泌尿系统疾病

第13章 泌尿系统疾病,天津医科大学病理学教研室,泌尿系统正常结构和功能,1.泌尿系统2.泌尿系统生理功能3.肾：体积、重量4.肾脏的解剖结构、生理单位5.肾单位、肾小球、肾小球系膜、肾球囊6.肾小球滤过作用的影响因素,按病因和病变部位可分为,先天性疾病（如肾脏畸形）以肾小球病变为主的肾小球疾病（如肾小球肾炎）以肾小管-肾间质病变为主的疾病（如肾盂肾炎）以肾血管病变为主的疾病（如高血压病）尿路阻塞性疾病（如尿路结石）泌尿系统的肿瘤,第一节 肾小球肾炎,发生性质,弥漫性 局灶性 球性 节段性,病变范围,原发性继发性,原发于肾脏的独立性病变。肾为唯一的主要受累在脏器。,在一些全身性疾病中肾小球出现病变。包括：,自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮血管性疾病： 高血压、过敏性紫癜代谢性疾病：糖尿病某些遗传性疾病,病变几乎累及双肾所有的的肾小球或大部分肾小球（50%）,病变仅累及部分肾小球或少数肾小球（50%）,病变累及整个肾小球,病变累及肾小球的一部分或少数毛细血管袢,概 述,肾小球疾病,肾小球肾炎（glomerulonephritis，简称为肾炎）一般指肾小球的炎症病变较明显，如急性肾小球肾炎肾小球肾病后者以变性为主，炎症表现不明显，如脂性肾病,（一）肾小球的结构和功能,a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 肾小球旁器d.肾小囊腔e. 近端肾小管f.肾小球毛细血管g. 足细胞,1,5,4,6,3,2,7,1，内皮细胞2，毛细血管腔及红细胞3，基底膜4，系膜细胞5，足细胞（脏层上皮细胞）6，壁层上皮细胞7，肾小球囊腔,病因和发病机制,引起肾小球肾炎的抗原 内源性抗原 - 肾小球性：基底膜抗原，足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜 细胞的膜抗原。 非肾小球性：DNA，核抗原，免疫球蛋白，肿瘤抗原，甲状 腺球蛋白 外源性抗原- 生物性：细菌，病毒，寄生虫，真菌，螺旋体等 药物性：青霉胺，金、汞制剂等 异种血清，外源性凝集素，类毒素等,肾小球肾炎的免疫发病机理,1.肾小球原位免疫复合物形成 （1）抗肾小球基底膜肾炎 （2） Heymann肾炎 （3）植入抗原引起的肾炎2.循环免疫复合物沉积（型变态反应）3.抗体依赖的细胞毒反应（型变态反应）4.细胞免疫5.补体替代途径的激活,6.肾小球损伤的介质,对肾组织的直接损伤作用，是由激活或释放的介质发挥损伤作用。这些介质包括细胞成分和大分子可溶性生物活性物质。其中补体-白细胞介导机制是引起肾小球改变的重要途径。抗原抗体复合物沉积，补体激活后产生C5等趋化因子，局部中性粒细胞、单核细胞浸润和聚集，可释放一系列炎症介质，如血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、氧自由基、蛋白酶以及IL、TNF等多种细胞因子，蛋白酶可降解基底膜，氧自由基致细胞损伤，花生四烯酸代谢产物降低肾小球滤过率等。血小板被趋化和激活，也参与炎症介质的释放。在介质的影响下，肾小球固有细胞（内皮细胞、上皮细胞、系膜细胞）也可释放多种介质及合成基质成分，促进肾小球的损伤及引起肾小球固有细胞增生。,基本病理变化,肾小球细胞增生 指肾小球固有细胞的数目增多，肾小球的内皮细胞、系膜细胞、上皮细胞均可增生，致肾小球内细胞数量增加，肾小球体积增大。一般还伴有炎症细胞的浸润。将影响肾小球的滤过。基底膜的改变 表现为基底膜增生增厚或由于免疫复合物沉积而增厚，增厚的基底膜理化性状发生改变，通透性增加。系膜基质增多 系膜细胞增生产生过多的基质成分，可导致硬化性病变。