肾小球疾病病人的护理四十章

肾小球肾炎病人的护理,肾小球疾病概述,相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同,肾小球疾病分类,原发性肾小球病,1,继发性肾小球疾病,2,遗传性肾小球病,3,发病机制,一、免疫反应： 1、体液免疫： 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 2、细胞免疫二、炎症反应： 1、炎症细胞：单核细胞、粒细胞及血小板 肾小球固有细胞 2、炎症介质三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。,其他因素,.劳累.感染.尿路梗阻.肾毒性药物.水、电解质紊乱.激素.妊娠.吸烟,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征,病理分型,轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变 膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎,临床诊断与病理类型的对照,临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎局灶性病变肾病,急性肾小球肾炎Acute Glomerulonephritis(AGN),概 述,含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。 临床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后发病情况： 514岁多见，男女2:1。预后：大多14周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。,病因与发病机制,常见致病菌：-溶血性链球菌 “致肾炎菌株” 途径：上呼吸道、皮肤机制：致病抗原-链球菌胞壁上的蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分或的沉积和种植免疫复合物致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，致肾脏病变,链球菌致肾炎菌株的感染 免疫复合物形成（IgG+抗体沉积) 肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变 肾实质缺血 毛细血管袢滤过面积 肾小球 滤过膜受损 肾小管吸钠增加 水钠排出 循环负荷加重 肾素一血管紧张素一醛固酮 血、间质容量扩大 静脉压升高 少尿、 水肿 血尿 蛋白尿,高血压,光镜弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润肾小管病变不明显；肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积,病理变化,临床表现,急性肾炎综合症表现,1.尿异常 尿量减少起病初时，尿量400-700少数可发展为无尿少尿可致一过性氮质血症大约周后尿量逐渐增加，肾功恢复 血尿常为首发症状几乎全部病人肉眼血尿出现率数天至周血尿消失,蛋白尿几乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，.出现大量蛋白尿非选择性蛋白尿2.水肿 常为首发 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿 大部分周自行利尿消肿 持续存在预后不佳,急性肾炎综合症表现,3.高血压出现率，多见老年人中等度高血压与水肿程度平行，随利尿而恢复4. 肾功能损伤 一过性氮质血症，严重病人 肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降 肾小管功能及尿浓缩功能多正常 利尿治疗后，肾功可恢复,急性肾炎综合症表现,全身表现,非特异性表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛恶心呕吐氮质血症视力模糊高血压、脑水肿、脑缺血腰部钝痛肾肿大牵涉感觉神经末梢,实验室检查,1.尿常规改变血尿：红细胞形态蛋白尿：+管型尿：红细胞管型、颗粒管型可见及其管型 尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延年,实验室检查,2.血液检查血沉明显增快轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）3.免疫学检查 总补体活性及下降（周内恢复） 部分升高（近期链球菌感染） 部分（），冷球蛋白（）4.肾功能测定,诊 断,一、前驱感染+肾炎综合征二、ASO 、CIC（+）对诊断有帮助三、尿RBC管型及C3动态变化对诊断较特异四、除外其它疾病。五、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球病其他细菌、病毒感染后的肾炎系膜毛细血管性肾小球疾病系膜增生性肾小球肾炎急进行肾小球肾炎狼疮肾炎过敏性紫癜性肾炎,治 疗,原则： 休息及对症治疗为主（自限性疾病） 积极预防并发症 保护肾功能具体措施： 休息 控制饮食 对症治疗 感染灶治疗 透析治疗,1.休息,急性期卧床休息2-3周，保证充足的睡眠。待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息1-2年之内，避免重体力劳动,2.饮食 钠： 水: 蛋白质: 热量: 维生素:3.对症治疗：水肿、高血压,4.去除感染灶链球菌感染： 青霉素 、头孢菌素、大环内酯类扁桃体摘除术 适应征： （1)急性肾炎迁延二个月至半年以上 （2）病情常反复 （3）扁桃体症状明显者 手术时机： （1）肾炎病情稳定、无临床症状及体征 （2） 尿蛋白（+） （3）尿沉渣白细胞 10个/HP （4）扁桃体无急性炎症 注意： 术前术后用青霉素2周5.血液透析,常用护理诊断、措施、依据,护理诊断 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险 3.焦虑 4.活动无耐力 5.潜在并发症： 6.知识缺乏：护理措施 1.休息 2.饮食 3.用药护理 4.病情观察 5.皮肤护理 6.保健指导,预 后,绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年仅有1%患者因急性肾衰治疗不当而死亡远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至(+)以下；无效:临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显改善。在疗程3周时作出评价。,慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis (CGN),据美国和欧洲的流行病学调查资料，普通人群中慢性肾脏发病率为612%。在我国尚无全国性调查资料，但最近北京的调查资料显示成人慢性肾脏发病率约为13%。临床中，慢性肾小球肾炎是最常见的慢性肾脏疾病。现在许多国家权威学者认为慢性肾脏疾病已成为当今世界的一个必须高度重视的卫生问题！,虚胖的面颊,浮肿的双腿,黯然的神色,概 述,一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,病因与发病机制,慢性肾炎由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，少数有急性肾炎演变而来。