺皮质激素200300mg；镇静；强心；给氧；止血等综合措施,8.3 对症治疗,8、治疗,黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗脑膜脑炎型：酌情予以甘露醇降颅压赫氏发应：激素；镇静剂；降温；抗休克,8.3 对症治疗,8、治疗,一般无需抗菌治疗闭塞性脑动脉炎：青霉素G，血管扩张剂,8.4 后发症的治疗,9、预防,重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好预防注射,9、预防,防鼠、灭鼠。及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理,9.1 传染源的管理,9、预防,保护水源用水消毒防止接触疫水,9.2 切断传播途径,9、预防,26岁：第一次0.25ml，第二次0.5ml 以后每年0.5 ml714岁：第一次0.5 ml，第二次1.0ml 以后每年1.0 ml15岁以上：第一次1.0 ml，第二次2.0ml 以后每年1.0 ml,9.3 预防接种,9、预防,多西环素（doxycycline）200 mg/d，57天青霉素G：120万U/d，分次注射，2天土茯苓30g/日、鱼