变质性病变 在一些肾小球肾炎可出现肾小球毛细血管的纤维素样坏死。,基本病理变化,硬化性病变 指肾小球局灶性或全部纤维化、玻璃样变性。是肾小球的终末病变。肾小管和间质的改变 肾小管上皮可出现变性，管腔内可见蛋白、管型等。肾小球硬化后，相应的肾小管萎缩、消失。间质在炎症进行时出现充血、水肿、炎症细胞浸润。病变后期发生间质纤维化。超微结构的改变 足突的融合、消失；基底膜的破损；电子致密物在不同位置的存在等。,临床表现,急性肾炎综合征： 见于急性弥漫性增生肾小球肾炎；起病急，血尿，轻中度蛋白尿和水肿，高血压。重症有氮质血症或肾功能不全。肾病综合征：见于膜性肾炎，脂性肾病，局灶性节段性肾小球硬化，膜性增生性肾炎 ，系膜增生性肾小球肾炎。大量蛋白尿，全身性水肿，高脂血症 , 脂尿和 低蛋白血症。 无症状性血尿或蛋白尿：见于IgA肾病，部分系膜增生性肾小球肾炎，持续性或复发性肉眼或镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。 快速进行性肾炎综合征：见于快速进行性肾小球肾炎。起病急，病情进展快。出现水肿和血尿、蛋白尿等，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。慢性肾炎综合征： 见于各型肾严终末阶段，缓慢发展为肾衰，可伴蛋白尿，血尿，高血压。,二、 肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病） 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,概况,名称：毛细血管内增生性肾小球肾炎 感染后肾小球肾炎年龄：多见于儿童，少见于成年人临床表现：急性肾炎综合征发生和预后：大多数与感染有关，预后良好,病因和发病机制,病原体： A组乙型溶血性链球菌（12、4、1型） 其他病原体：肺炎链球菌，葡萄球菌，腮腺炎病 毒，麻疹病毒，水痘病毒，乙肝病毒。,发病机制：,链球菌和其它病原体的抗原成分 相应的抗体形成 抗原抗体复合物的形成 形成的大小适度的可溶性免疫复合物 易在肾小球内沉积 引起炎症反应,病理变化,肉眼：,表面：,切面：,大红肾：双侧肾脏轻-中度肿胀， 包膜紧张，表面充血,蚤咬肾：肾脏的表面及切面有散在的粟粒大小出血点,皮质增宽，条纹模糊，与髓质分界明显。包膜易剥离。,病理变化,光镜：增生为主，渗出、变质轻。,1.肾小球： 2.肾球囊：3.肾小管：4.肾间质：,肾小球内细胞数量增多，肾小球体积增大。主要是内皮细胞和系膜细胞，可见中性粒细胞，巨噬细胞浸润。,部分病例壁层上皮细胞明显增生，新月体形成。 （可发展为新月体形肾小球肾炎）,（肾小球缺血相应肾小管缺血）肾小管上皮细胞发生变性。 管腔内出现蛋白、红细胞、白细胞 、颗粒管型。,血管充血，水肿并有少量炎细胞浸润。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病理变化,免疫荧光检查电子显微镜检查,位置：沿肾小球基底膜（GBM）和系膜区内形态：颗粒状荧光-IgG和补体C3沉积。,沉积物其他病变,位置：脏层上皮细胞与肾小球基底膜之间 内皮细胞下或基底膜内形态：电子密度高的沉积物，呈驼峰状。时间：发病早期出现，二个月左右的时间内被清除。,内皮细胞和系膜细胞肿胀。,临床病理联系与转归,急性肾炎综合征尿变化 : 血尿，蛋白尿，管型尿，少尿水肿: 高血压:转归儿童 预后较好（治愈、快速进行、慢性）成年人 预后较差（15-50%转为慢性）其他菌感染引起肾炎转为慢性肾小球肾炎 较链球菌感染更为常见，预后也较差。