欧洲NRDS管理指南

欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2013版),北京爱育华妇儿医院 张悦,European consensus guidelines on the management of NRDS in Preterm Infants-2013 UpdateSweet D, Carnielli V, Greisen G, et al. Neonatology, 2013, 103(4): 353-368中华儿科杂志，2014年10月第52期第10卷,200720102013,European consensus guidelines on the management of NRDS in Preterm Infants-2013 UpdateSweet D, Carnielli V, Greisen G, et al. Neonatology, 2013, 103(4): 353-368中华儿科杂志，2014年10月第52期第10卷,200720102013,概述,更新包括了自2010年以来Coehrane系统评价和医学文献中的最新证据，并采纳了一种新的证据评估分级系统(GRADE)。以往关于早期肺表面活性物质和持续气道正压通气治疗的推荐目前拥有了更坚定的循证依据。对产房复苏、稳定生命体征等内容进行较大扩充。生命体征稳定后的氧疗目前仍存在一定的争议，但是在获得更多的证据之前，血氧饱和度的目标范围不应低于90。支持治疗对于超早早产儿仍然极为重要。,呼吸窘迫综合征(RDS),呼吸窘迫综合征(RDS)是由于肺表面活性物质缺乏及肺组织结构不成熟所致，主要见于早产儿，但足月儿也可发生。自然病程为出生时或生后短期内发病，生后2 d内进行性加重。 临床表现： 气促 呻吟 青紫 进行性呼吸困难 吸气性三凹征,呼吸窘迫综合征(RDS),X-线表现： 4级 I级：两肺野透光度减低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影。 II级：支气管充气征 III级：两肺野透光度减低，心缘模糊，膈缘模糊 IV级：“白肺”,呼吸窘迫综合征(RDS),由于预防性使用肺表面活性物质及超早期持续气道正压通气(CPAP)治疗，导致RDS的具体定义更加困难。Vermont Oxford新生儿协作网对新生儿RDS的定义为：吸室内空气时患儿血氧分压(PaO，)50 mmHg(66 kPa)，并伴有典型胸部x线表现，,2010年欧洲新生儿协作网的数据显示RDS发病率胎龄2425 周为92胎龄2627周为88胎龄3031周为57近年来大型临床试验表明胎龄2629周患儿接受早期CPAP治疗后，约有50无需气管插管或肺表面活性物质治疗。,RDS的防治目标,尽早干预尽可能提高存活率同时最大程度减少潜在的不良反应,产前预防产房复苏肺表面活性物质的治疗复苏后用氧无创机械通气机械通气败血症的预防性治疗支持治疗,一、产前预防,1应将存在极早早产高危风险的孕妇转运到具有诊治RDS经验的围产中心(C)。2对所有孕2334周存在早产风险的孕妇应给予单疗程产前激素治疗(A)。3再次出现早产征象时，如果距第1个疗程产前激素治疗超过23周且胎龄33周可给予第2个疗程治疗(A)。产前激素治疗的最佳时间是距分娩24 h至7 d内，超过14 d则疗效降低。,一、产前预防,4对未足月接受剖宫产的孕妇也应考虑产前激素治疗(B)。5对未足月胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以降低早产风险(A)。-阿莫西林克拉维酸钾导致新生儿NEC的可能。6对可能早产的孕妇应考虑短期保胎药治疗，以争取时间完成一个疗程产前激素治疗和(或)将孕妇安全转运到围产中心(B)。对先兆早产孕妇使用硫酸镁可以降低新生儿脑瘫的发生率。对既往有早产病史及宫颈过短的产妇进行孕激素补充治疗可以延缓早产的发生。,二、产房复苏,1尽可能延迟钳夹脐带至少60 S，同时将新生儿置于低于母亲的位置，促进胎盘一胎儿输血(A)。 红细胞压积 后续输血 NEC发生率 脑室内出血发生率约50。,二、产房复苏,2复苏时应使用空氧混合仪控制吸氧浓度。生后应在患儿右手使用脉搏血氧仪监测心率和血氧饱和度，复苏初始吸入氧浓度控制在2130，之后根据脉搏、血氧情况进行调整(B)。目前已明确，使用100纯氧进行复苏与使用空气进行复苏相比，前者会增加足月和近足月新生儿病死率。100纯氧对早产儿可能同样有害。3对存在自主呼吸的患儿可以通过面罩或鼻塞给予CPAP复苏，压力至少设定在56 cmH，O(A)。,吸氧导管或氧气面罩气流充气式气囊自动充气式气囊（不能用于常压给氧）T组合复苏器,二、产房复苏,4气管插管仅用于经面罩正压通气无效的患儿。对需要插管维持生命体征稳定的患儿应给予肺表面活性物质治疗。5产房复苏时应将胎龄26周FiO2040,PS的治疗,4固尔苏初始剂量200 mgkg治疗RDS效果优100mg/kg固尔苏或贝拉康坦(A)。5考虑使用INSURE技术。对较成熟的患儿，肺表面活性物质治疗后通常就能够拔管使用CPAP或经鼻间歇正压通气(NIPPV)，但临床医生必须判断患儿是否能够耐受。6如果存在RDS进展的迹象，如持续需氧或机械通气则应给予第2剂，甚至是第3剂肺表面活性物质治疗(A)。,四、复苏后用氧,1接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在9095(B)。 85%-89%相比9095第一个发表的研究结果显示低血氧饱和度组存活患儿ROP发生率降低一半，但是病死率上升4。