个案查房

2014年03月个案查房,主讲人：参加人员：,护理评估,一般资料: 姓名:222 性别:女 年龄:24岁 住院号：589577 家庭地址: 婚姻:已婚 民族:汉 学历:初中 入院日期:2014-03-08 16:03:21 主诉：停经38+3周，头痛头晕一周现病史：患者停经38+3周，头痛头晕一周， 无腹痛，无阴道流血流液入院，一周前无诱因出现头痛头晕，未予重视，03-07至赣榆县医院就诊，检查发现血压增高，遂收入院治疗一天（具体不详），今患者及家属要求转我院治疗，门诊检查血压达163/97mmHg，尿蛋白3+，拟 “重度子痫前期”收住入院。 既往史：平素体质良好 。否认“高血压”等阳性病史 自幼有“动脉导管未闭病史”，2013年在江苏省人民医院行介入手术治疗。（具体不详）。家族史：家族中无类似患者。,护理评估,体 格 检 查 T36.8 P86次/分 R18次/分 BP163/97mmHg 身高168cm 体重70kg心率86次/分,律齐,胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音 水肿+ 专 科 检 查：宫高35 cm，腹围98 cm，估计胎儿大小3400克，胎方位LOA,胎心140次/分，先露头 ，未入盆，胎膜未破，宫口未开。辅 助 检 查：B超：双顶径89mm，股骨长68mm，胎心144次/分，胎盘-级，羊水深51mm，单胎头位。 尿常规：尿蛋白3+ 初步诊断 : G1P0孕38+3周LOA待产 重度子痫前期 动脉导管未闭术后,2014-03-08 入院后完善相关检查,18:00遵医嘱予硫酸镁静滴解痉降压,心电监测,P110次/分,R18次/分，BP171/114mmHg，患者血压高,汇报医生,遵医嘱予硝酸甘油泵入,予心理护理,情绪平稳后P105次,R18次/分,BP145/96。03-09 00:40恶心呕吐胃内容物一次,诉头痛,汇报医生(BP164/114mmHg),指导卧床休息,遵医嘱予甘油果糖静滴,医生陪同做头部核磁,未见良性体征,回室后头痛消失（BP159/115mmHg）。03-10产妇于13:40在腰麻下行剖宫产术,取一3500g男婴，APgar评分9，10分。术后子宫收缩好,阴道流血少，刀口敷料包扎好,BP202/130mmHg，予控制液体滴速，量，硝酸甘油持续泵入。03-13患者生命体征平稳，血压维持145/100mmHg，停用硝酸甘油。03-14患者病情平稳，改二级护理，患者下床活动，泌乳好,小婴喂养好。03-17遵医嘱出院。,护理诊断,术前 1有胎儿受伤的危险：与胎盘功能减退有关2潜在并发症：子痫3知识缺乏:缺乏疾病相关知识4焦虑:与担心疾病及宝宝安全有关5有中毒的危险：与使用硫酸镁有关6潜在并发症：室壁血栓、栓塞，与心脏运动功能减低有关 .术后1潜在并发症：出血-与子宫收缩乏力有关2有受伤的危险：与血压高有关3知识缺乏-缺乏术后相关知识4舒适度改变：与手术，产褥汗，留置尿管等有关5有皮肤完整性受损的危险:与水肿及术后卧床有关6自理缺陷:与手术有关7潜在并发症：室壁血栓、栓塞，与心脏运动功能减低有关 .,护理计划,日期 :2014-03-08 护理诊断:有胎儿受伤的危险：与胎盘功能减退有关。 护理目标:胎儿娩出前后无危险发生。护理措施：1定时听胎心q4h，教会病人自数胎动3次/日，予氧气吸入3次/日，每次1h.观察有无腹痛，阴道流血流液等情况。2必要时予胎心监测，观察有无宫缩及胎动情况。3若出现胎儿窘迫先兆，及时汇报医生，做好手术准备。4做好抢救新生儿准备。5新生儿出生后指导母乳喂养，观察新生儿大小便，吃奶，黄疸等情况。护理评价：新生儿无危险发生。,日期：2014-03-08护理诊断：潜在并发症-子痫护理目标：病人病情平稳，无抽出发生护理措施：1密切观察病人生命体征变化，听取病人主诉，有异常及时处理。2遵医嘱使用降压药物，并观察药效及影响药效的因素3根据医嘱记录24h出入量，指导病人低盐饮食。4保持病室安静，减少人员探视，保证病人休息，工作人员操作做到四轻。5 与病人沟通，减轻焦虑，降低身体的应激反应。6做好子痫的应急预案，防止舌咬伤。,日期：2014-03-09护理诊断：知识缺乏-缺少有关疾病相关知识护理目标：患者了解疾病相关知识护理措施1配合医生向患者及家属介绍病情2解释治疗，操作目的，告知配合要点3予用药指导，告知药物的副作用4做好术前宣教及术后注意事项讲解5予饮食指导，低盐饮食护理评价：2014-03-15患者了解疾病相关知识。,日期:2014-03-08护理诊断:焦虑：与担心疾病及宝宝安全护理目标:患者焦虑减轻或消失,能正确对待疾病的治疗和护理.