,（二）快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,PRGN),概况,名称：新月体性肾小球性肾炎 毛细血管外增生性肾小球肾炎 亚急性或恶性肾小球肾炎年龄：多见于青年和中年，少见于儿童、老年临床表现：快速进行性肾炎综合征发生和预后：原发/继发免疫损伤治疗不 适当常在数月后发生肾衰竭,病因和发病机制,（1）病因：原发性：原因不明且局限于肾脏者，属原发性（：25%、：25% 、：50%）继发性：有肾外改变或已知原发灶者，属继发性,病因和发病机制,（2）发病机制：（免疫损伤引起，分为3个类型）型为抗基底膜型，属于抗肾小球基底膜抗体性肾炎，抗原成分为基底膜本身，因此基底膜成为损伤的靶部位；型为免疫复合物介导型，病变肾小球内有免疫复合物沉积；型原因不清，肾小球内检测不到免疫复合物或抗基底膜抗体，抗白细胞胞质抗体（ANCA）可为阳性.,病理变化,病变性质以肾小球壁层上皮细胞增生为特征的增生性炎为主。肉眼：双侧肾脏体积增大，被膜光滑，颜色苍白。皮质表面及切面常见散在出血点。,病理变化,镜下：病变较广泛，双侧肾脏大多数肾小球内（50以上）形成具有特征性的新月体（crescent）。新月体是由增生的肾小球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞组成。这些细胞在肾球囊内成层堆积，在血管球周围形成半月形或环形的细胞群，称之为细胞性新月体或环状体。随后新月体内纤维成分逐渐增多，最后由纤维组织替代，此时称为纤维性新月体。肾小球萎缩并逐渐纤维化及玻璃样变转为不可逆的硬化性改变，肾小球失去功能。肾小球毛细血管的纤维素样坏死及出血。肾小管早期呈现各种变性改变，间质充血水肿，后期肾小管萎缩消失，间质纤维化。,快速进行性肾小球肾炎,快速进行性肾小球肾炎,病理变化,电镜:肾小球毛细血管基底膜厚薄不均，可见裂孔或缺损。可在不同的部位出现电子致密物。免疫病理:型表现为IgG和C3沿毛细血管基底膜线形沉积，为抗基底膜抗体原位免疫复合物形成所致；型表现为免疫球蛋白和C3在毛细血管壁和系膜区颗粒状沉积。型无明显免疫球蛋白沉积。,临床病理联系,快速进行性肾炎综合征尿变化 血尿，蛋白尿，少尿、无尿氮质血症 少尿、无尿NPN在体内潴留氮质血症 肾功能衰竭 病变进展，大量肾小球纤维化 玻璃样变，肾单位功能丧失肾功能衰竭高血压 大量肾组织纤维化，玻璃样变肾 缺血肾素-血管紧张素作用高血压 结局 由于病变较重且进展快，预后甚差，病人多在数周至数月死于肾功能衰竭。,（三）膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis ）,膜性肾小球肾炎以肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚为特征，故称“膜性”。由于肾小球无明显炎症表现又称为膜性肾病（membranous nephropathy）。好发于中老年人，儿童少见，男性多于女性。起病缓慢，病程较长，临床主要表现为肾病综合征，是临床上引起成人肾病综合征的最常见病理类型。,（三）膜性肾小球肾炎,病因和发病机理 多原发性（约占85%），其原因不明。部分为继发性,与其他疾病有关。原发性膜性肾小球肾炎的抗原为肾小球固有抗原或植入性抗原，因此属原位免疫复合物型。本病的发生可能还与补体的直接作用有关。,（三）膜性肾小球肾炎-病理变化,肉眼：双侧肾脏体积增大，颜色苍白，称为“大白肾”，切面皮质增宽。晚期则体积缩小，表面呈细颗粒状，质地稍硬。镜下：肾小球毛细血管壁呈弥漫性增厚，随着病变进展，基底膜明显增厚，毛细血管腔逐渐狭窄甚至闭塞，最后肾小球纤维化和玻璃样变。肾小球内不伴有炎症细胞浸润和细胞增生。肾小管早期发生脂肪变性、玻璃样变性。晚期萎缩消失，间质纤维化。