病理类型：系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎,进行性肾单位破坏的机制,原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过。长期大量蛋白尿脂质代谢异常,临床表现,以中青年男性多见。多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大早期（1）尿异常：多为轻度蛋白尿、镜下 血尿（）浮肿时轻时重、一般不严重（）中度高血压:部分病人以高血压为 首发症状（4）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差（）肾功能多呈轻、中度受损：夜尿 增多,临床表现,后期：肾功能逐渐或较迅速恶化尿毒症（）突出表现：高血压持续性中度以上高血压（）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（广泛肾小球硬化）（）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，肾功能进行性恶化（）经治疗后缓解或自动缓解,疾病进程主要取决于病理类型感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物及高蛋白、高脂饮食可促使肾功能急剧恶化,辅助检查,1、尿液检查：尿蛋白定量常在13g/d，定性为+，偶见红细胞增多和管型。2、血常规检查：早期变化不明显，晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。3、肾功能检查：晚期血肌酐和血尿素氮增高。4、B超：晚期肾脏缩小，肾皮质变薄等。5、肾活检有助于确诊，判断临床类型及预后。,诊断与鉴别诊断,凡是有上述水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状的患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断。排除继发性肾炎、遗传性肾炎、和慢性肾盂肾炎后诊断才能成立。,治疗,治 疗,治疗原则防止和延缓肾功能进行性恶化：去除已知病因；保护肾功能；避免诱发因素等改善和缓解临床症状、防止严重并发症不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标,治疗要点,1.休息： 饮食：优质低蛋白、低脂、低磷、低盐、高热量饮食。2.降压治疗：积极控制高血压是防止病情恶化的重要措施。理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定（尿蛋白大于1g/d，125/75mmHg以下）， （尿蛋白小于1g/d，130/80mmHg以下），措施包括低盐饮食和降压药物，首选药为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素11受体阻滞剂（ARB)。不仅降压作用，还降低肾小球内高压，缓解肾小球高灌注、高滤过，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾衰竭。 ACEI（如卡托普利、贝那普利一片tid)，ARB（氯沙坦75mg，qd）。,治疗要点,3.血小板解聚药：双嘧达莫 阿司匹林4.防止肾损害的各种原因：防治感染；禁用肾毒性药物；治疗高脂血症；等。5、糖皮质激素和免疫抑制剂：一般不主张应用，以明显的蛋白尿为主要临床表现时可考虑应用。,护 理,护理诊断1.体液过多 与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。2.有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿导致蛋白丢失过多有关。3.焦虑 与疾病发作反复、预后不良有关。4.潜在并发症：慢性肾衰竭。护理措施1.休息与活动2.饮食护理：钠盐、液体、蛋白质、足够热量、维生素。禁烟酒。3.用药护理：定时、定量、避免肾损害药物4.皮肤护理：5.心理护理：焦虑、恐惧6.健康指导：避免加重肾损害的因素,预 后,所有均进入，进展速度差异很大主要取决于病理类型：微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好膜性肾病进展较慢 膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。 恰当治疗、护理保护肾脏措施,病例分析,李x，女，31岁。主诉 周身浮肿2周现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白(+)，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可大便正常。既往史、家族史 无特殊。体格检查 体温362， 脉搏72次分，呼吸16次分，血压20133kPa(150100mmHg)。颜面浮肿，无明显贫血貌。下肢轻度水肿。辅助检查 尿常规：蛋白(+)，红细胞58个/HP畸形红细胞占80以上。尿蛋白定量2.3g/24h。 血常规：Hb 120gL，PLT 168109L。血IgA 1.06g/L, IgM 097gL，补体 C3 0.46/L，BUN 9.1mmol1，血Cr 197moI/L。 B超：左肾106cm56 cm34cm，右肾l05cm54 cm31 cm，双肾弥漫性损害。,问 题,问题1 如何考虑患者的初步诊断？ 问题2 如何进一步明确诊断? 问题3 此时如何考虑患者的临床诊断? 问题4 已知患者的体重力56kg，如何计算其Cc r? 问题5 试述该患者的治疗原则。 问题6 请为该病人进行保健指导。,初步诊断,(I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据： 发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史； 有肾炎综合征的临床表现； 血补体C3下降，无贫血； 双肾大小正常。 (2)慢性肾小球肾炎(cGN)，依据： 无前驱感染史； 有肾炎综合征的临床表现； 有高血压及肾功能损害； B超示双肾弥漫性损害。,问题2,确定诊断,寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；检测ASO、CIC和补体C3.如ASO滴度增高， CIC阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低，并在68周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。,病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加，每日1200ml左右，浮肿减轻。血压18.712.0kpa(140/90mmHg)。周身末发现确切感染灶。尿蛋白(+)，红细胞35个/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，补体C30.43g/L，BUN6.3 mmol1，Cr114 mol1。患者不同意肾活检。,问题3,该患者应高度怀疑为cGN，依据： 因为患者的血压、补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BuN、Scr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。,问题4,Ccr=（140-年龄）*体重/85*血cr=56ml/min 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为慢性