通过对英国、澳大利亚和新西兰BOOST试验中共2 631例早产儿的数据进行中期Meta分析证实了这一发现，但是只有胎龄27周的患儿病死率上升。2肺表面活性物质治疗后，应快速降低FiO2，避免出现血氧高峰(C)。3应避免患儿出生后血氧饱和度(SaO2)的波动(C)。,五、无创呼吸支持,1对于所有RDS高危新生儿，例如胎龄722(B)。5低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化发生风险，应避免发生(B)。,机械通气,6咖啡因可用于治疗新生儿呼吸暂停并能促进撤机(A)。咖啡因也可用于存在需要机械通气风险的患儿，如需要使用无创呼吸支持的出生体重1 250 g的患儿(B)。 出生后10天内开始应用，首次负荷量为20 mg/kg.d，以后5 mg/kg.d维持，可酌情持续使用至PMA34周7对机械通气12周后仍不能拔管的患儿可使用短疗程低剂量或极低剂量地塞米松治疗，促进拔管(A)。,机械通气策略,(一)咖啡因治疗 咖啡因治疗应作为极早早产儿RDS常规治疗的一部分以提高拔管成功率，降低BPD发生率。 该研究将2 006例出生体重1 250 g的新生儿随机分组，在出生后10 d内开始分别给予咖啡因和安慰剂，并持续给药直到临床医生认为可以停药。结果发现咖啡因治疗组与安慰剂组相比平均提早l周撤机，并且BPD发生率显著降低：随访18个月同样显示咖啡因组预后得到改善，患儿病死率或神经系统残疾发生率降低，脑瘫和认知落后发生率降低。随访第5年时，两组之间差异无统计学意义，但同时也没有出现负面影响。,机械通气策略,(二)可允许性高碳酸血症尽管目前尚无明确证据表明可允许性高碳酸血症能改，但是可允许性高PaCO，水平可以缩短机械通气时间，并已用于临床。该方案所允许的pH水平：5 d之后为720。,机械通气策略,(三)出生后激素治疗地塞米松可以有效促进拔管，降低BPD发生率，但存在明显的远期不良反应，包括出生第1周内使用激素会增加发生脑瘫的风险。患儿发生BPD的风险越大，激素治疗越有可能利大于弊。目前不推荐超早期和大剂量激素治疗。2010年美国儿科学会推荐对出生12周后仍依赖呼吸机的患儿可考虑使用低剂量地塞米松02 mg(kgd)治疗。 地塞米松005 mg(kgd) 氢化可的松潜在不良反应更小,七、败血症的预防性治疗,1可以使用抗生素治疗RDS患儿直至排除败血症，但应尽可能使用窄谱抗生素并缩短疗程。常用方案包括青霉素或氨苄青霉素联合一种氨基糖苷类(D)。一旦排除败血症应立刻停用抗生素(C)。2在侵袭性真菌感染高发的中心，推荐对出生体重1000 g或胎龄27周的患儿预防性使用氟康唑，出生后第1天开始给药，每次3 mgkg，每周2次，连续用药6周。,八、支持治疗,(一)体温、液体和营养管理1应始终维持体温在365375(C)。 2患儿置于暖箱时，起始静脉补液量应为70-80ml/(kgd)，极度不成熟患儿可能需要更多(D)。3应根据血清钠水平和体重丢失情况调整补液量(D)。4出生后数天内应限制补钠，尿量增多后逐渐开始补钠，同时密切监测液体平衡和电解质水平(B)。5应在生后第1天开始肠外营养以避免生长受限，如果耐受良好，应快速加至蛋白35 g(kgd)，脂肪乳剂30 g(kgd)(C)。6应在出生后第1天开始微量肠内喂养(B)。,八、支持治疗,(二)血压、组织灌注的维持及动脉导管开放的治疗,八、支持治疗,1如果确定存在组织灌注不良，应积极治疗低血压2血红蛋白水平应维持在正常范围(D)。推荐接受呼吸支持治疗患儿的血红蛋白阈值在生后第1周为120gL，第2周为110 gL，之后为90 gL。3消炎痛和布洛芬治疗PDA效果相同，但布洛芬较少引起一过性肾功能衰竭和NEC(A)。,九、其它,1妊娠39周前不应对低危产妇进行选择性剖宫产(B)。2吸人一氧化氮治疗早产儿RDS无明显效果(A)。3肺表面活性物质可用于改善肺出血患儿的氧合，但可能不能改善远期预后(C)。4肺表面活性物质治疗BPD患儿只有短期效果，因此并不推荐(C)。,总 结,肺脏B超在NRDS诊断中的价值,X-ray胸部CT肺脏B超（肺水肿，肺不张，肺气肿，胸腔积液） 床旁肺脏超声对新生儿肺疾病诊断与鉴别的临床价 刘敬封志纯 中华儿科杂志, 2016,54(03): 227-230. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.03.017,RDS的B超表现,(1)不仅可以有肺不张，也可以有不同程度的肺水肿甚至胸腔积液；(2)不但双侧病变的性质与程度可以不一致，甚至同一侧肺脏的不同肺野，病变性质与程度也可以不一致，如一侧以肺实变为主，另一侧以肺水肿为主；或者一个肺野以水肿和(或)积液为主(15%20%的RDS存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液)，而另一肺野以肺实变为主要改变。,RDS和TTN的B超鉴别,TTN主要表现为肺水肿，而RDS则表现为肺实变伴支气管充气征或支气管充液征，据Neonatal Respiratory Disorder认为在临床上诊断为RDS的患儿中有77%实际上是TTN1Rocha等2对胎龄37周、因典型RDS死亡的40例早产儿进行病理学检查，结果发现其中只有17例(42.5%)患儿有肺透明膜形成，而17例中的15例组织病理学检查存在显著的绒毛膜羊膜炎，即可能为继发性RDS，亦即其中只有2例患儿系原发性RDS。,1GreenoughATransientt achypnea of the newbornM/GreenoughA，MilnerAD.Neonatal respiratory disorder.2nd ed.Londen:CRC Press，2003：272277.2Roc