,（三）膜性肾小球肾炎-病理变化,免疫荧光检查可见IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁或基底膜呈弥漫性颗粒状荧光。电镜见基底膜表面、上皮细胞下有小丘状电子致密沉积物，基底膜样物质向外侧增生形成“钉状”突起穿插于沉积物之间。六胺银染色显示增厚的基底膜及其垂直伸出的钉突如梳齿状。随后钉突逐渐增粗并相互融合包绕电子致密物，电子致密物被逐渐吸收、溶解而呈电子透明区，增厚的基底膜呈虫蚀状。其空隙被新生的基底膜样物质所填充，致基底膜高度增厚。足细胞足突的融合和消失。,（三）膜性肾小球肾炎,临床病理联系 主要为肾病综合征的表现。（1）大量蛋白尿 基底膜严重损伤致通透性显著增加（2）低蛋白血症 系大量血浆蛋白随尿排出，血浆蛋白降低所致。（3）高度水肿 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低所致；由于血容量减少，刺激醛固酮和抗利尿素分泌增加，钠水潴留进一步加重水肿。（4）高脂血症结局 慢性进行性疾病，进展缓慢，病程较长，晚期大量肾小球硬化，可导致慢性肾功能衰竭。,（四）膜性增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis）,膜性增生性肾小球肾炎病变特点是肾小球基底膜增厚和系膜增生。又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulonephritis)。分为、二型，多见于儿童和青少年。此型肾炎的发病认为由免疫复合物介导，以循环免疫复合物为主。,（四）膜性增生性肾小球肾炎-病理变化,肉眼早期双侧肾脏体积增大，晚期则体积缩小，质地变硬，表面呈细颗粒状。镜下肾小球体积增大，系膜细胞数量增多，伴系膜基质明显增生，系膜区增宽，将肾小球分隔为分叶状结构。肾小球毛细血管壁增厚，管腔狭窄。电镜见增生的系膜基质沿毛细血管内皮下间隙插入到毛细血管基底膜与内皮细胞之间，由于系膜基质与基底膜有相似的染色特点，这种插入使基底膜在六胺银或PAS染色时呈“双轨状”或“分层状”。病变严重时，毛细血管管腔闭塞。有时可见新月体形成。后期系膜纤维化，肾小球纤维化、玻璃样变。相应的肾小管萎缩，间质纤维化。电镜检查系膜区及基底膜内侧或内皮下见电子致密物时称为型膜性增生性肾小球肾炎。内皮下和上皮下同时见电子致密物时称为型膜性增生性肾小球肾炎。,（四）膜性增生性肾小球肾炎,临床病理联系早期因病变主要在系膜区，症状不明显，或有轻度血尿、蛋白尿。毛细血管病变可出现肾病综合征。呈慢性进展，当大量肾小球硬化时，表现为慢性肾炎综合征。预后较差。,(五)系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis)，以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多为特征。我国较常见。病因复杂，可由多种原因引起，发病机制不清。循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成二种形式均可。,(五)系膜增生性肾小球肾炎,病理变化肉眼：大体病变不明显。镜下：病变弥漫累及多数肾小球，早期以系膜细胞增生为主，以后系膜基质逐渐增多，致使系膜区增宽，毛细血管受压、消失。病变进展可导致系膜硬化和肾小球硬化。免疫荧光检查系膜区可见IgG、C3沉积。电镜：在系膜区可见电子致密物。,(五)系膜增生性肾小球肾炎,临床表现具有多样性，可表现为肾病综合征、慢性肾炎综合征、无症状血尿、蛋白尿等。呈慢性进行性，部分病例最终发展为慢性肾功能衰竭，预后较差。