保留尾状叶肝次全切除术

保留尾状叶肝次全切除术(Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy),解放军第324医院肝胆外科 张丰深(2016年2月专题讲座),1、Dong J,Lau WY,Lu W,Zhang W,Wang J,Ji W. Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy for primary hepatolithiasis. Br J Surg.2012 Oct; 99(10): 1423-8. doi: 10.1002/bjs.8888.,Introduction and Methods,在治疗原发性肝胆管结石时，可能遇到主肝(Couinaud segments II-VIII)严重萎缩而尾状叶巨型代偿增生肥大的患者；此类患者或许可行“仅保留尾状叶的肝次全切除术” (resection of 7 liver segments, leaving only the caudate lobe)。本研究排除肝内胆管结石合并胆管癌的患者。前瞻性收集并回顾性分析患者的人口学、手术和随访的资料。围手术期和短期结局指标：结石清除率、手术并发症发生率、手术死亡率。远期结局指标：结石复发率、无结石复发生存率、总生存率。,肝胆管结石的处理,原发性肝胆管结石的处理首先在于控制急性发作期的急性胆管炎，常规应用抗生素治疗，必要时加行经内镜或经皮的胆道引流；在疾病静止期行择期确定性手术。确定性手术的目的：取净结石；重建胆道系统的充分引流；切除萎缩无功能的肝段，以去除感染源。手术路径：经内镜、经皮、腹腔镜、开腹手术。,肝胆管结石部分肝切除术的指征,肝内胆管狭窄、其它方法无法处理；肝段或半肝萎缩；怀疑并发胆管癌；肝段胆管结石、其它方法不能达到进行处理。决定行肝部分切除术前应充分考虑一下因素：症征严重程度，预留胆道系统的状态，预留肝组织情况，病人一般情况，可供选择的其他处理措施。部分肝切除仅适于复发的、复杂的、严重的病例。,肝胆管结石处理流程,保留尾叶肝次全切除术的严格指征,除应具备肝部分切除术的指征和条件外，只对具有经常反复发作威胁生命胆管炎漫长病史的患者才进行评价、看是否适合行仅保留尾叶的肝次全切除术。术前评估： 多排CT检查，评估尾叶体积和全肝体积 (TLV) SLV (ml) = 706.2 body surface area (m2) + 2.4 BSA(m2)=体重(kg)0.425身高(cm)0.7250.007184 ChildPugh classification Indocyanine green retention rate at 15 min (ICGR15) 保留尾叶肝次全切除术纳入标准：一般情况良好，无梗阻性黄疸，尾叶体积500mL，尾叶体积占标准全肝体积40%，ICGR1514%。,术前影像评估,MRCP or PTC/ERCP：了解结石的多少及部位，有无胆管狭窄及其位置，有无肝段/叶/半肝萎缩及程度，胆道系统有无恶变表现。CT volumetry was carried out on the main liver and caudate lobe.,手术操作,右上腹反L切口，分离肝周粘连，显露肝十二指肠韧带。显露并切开CBD，胆道镜检查IOC，辨认尾状叶胆管并取净其内结石，确认所有相关胆管狭窄情况。胆道镜指示下确认尾状叶门管三联，仔细辨认并保护尾状叶门管三联，在尾状叶门管三联以远离断左右肝管、肝动脉、门静脉，特别注意勿损伤尾状叶血供和引流胆管。分离镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，游离主肝(the main liver, segments II-VIII)；显露肝静脉窝；显露静脉韧带裂。沿静脉韧带裂从左侧开始离断肝实质、将萎缩的主肝从肥大的尾叶分离。,手术操作,随着沿静脉韧带由左至右、经上肝段(IV, VIII and VII)断肝进程的渐进，肝左、中、右静脉逐渐显露，3支肝静脉予以分别离断、 5/0 propylene线闭锁。 肝断面止血后，再次转向胆道系统。 再次胆道镜检，取出肝外胆管和尾叶胆管内结石。尾叶胆管狭窄予以扩张或成形。CBD远端胆道镜检。若存在SOD或肝外胆管狭窄，则行胆肠吻合术。创面彻底止血后，置入T管。肝床留置引流管，关腹。术后10天行T管造影无异常，拔除T管。,Results,解放军总医院、董家鸿等，2003年3月2009年12月，During the study period (March 2003-December 2009), 原发性肝胆管结石手术病例862例、其中左右肝均有结石者252例。 主肝萎缩而尾叶巨型增生肥大者12例(Fig.2)。12例均在术中一次性取净结石，2例尾叶胆管狭窄的患者进行了狭窄成形。无住院死亡病例，在3例患者发生了6例次并发症。患者平均随访51月；1例术后8月尾叶胆管结石复发、术后17月死于急性化脓性胆管炎；余11例随访期间无症状、无急性胆管炎发作。