护理措施:1向患者做好入院介绍，消除陌生感。2.安慰孕妇，倾听其主诉,耐心解释病情，态度亲切，解除其焦虑和恐惧心理,帮助孕妇树立信心.3.对家属耐心交代，说明患者病情，要求家属精心照顾患者，配合治疗方案.4.予用药指导,告知孕妇用药的作用,不良反应,消除紧张心理,及时观察用药后反应.5定时听胎心q4h，教会病人自数胎动3次/日，予氧气吸入3次/日，每次1h.观察有无腹痛，阴道流血流液等情况。6密切监测生命体征变化，调整硝酸甘油速度,合理设置监护仪报警值,减少报警次数,以免引起孕妇紧张,打扰孕妇睡眠.7做好术前宣教，向患者介绍手术目的，术式，术中配合方法，术后注意事项等。护理评价:2014-03-08患者焦虑减轻，能积极配合治疗。,日期:2014-03-09护理诊断： 有药物中毒的危险与使用硫酸镁有关护理目标：无硫酸镁中毒发生护理措施：1.严格掌握并控制硫酸镁静滴的速度。（5%葡萄糖500毫升+硫酸镁10克，维持68小时，每分钟35滴左右）2.严格控制硫酸镁的总量,知晓硫酸镁的有效浓度.中毒浓度.（每天控制硫酸镁总量在25g-30g,有效硫酸镁浓度是1.8-3.0mmol/l,中毒量为3.5mmol/l3.用药前和用药过程中严密监测并注意以下事项： A:硫酸镁的毒素反应首先为膝反射消失，相继出现全身肌张力减退及呼吸抑制,尿量减少，甚至心跳停搏而死亡。 B:呼吸每分钟不少于16次/分，尿量每小时不少于17ml,每24h不少于400ml，发现异常应立即停药并报告医生，及时解救。 C:用药前应备好具解毒作用的钙剂，如10%葡萄糖酸钙，出现硫酸镁中毒时，立即做静脉注射缓慢推注（5-10min）解救。 D:嘱家属不药随意调节滴速。4严格做好交接班护理评价:2014-03-10孕妇用药期间未发生硫酸镁中毒,日期：2014-03-14护理诊断：潜在并发症-出血护理目标：患者无大出血情况出现护理措施：1、严密观察生命体征，给予心电监测。2、注意阴道出血情况，及时按压子宫，了解子宫收缩情况，并及时准确记录出血量及性质。3、按医嘱应用缩宫素及止血药物，保持有效静脉通路畅。护理评价：2014-03-17患者无大出血情况出现,日期:2014-03-10护理诊断:知识缺乏-缺乏术后的相关知识护理目标:患者能够了掌握术前术后的注意事项护理措施:1.向患者介绍手术的目的及方式。2.向患者解释术前准备的内容及意义并取得患者的配合。3.向患者讲解手术会出现的情况及注意事项4.指导患者六小时后进食萝卜汤,稀饭汤等无乳、无糖流质饮食.5.术后平卧6h，禁食水，6h后床上翻身活动。6 告知产妇母乳喂养的好处，按需喂养，鼓励病情允许情况下坚持母乳喂养，并指导产妇母乳喂养的正确方法。评价:2014-03-14患者及家属掌握术前术后的注意事项。,日期：2014-03-10护理诊断：舒适度的改变：与血压高引起的头痛头晕，手术（切口疼，子宫收缩疼）产褥汗，留置尿管等有关。护理目标：产妇除切口疼，子宫收缩疼外，无其它不适感觉。护理措施：1协助产妇取舒适体位2保持会阴清洁，告知产妇着宽松衣物，及时更换会阴垫及潮湿衣物。3保持尿管在位通畅，固定好，无扭曲，告知产妇翻身活动时注意勿牵拉尿管以免引起不适。4评估产妇的疼痛程度，告知产妇缓解疼痛的方法。护理评价：2014-03-17产妇能克服切口痛，宫缩痛，无其它不适主诉。,日期:2014-03-10护理诊断:自理能力缺陷-与手术有关护理目标:基本满足病人的基本生活需要.护理措施:1.根据等级护理要求，按时巡视病房，做好基础护理，和专科护理：如会阴护理，乳房护理，管路护理，协助创伤翻身活动，指导协助母乳喂养等等2.教会患者及其家属使用呼叫器，需要时及时呼叫。3.鼓励家属参与患者的生活护理。4.在病情允许的范围内鼓励患者逐步增强自理能力。5.根据病情，鼓励患者早期下床活动，增强自理能力。护理评价:2014-03-14产妇已下床活动,基本生活要求及时得到满足.,日期：2014-03-10护理诊断：有皮肤完整性受损的危险.-与水肿及术后卧床有关. 护理目标：患者住院期间皮肤完整无破损护理措施：1做好基础护理，保证床单元整洁平整，及时更换潮湿衣物和床单被褥。2协助督促患者床上翻身活动，避免局部长期受压。3鼓励患者在病情允许的情况下早日下床活动。4根据医嘱予利尿药物，呋塞米20mg静推，并观察尿量，记录24h出入量。5予饮食指导，多进食高蛋白，高纤维饮食，控制进食水的量，指导患者少食多餐。护理评价：2014-03-14患者住院期间皮肤完整无破损。,日期：2014-03-08护理诊断：潜在并发症-心衰、室壁血栓、栓塞，与心脏运动功能减低有关 .护理目标：患者住院期间及