,（六）微小病变性肾小球肾炎,微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis），因在光镜下肾小球无明显病变而得名；电镜下可见足细胞足突消失而称为足突病；因肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积又称为脂性肾病（lipoid nephrosis ）。主要见于儿童，是引起儿童肾病综合征的最常见病理类型。成年人少见，主要见于老年人，发病隐匿。,（六）微小病变性肾小球肾炎,病因和发病机制 病因和发病机制尚不清楚免疫病理检测肾小球内免疫复合物为阴性。电镜检查亦无电子致密物存在。可能与T淋巴细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或活性物质作用于足细胞,使滤过膜的负电荷减少，破坏了电荷屏障的作用，引起大量蛋白尿。,病理变化 肉眼：双肾体积增大，颜色苍白，称大白肾。切面见肾皮质增厚，并出现黄色放射状条纹，是由于肾小管上皮细胞内大量脂质沉积所致。镜下：肾小球无明显病变；肾小管上皮细胞，特别是近曲小管上皮细胞肿胀、空泡变性、脂肪变性、玻璃样变。管腔内可见管型。电镜见肾球囊脏层上皮细胞胞足突消失（也曾称为融合）。肾小球毛细血管基底膜病变不明显，无电子致密物沉积。免疫病理检查各种免疫复合物和补体均阴性。,（六）微小病变性肾小球肾炎,（六）微小病变性肾小球肾炎,临床病理联系 临床主要表现为肾病综合征，尿蛋白有选择性，主要是小分子的白蛋白，可能与肾小球滤过膜的阴离子丢失而使带负电荷的白蛋白易于滤出有关。大量蛋白尿造成低蛋白血症和严重水肿，后者往往是首发症状。肾小管内脂滴和玻璃样小滴是大量蛋白尿的滤出而肾小管重吸收的结果。结局 总体预后好，激素治疗敏感，但易复发；少数预后较差，可反复发作而发展为慢性肾衰竭。成人患者预后差于儿童，对激素治疗不敏感。,（七）局灶性/节段性肾小球硬化,局灶性/节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）指部分肾小球（局灶性）或肾小球毛细血管襻的一部分（节段性）发生硬化的肾小球疾病，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征。发病机制不明，足细胞的损伤是发病的主要因素。,（七）局灶性/节段性肾小球硬化,肉眼：病变早期不明显，晚期质地变硬，体积缩小。镜下：病变呈局灶性分布，皮髓质交界处的肾小球 波及全层皮质。病变肾小球的部分毛细血管袢塌陷、闭塞、球囊粘连，肾小球节段性硬化，系膜细胞和基质增生。进展为肾小球硬化，相应的肾小管萎缩，间质灶性纤维化。免疫病理示硬化区块状IgM和C3沉积，但也可为阴性。电镜硬化区上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成，可见血浆蛋白沉积所致的电子致密物。临床表现大量蛋白尿或肾病综合征。本病激素治疗不敏感，预后不佳，最终发展为慢性硬化性肾小球肾炎。,（八）慢性硬化性肾小球肾炎,慢性硬化性肾小球肾炎（chronic sclerosing glomerulonephritis ）是各种肾小球肾炎发展到晚期的终末期改变，其病变特征是多数肾小球发生纤维化、玻璃样变等硬化性改变。又称为慢性肾小球肾炎。多见于成年人，临床表现主要为慢性肾炎综合征。是临床引起慢性肾功能衰竭的最常见病理类型。,（八）慢性硬化性肾小球肾炎,病因和发病机理 由不同的肾小球肾炎发展而来，因此病因多样。成人患者转为慢性肾炎的比例高于儿童。急性弥漫性增生性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎很少转变为该型肾炎。