,术中发现,极度萎缩的左右肝像一个瓜皮帽一样“覆坐”于巨型肥大的尾状叶的前上方；肝十二指肠韧带被巨型肥大的尾叶推拉靠前；由于受肝十二指肠韧带的限制，肥大的尾叶呈哑铃状、附着于萎缩的左右肝。尾叶门管三联的确认：由于尾叶肥大、相应脉管直径增大、易于辨认；胆道镜指示辨认尾叶胆管内腔、进而帮助辨认尾叶门管三联。Spigelian叶(斯皮格耳叶)胆管：1/12例引流入左右肝管汇合部、11/12例引流入左肝管。腔旁部和尾状突胆管：12/12例均引流入右肝管。尾叶胆管平均内径3.2(0.6) mm；尾叶胆管开口到左右肝管汇合部的平均距离，在左侧是0.7(0.5) cm，在右侧是 06(04) cm。2/12例尾叶胆管开口狭窄：1例狭窄成形后行胆肠吻合；另1例仅行狭窄成形。2/12例发现尾叶胆管结石，2/12例发现肝外胆管结石，予胆道镜取石。术中平均失血量1341(range 300-7300)ml。平均手术时间513(range450-855)min。无术中死亡。,Fig.3 Operative photographs taken after caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy: a raw surface of hypertrophied caudate lobe; b resected right and left livers.,术后情况,围手术期无死亡和肝功能不全发生。术后并发症6例：切口感染2例、肺炎2例、胆漏1例（保守治疗治愈）、右侧胸腔积液1例引流治愈。术后10天左右T管造影均未发现胆管结石。术后2月复查C他发现尾叶进一步增大，体积测量接近TLV。随访51月 (range29-68)：1/12例尾叶胆管复发结石(术后8月)、术后17月死于急性化脓性胆管炎。余11/12例无结石复发的临床或影像学证据，无症状、无急性胆管炎发作。,Discussion,Primary hepatolithiasis characterized by de novo formation of stones in the intrahepatic bile was first reported by Digby from Hong Kong in 1930.The term “recurrent pyogenic cholangitis” was described by Cook et al in 1954.肝增大-萎缩复合征(atrophy-hypertrophy complex)尾状叶在解剖和胚胎发育上独立于主肝(-段)，它有单独的引流胆管、肝动脉和门静脉血供、以及肝静脉流出道。尾叶的三部分（Spigelian叶、腔旁部和尾状突）有各自单独的引流胆管和供血血管。It is, therefore, not surprising that primary hepatolithiasis can affect the main liver (Couinaud segments IIVIII) without affecting the caudate lobe.尾状叶代偿性增生肥大可发生于以下情况：肝胆管结石病、肝硬化、布-卡综合征、PSC。The amount of caudate lobe hypertrophy depends on the degree of damage of the rest of the liver and on whether the caudate lobe is affected by disease. In a normal liver, the caudate lobe accounts for about 2-3 per cent of TLV.,Discussion,本文报道了一种新的术式(the novel operation)，即仅保留尾状叶的肝次全切除术(Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy)， 适于高度选择的原发性肝胆管结石患者。在这些患者中，尾叶完全代偿增生肥大，其“副肝”/“备肝”的角色发生转换，变为肝脏的主要功能部分(the major functioning part of the liver)。 本病例报道提示，在类似患者中，切除主肝(段)、仅保留尾状叶是安全可行。,2、彭创, 李佳, 易为民, 等. 单独保留肝尾状叶解剖性肝切除治疗肝胆管结石病. 中华消化外科杂志, 2016, 15(1): 81-84.,患者资料,湖南省人民医院2014年4月收治1例女性、60岁患者，主诉“间发性右季肋区疼痛伴畏寒、发热、黄疸50年” 。50年前有胆道蛔虫病史。2002年在当地医院经右上腹直肌切口行胆囊切除、胆道探查T管引流术。实验室检查基本正常，肾功能、心肺功能正常，体能指数正常。CT检查：左、右半肝萎缩，肝尾状叶肥大，萎缩肝脏内胆管扩张并存多发高密度影，胆总管下段多发高密度影，肝门向右、向前旋转，位于右季肋区前外侧靠近膈顶（图1）。CT血管造影检查：门静脉主干、门静脉尾叶分支、肝右后下静脉增粗，门静脉右支闭锁（图2）。MRCP检查未发现肝管狭窄，左右肝管处可见多支尾叶胆管开口。