膜性、膜性增生性、系膜增生性近半数转变为慢性肾炎。新月体性肾炎多转变为该性肾炎。少数病人起病隐匿，无肾炎病史。,（八）慢性硬化性肾小球肾炎-病理变化,肉眼：双侧肾脏对称性缩小，重量减轻，颜色苍白，质地变硬，表面呈弥漫性细颗粒状，颗粒分布较均匀，故称为颗粒性固缩肾。并可见散在的小囊。切面肾皮质萎缩变薄，皮髓质分界不清，小动脉口呈哆开状。镜下：病变弥漫性累及双肾大多数肾单位，大量肾小球纤维化、玻璃样变；肾小管萎缩、消失；间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织的收缩使病变的肾小球相互靠拢，呈“肾小球集中”现象。残存的相对正常的肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张，上皮细胞呈高柱状。部分肾小管囊性扩张，上皮细胞低平。管腔内可见各种管型。高血压和动脉硬化，使动脉壁增厚、变硬、切面呈哆开状。电镜及免疫荧光无特异性发现。,慢性肾小球肾炎,（八）慢性硬化性肾小球肾炎,临床病理联系 慢性肾炎综合征（1）尿变化 ：为多尿、夜尿、低比重尿（2）高血压 由于大量肾小球硬化，使肾组织严重缺血，肾素分泌增多，肾素-血管紧张素系统激活而致血压升高；血压升高又导致全身细、小动脉硬化（包括肾小动脉），加重肾缺血，血压持续升高。（3）贫血（4）氮质血症和尿毒症结局 病程较长，呈慢性进行性，晚期患者预后较差，主要死亡原因为尿毒症，其次为高血压所致的心力衰竭、脑出血，机体抵抗力减低引起继发感染也是常见的死因。,第二节 肾小管-肾间质疾病,一、肾盂肾炎,肾盂肾炎（pyelonephritis ）是病变主要累及肾盂和肾间质的化脓性炎症。是泌尿系统常见的一种感染性疾病，好发于女性；临床表现主要有发热、腰痛、脓尿、菌尿、血尿以及膀胱刺激症状等。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎二种。,一、肾盂肾炎,病因及发病机制1.病原菌 最常见的致病菌是大肠杆菌，其次还有变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等。急性肾盂肾炎多为单一的细菌感染，慢性肾盂肾炎常为二种以上的细菌混合感染。2.感染途径上行性感染 病原菌以大肠杆菌为主，沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂，引起肾盂和肾间质的炎症。病变可累及单侧或双侧肾，但多为单侧。血源性感染 少见的感染途径，常见于败血症、脓毒败血症时病原菌随血流到达肾脏，或体内某处感染灶细菌侵入血流。病原菌常为葡萄球菌，病变常累及双侧肾脏。,一、肾盂肾炎,病因及发病机制3.诱发因素 与机体的状态及诱发因素是否存在等有关。正常情况下，膀胱的尿液是无菌的，尿路防御机制存在。常见的诱发因素有：尿路梗阻，如尿路结石、瘢痕性狭窄、肿瘤压迫、前列腺肥大、妊娠子宫压迫、先天畸形等；膀胱输尿管返流见于膀胱输尿管活瓣发育异常或功能减退、丧失。医源性因素其他因素 女性尿道短易于感染，还与激素水平变化、局部解剖关系（尿道口距肛门和阴道较为接近）等有关。除局部因素外，慢性消耗性疾病、长期使用激素或免疫抑制剂等所致机体抵抗力下降也与肾盂肾炎的发生有关。,（一）急性肾盂肾炎,1病理变化 病变性质为肾盂和肾间质的急性化脓性炎。肉眼：病变肾脏肿大、充血，表面散在分布多个大小不等的黄白色脓肿，周围充血出血带包绕。切面见髓质内黄色条纹状化脓性病灶，可向皮质伸延。肾盂粘膜充血、水肿、脓性渗出物附着等表面化脓的改变。镜下上行性感染时，首先累及肾盂粘膜，粘膜充血、水肿、多量中性粒细胞浸润，上皮细胞可坏死脱落。病变沿肾小管及其周围间质扩散，肾间质内中性粒细胞浸润并形成脓肿，脓肿破坏肾小管可使其管腔内充满脓细胞和细菌。肾小球一般不受累，组织破坏严重时可累及肾小球。血源性感染时，开始的病变部位往往在肾小球或肾小管周围的间质，形成多个小脓肿，并逐渐扩展到肾小管、肾间质。,（一）急性肾盂肾炎,2. 临床病理联系：（1）急性化脓性炎症的全身症状 发热、寒战、血中白细胞水平升高。（2）腰痛、肾区叩击痛 系肾脏肿大肾被膜紧张及炎症波及肾周围组织所致。（3）脓尿、菌尿，蛋白尿、管型尿 肾小管和肾盂粘膜的脓性渗出物（脓细胞、坏死细胞崩解产物、细菌等）随尿排出所致。（4）膀胱刺激症 表现为尿频、尿急、尿痛，系炎症病变刺激膀胱、尿道粘膜引起。结局 预后较好，大多数病人经及时、彻底、合理的治疗可在短期内治愈；若治疗不彻底或诱因未除则反复发作转变为慢性。,（二）慢性肾盂肾炎 （chronic pyelonephritis ）,概念：慢性肾盂肾炎是由急性转来，除细 菌感染外，还见于其他因素 1.膀胱输尿管返流 2.尿路阻塞未解除 3.免疫反应肾组织中的细菌抗 原持续存在,病理变化,病理变化 以肾间质慢性炎症、纤维化，肾盂、肾盏变形为病变特点。 肉眼 1. 部位：双侧性，不对称，或单侧 2.表面： 体积变小，质地变硬，不规则 疤痕，高低不平，多见于上极。 3.切面：皮髓质界限不清，肾乳头萎缩肾 盂粘膜粗糙；肾盏、肾盂因疤痕收缩而变形。,慢性肾盂肾炎,病理变化,镜下：,病变区,病变周围去,肾间质肾小管动脉肾小球急性发作,肾盂粘膜 增厚，鳞化,纤维化 淋巴细胞和浆细胞浸润,萎缩/扩张,管腔 胶样管型（均质红染）-似甲状腺滤泡,弓形动脉和小叶间动脉：闭塞性动脉内膜炎,细小动脉 ：玻璃样变和硬化,早期 肾小球无明显改变 ，球囊周围纤维化,后期 肾小球纤维化和玻璃样变性，代偿性扩张,肾小球 完好，可有代偿性肥大，球囊壁增厚纤维化。,肾小管 代偿性扩张,大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。,慢性肾盂肾炎,临床病理联系,反复发作：尿变化：肾小管功能变化：高血压：肾衰竭：肾盂造影：,慢性肾盂肾炎可在逐渐发病或表现为反复发作的急性肾盂肾炎,脓尿，菌尿多尿，夜尿,低钠，低钾，和代谢性酸中毒,肾组织纤维化，血管硬化肾组织缺血肾素分泌增加高血压,肾组织大量变化尿毒症，氮质血症肾功能衰竭,肾脏体积不对称缩小，伴有典型的粗糙瘢痕和肾盏变形,结 局,代偿期：病程长，反复发作；消除诱发因 素，病情得到控制。 正常肾组织代偿，病变肾组织的 功能，不引起严重后果。失代偿期：病变严重且广泛尿毒症，高血 压，心力衰竭危及生命。 某些病人数年后出现局灶性节段 性肾小球硬化伴严重蛋白尿，预后 差。,第三节 泌尿系统肿瘤,泌尿系统常见的肿瘤有膀胱癌、肾细胞癌、肾母细胞瘤。肾细胞癌是成人最常见的肾脏恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的90%以上。儿童肾脏肿瘤少见，以肾母细胞瘤为最常见。,一、肾细胞癌(renal cell carcinoma),(一 ) 概念：起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。 又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）,是肾原发性肿瘤中最常见的好发年龄：6070岁老年人男：女=23：1临床以血尿、腰部疼痛、肾区肿块三联征为主要表现。,病因和发病机制,病因：,化学性致癌物质烟草其他因素,发病机制：,散发性：为绝大多数家族性：占4%Von Hippel-Lindau病是常染色体显性遗传性疾病，除发生肾细胞癌以外，还出现中枢神经系统、视网膜、胰腺等处的肿瘤及肾囊肿。