术前诊断：肝胆管结石病：结石位于胆总管和主肝（-段）；胆管炎、胆汁性肝硬化、肝萎缩-肥大复合征。,图1 CT检查结果示萎缩肝脏内有较多结石。图2 CT血管造影检查结果示门静脉主干、尾叶分支、肝右后下静脉增粗，门静脉右支闭锁。,术前评估,日本东京大学Urata等：SLV (ml)=706.2BSA (m2)+2.4DuBois公式： BSA (m2)=体质量(kg)0.425身 高(cm)0.7250.007184该患者BSA (m2)=1.65 m2、 SLV (ml)=1167.63ml，CT测量示预留肝脏体积(仅尾状叶)为706.12ml，预留肝脏体积占SLV的60.47%、占体质量的1.21%，根据肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)，患者可以耐受手术。,手术方法,1、腹腔探查：右上腹反L形切口，切除原手术切口瘢痕入腹，见腹腔广泛粘连，左右半肝萎缩纤维化、可扪及结石、仅肝段部分肝组织接近正常，尾状叶肥大、色泽棕红、质地柔软、无结石感，肝十二指肠韧带静脉轻度曲张，胆总管约1.2cm，腹腔内未触及肿块和肿大淋巴结，脾脏不大，无腹腔积液。2、胆道探查：常规分开粘连，游离左、右半肝，切开胆总管及左右肝管，敞开第一肝门部胆管，取出结石，未见明显狭窄，见尾叶胆管开口于左肝管(3处)、右肝管(1处)，开口处内径约3mm(图3)。,图3 Oddi括约肌功能正常()，左肝管内3处尾叶胆管开口()，右肝管内1处尾叶胆管开口()。,手术方法- 3、单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术,肝周游离，肝左、中、右静脉套带；保护左肝蒂，离断肝左动脉、肝中动脉、门静脉左支角部及左肝管终末端，第二肝门处离断Arantius管；保护右肝蒂，离断肝右动脉、右肝管及门静脉右支末端；保护肝尾状叶Glisson鞘；紧靠左肝管上方“微榨法”水平位从左向右、由下向上沿着肝中静脉和肝右静脉对准第二肝门推进，将肝尾状叶与肝、段肝实质离断，离断肝中、肝左静脉共干，最后离断肝右静脉，整块移除左、右半肝标本，肝静脉断端以5-0 Prolene线往返连续缝合关闭(图4-7)。肝切除时中心静脉压控制为0-3cmH2O，加以“15min+5min”模式阻断第一肝门3次。胆总管放置14号T管，5-0 Prolene线连续缝合关闭胆管切口。肝膈面放置引流管1根，逐层关闭腹腔。,图4 肝右静脉残端()，肝左静脉与肝中静脉共干的断端()。 图5 保留的肝尾状叶。图6 肿瘤标本。图7 单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术后示意图。：肝、段；：胆总管；：门静脉；：肝左动脉；：下腔静脉；：右肝；：左肝；：十二指肠。,术中/术后情况,患者成功行单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术，手术时间为380min，术中出血量为350ml，未输血。术后第2天拔除腹腔引流管，肝功能恢复良好，术后第8天出院。术后病理学检查结果：灶状胆管上皮乳头状增生伴轻、中度非典型增生，未见癌变(图8)。术后2个月T管造影检查胆管下端通畅，肝内外无结石残留，肝功能正常，拔除管，恢复正常生活。随访1年，2015年3月15日家访1次，患者无寒战、发热、黄疸和腹痛，B超检查未发现结石，复查CT示剩余肝脏体积增大，肝内外胆管未见结石影(图9)。,图8 病理学检查结果示灶状胆管上皮乳头状增生伴轻、中度非典型增生，未见癌变；HE染色、低倍放大。图9 术后11个月复查CT结果示肝内外胆管未见结石。,讨论,萎缩的主肝（-）与肥大尾状叶肝组织界限分明，不需要使用美蓝染色或通过区域血流阻断肝脏颜色改变方法，就可以正确判断病变肝脏与正常肝脏的界限。整个断肝过程中，术者要准确把握离断肝脏的4个平面：Arantius管与肝中静脉平面。左/右肝蒂与第二肝门平面。肝右静脉与肝中静脉平面。萎缩右半肝-肥大肝尾状叶界限与肝右静脉平面。本例患者左右半肝萎缩、单纯肝尾状叶增生肥大，临床罕见，因此，术中应注意：一级肝门移位导致辨认肝十二指肠韧带结构困难。左右半肝萎缩纤维化，导致二级肝门、肝静脉的显露、游离困难。不要求第一肝门处进行Glisson鞘内解剖，保护进入肝尾状叶的门静脉三联完整；不要求进行第三肝门解剖，保证剩余肝尾状叶中肝静脉完好。注意排除胆管癌，二者有可能同时存在，术中要行快速冷冻切片病理学检查。正确决策应考虑以下3点：肝尾状叶体积应该足够大，预计剩余肝脏体积占标准肝脏体积应40%。剩余肝脏病理学改变不严重，患者肝功能状态及全身状况良好。能保证剩余肝尾状叶流入、流出道通畅。,3、Aijun L,Jiamei Y,Qinhe T,Mengchao W. Caudatelobeas thesoleremnantliverfollowingextendedliver resectionforhepatocellular carcinoma. Int J Surg Case Rep.2014; 5(8): 462-4. doi: 10.1016/j.ijscr.2014.05.003. Epub 2014 May 14.,Introduction,Extended liver resection has generally been accepted as the treatment of choice for large HCC in patients with well-preserved liver function. Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy for primary hepatolithiasis has been reported 1、Dong J,Lau WY,Lu W et al. But, extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma (HCC) with the caudate lobe representing the only remnant liver following resection has not been previously reported.,Presentation of case-术前评估,第二军医大学东方肝胆外科医院。患者男性、68岁，主诉“上腹痛不适1月”，查体正常。血常规示HB70.2g/L，WBC 3.57109/L，PLT157109/L；凝血功能、肝功、肾功、肿瘤标志物基本正常；肝炎病毒标志物阴性。US：右肝多发低回声区、病灶最大直径7-11cm，肝硬化，左肝内胆管结石。CT/MRI：多发肝肿瘤并肝硬化，脾肿大，食管静脉曲张，肝胆管炎。Indocyanine green retention rate at 15 min (ICG-15) was 12.1%. The future liver remnant (FLR) was about 40%.,Presentation of case-术中情况,术中探查见左半肝萎缩，尾状叶代偿性肥大，一大小9cm11cm肿瘤位于VI+VII+VIII段、另一大小7cm8cm肿瘤位于IV+V段。 充分游离肝脏，肝上下腔静脉套带。打开肝门部Glissons鞘，注意保护到尾状叶的PV、HA和胆管分支，游离、结扎到右半肝(segments VVIII)和左半肝(segments IIIV)的所有脉管。 打开小网膜囊，系显露LHV汇入腔静脉部，分离LHV和MHV共干予以结扎；注意保护尾状叶引流静脉；游离、结扎右肝静脉。,Presentation of case-术中情况,以“15min+5min”模式阻断第一肝门，钳夹法离断肝实质。The first incision was made between segments I and segments II + III. The liver capsule was incised and vessels of the left lobe encountered were ligated and divided. Great care was taken to protect the short hepatic vein and the left portal branch of the caudate lobe. A second incision was positioned to the right of the caudate lobe (between segments VI + VII + VIII and process portion + paracaval portion).肝实质离断注意事项：尽可能沿肝段解剖界限离断肝实质；肝切除术中一定要注意保护尾状叶门脉、肝动脉和胆管分支；注意保护尾状叶的流入和流出脉管；残肝断面电凝止血、大网膜和止血纱布填塞。 Only the hypertrophic caudate lobe was left as the remnant portion. The resected tumors located in the atrophic right and left livers are shown in Fig. 2.手术时间3h，肝门阻断2次(13min和8min)，术中出血1800ml，术中输RBC 4U、FP 6U。,Presentation of case-术后情况,术后5d拔除腹腔引流管。术后15d出院。Pathological examination of the resected tumors revealed HCC (IIIII) and mixed nodular cirrhosis. The patient died of recurrence 28 months after the operation.,Discussion,尾状叶体积虽小，但其接受左/右肝蒂来源的双侧血供和引流胆管，在病理情况下有强大的增生潜力。