,病理变化,肉眼：,发生部位：肾的任何部位，以上下极多见数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧直径：小，12cm;大多数：315cm切面：颜色：多彩性 假包膜： 卫星结节： 出血囊性变;瘤栓：肿瘤扩展可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管 侵犯肾静脉管腔内形成柱状瘤栓延伸至下 腔静脉右心,肾细胞癌肉眼形态,镜下,（1）透明细胞性肾细胞癌 最常见，约占70%-80%。又称经典型肾细胞癌。细胞排列多样化，可呈巢状、腺泡状、条索状排列。癌细胞立方型、多边形，胞质丰富透明，细胞境界清楚，胞核较小，圆形，大小均匀，位于细胞中央，可见核仁。细胞透明是因为胞质内含有的脂质和糖原在制片过程中被溶解所致。间质不多但含丰富的薄壁血管或血窦。免疫学标记低分子量CK（+）、Vimentin(+)。（2）乳头状肾细胞癌 约占10%左右，癌细胞呈乳头状排列，细胞立方或柱状。乳头有纤维血管轴心，含泡沫细胞。,镜下,（3）嫌色性肾细胞癌 约占5%-6%。肿瘤细胞呈实性巢状、条索状、梁状排列，细胞较大呈多边形，胞质淡染，毛玻璃状，细胞膜厚，界限清楚，似植物细胞，细胞核较小，异型不明显，常见核周空晕。胞膜清楚；间质血管为厚壁血管。嗜酸型癌细胞胞质红染，细颗粒状。免疫学标记高分子量CK（+），Vimentin弱(+)。（4）多房型囊性肾细胞癌 少见，为分化较好的肾细胞癌，囊内被覆单层上皮，偶见多层。癌细胞可呈透明状胞浆。,临床病理联系,1.早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。2.具有诊断意义的三个典型症状:腰部疼痛、 肾区包块、血尿（最有意义，为间歇性的）,3.多种副肿瘤综合征： 1）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。 2）疾病：红细胞增多症、高钙血症、Cushing 综合征、高血压等。,肿瘤的转移,1.广泛转移和血道转移的特点： 局部症状和体征出现前就已发生转移。2.最常见：肺、骨； 其次为：局部淋巴结、肝、肾上腺、脑。,预后,早期：彻底手术切除（包括肾门、主动脉前 淋巴结）预后较好；晚期：五年生存率：1.无转移：70% 2.一般：45% 3.侵入肾静脉和周围组 织：1520%,二、肾母细胞瘤(nephroblastoma),概念：起源于肾内残留的后肾胚芽组织 （肾胚芽）的恶性胚胎瘤。 又称为：Wilms瘤或肾胚胎瘤。 儿童：多发生于7岁以下，尤其是1-4 岁小儿。 成年人：偶见。,病因及发病机制:,2.儿童肿瘤的特点: (1)与先天性畸形有一定关系。 (2)肿瘤组织结构与起源组织胚 胎期结构有相似之处 (3)与儿童期其他肿瘤一样，临床治 疗的疗效较好。,1.发生与位于11q13的WT-1基因丢失 或突变有关。,病理变化,肉眼： 1.部位：单侧；约10%为双侧和多 灶性。 2.表面：肿瘤较大，球型，边界 清楚,压迫周围 肾组织假包膜形成。 3.切面：色彩多样：灰白、灰红、黏液样、鱼肉样、 透明软骨样。 常伴出血坏死，钙化，骨化，软骨化， 和囊性变。 4.早期：肿瘤一侧可见肾组织； 晚期：肾组织完全破坏，穿破肾包膜，侵入肾 周围组织。,病理变化,镜下：原始肾小球、肾小管样结构。,间叶组织来源细胞：梭形或星状小细胞； 可见:横纹肌，软骨，骨或脂肪分化。上皮样细胞：细胞小圆形或多边性、立方形 形成小球样或小管样结构。胚基幼稚细胞：小圆形或卵圆形原始细胞，胞 浆极少。,临床病理联系,腹部肿块：下缘可进入盆腔 压迫邻近器官腹痛、