Hyperplasia of the caudate lobe is always found in patients with intrahepatic bile duct stones, especially in end-stage patients to maintain basic liver functions.It is critical to assess the liver function of residual caudate lobe to avoid liver failure after hepatectomy. The residual liver function evaluation includes ICG and measurement of residual liver volume.A remnant liver volume-to-body weight ratio (RLV-BWR)0.8% or the ratio of RLV-to-total liver volume (RLV-TLV) 30% is safe in predicting postoperative course after major hepatectomy in normal liver. Patients having RLV-BWR 0.5% or RLV-TLV 20% are at considerable risk for hepatic dysfunction and post operative mortality.,Discussion,本文患者ICG-15正常；MRI显示尾状叶体积占全肝体积的30%以上。另外，该患者同时存在双侧HCC和左肝管结石，尾状叶增生肥大以维系正常肝功能。With adequate inflow, outflow and biliary drainage, a case such as this which is based on the caudate remnant alone is possible.Resection of HCC with only a preserved caudate lobe is challenging for several reasons. First, from the anatomical standpoint, the caudate lobe was large and deep in the retroperitoneum, thus inhibiting visualization. Second, cirrhosis of the liver may necessitate the need for a larger liver remnant. Third, this anatomic resection requires a thorough knowledge of the anatomy of the liver and a high level of operative experience.This unique case of the caudate being the sole remnant is the first HCC case reported to date.,4、仇公才, 郑万仁, 李志鹏, 等. 肝尾状叶代偿功能的研究. 中华实验外科杂志, 2014, 31(10): 2151-2154.,Introduction,肝尾状叶在解剖上有其特殊性：独立的胆道流出系统、双侧性的血液供应、多渠道的静脉血流出道。其被认为不仅仅是1个肝叶，更可能是1个“副肝”(-段为“主肝”)，作为人体的“备肝”存在1、Dong J,Lau WY,Lu W et al.。哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科：通过开腹结扎SD大鼠除尾状叶以外的门静脉分支，使尾状叶增生代偿、体积增大后，再行仅保留尾状叶的次全肝切除术，将尾状叶这一“备肝”功能有效地挖掘出来。应用Ki-67免疫组织化学染色检测肝细胞增殖情况。,Results,体积和重量发生巨大改变的尾状叶，其位置也由右侧肾脏上方逐渐包绕下腔静脉，向左侧生长，并依附在下腔静脉之上。,Results,实验组大鼠ALT和AST在术后第3、7、14天明显高于假手术组；白蛋白在术后第7天有所降低；胆红素值两组差异无统计学意义。术后第21天实验组肝功能值均恢复到基线水平。,Results,主肝门静脉分支结扎术后21d行仅保留尾状叶的肝次全切除术，并对术后大鼠生存状态进行统计分析，绘制Kaplan-Meire生存曲线(图3)，实验组10d大鼠存活率为80%(16/20)，对照组20(4/20)，两者间差异有统计学意义(P0.01)。尾状叶极度增生代偿，完全包绕下腔静脉，占据原有肝脏的位置。,Discussion,当术后剩余肝组织不足时，术前行选择性门静脉分支阻断使被阻断侧萎缩而未阻断侧肝叶增生代偿，从而增加术后剩余肝组织，减少术后并发症的发生，这一技术已经成为有效而安全的肝胆外科技术之一。临床上，如果肝左右叶均患有须行肝脏切除术的疾病时，往往采用一期行左叶病灶