诊断学常见症状重点

（一）发热的分度： 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,临床表现,(二)发热的临床过程及特点 发热的临床经过一般分三个阶段 体温上升期 高热期 体温下降期1.体温上升期（1）骤升型 体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎等。（2）缓升型 体温逐渐上升在数日内达高峰 如伤寒、结核病、布氏杆菌病等。 在此期常有疲乏、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、 四肢末端发冷、畏寒、寒战等临床表现,临床表现,2.高热期 指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。 如疟疾可持续数小时， 大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天， 伤寒则可为数周。 在此期中临床症状明显，头痛、皮肤潮红、灼热感；呼吸加快变深、脉快、消化道症状；重者意识障碍、谵妄、惊厥等中枢神经功能紊乱。,临床表现,3.体温下降期 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失， 体温降至正常水平。体温下降有两种方式：（1）骤降 指体温于数小时内迅速下降至正常， 常伴有大汗淋漓。 常见疟疾、急性肾盂炎、大叶性肺炎及输液反应等。（2）渐降 指体温在数天内逐渐降至正常， 如伤寒、风湿热等 此期表现为出汗多，皮肤潮湿。,热型及临床意义,1.稽留热 体温持续3940以上达数天或数周， 24小时内波动不超过1。 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期,热型及临床意义,2.弛张热 又称败血症热型 体温常在39以上，波动幅度大， 24小时内波动范围超过2，在正常水平以上。 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症,热型及临床意义,3.间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时， 又迅速降至正常水平， 无热期（间歇期）可持续1天至数天， 如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎,热型及临床意义,4.波状热 体温逐渐上升达39或以上， 数天后又逐渐下降至正常水平， 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布氏杆菌病。,热型及临床意义,5.回归热 体温急骤上升至39或以上， 持续数天后又骤然下降至正常水平。 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 可见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病等。,热型及临床意义,6.不规则热 发热的体温曲线无一定规律， 见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,热型及临床意义,不同的发热性疾病各具有相应的热型， 根据热型不同有助发热病因的诊断和鉴别诊断。 但必须注意： 抗生素、解热药或糖皮质激素的应用， 使某些疾病的热型变得不典型或呈不规则热型； 热型与个体反应强弱有关，如老年人休克型肺炎 可仅有低热或无发热，不具备肺炎的典型热型。,咳嗽与咳痰的临床表现,1咳嗽的性质 干性咳嗽:急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核湿性咳嗽: COPD、肺炎、支气管扩张,临床表现,2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：急性咽喉炎、吸入刺激性气体 异物、支气管内膜结核、长期慢性咳嗽：COPD，支气管扩张、肺 结核、肺脓肿餐后或平卧、弯腰咳嗽：反流食 道炎夜间咳嗽：左心衰，肺结核,临床表现,3咳嗽的音色 咳嗽声音的特点 咳嗽声音嘶哑（如喉部疾患）金属音咳嗽（纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管）鸡鸣样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（如百日咳；喉部疾患和气管受压） 咳嗽声音低微或无力（极度衰弱、声带麻痹）,临床表现,4痰的性质和痰量 痰的性质可分为 粘液性 浆液性 脓性 血性 急性呼吸道炎症痰量较少，粘液性或粘液脓性慢性阻塞性肺疾病时，痰多为粘液泡沫状，痰量增多转为脓性，提示急性加重。,临床表现,4痰的性质和痰量支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质,临床表现,4痰的性质和痰量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染 铁锈色痰:肺炎球菌肺炎,临床表现,大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球 蚴病(包虫病)。 粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征。反复剧烈咳嗽，咳淡红色或乳白色有弹性质韧树枝状物提示纤维素性支气管炎。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：提示 弥漫性肺泡癌的可能。,问诊要点,发病年龄？急性或慢性？突发或渐进？ 昼夜变化？与季节气候关系？咳嗽程度? 音色？是否伴气喘，胸痛，发热？咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰? 痰的颜色? 性状? 量? 有何特殊气味?痰中是否带血? 有无粉尘接触史？有无吸烟史有无服药史,胸痛的原因主要为胸部疾病： 1胸壁疾病 2心血管疾病 3呼吸系统疾病 4纵隔疾病 5其他,放射痛(radiating pain)或牵涉痛 除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表部位或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。这是因为内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 例如心绞痛,胸痛临床表现,1发病年龄 青壮年胸痛（结核性胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心瓣膜病等）40岁以上（心绞痛、心肌梗死、肺癌）,2胸痛部位 胸壁疾病（部位局限，局部有压痛，炎症性疾病伴有局部红、肿、热、痛）带状疱疹（成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线）肋软骨炎（多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个隆起，局部皮色正常，有压痛）食管及纵隔病变（疼痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重）肝胆疾病与膈下脓肿（疼痛多在右下胸部）心绞痛和心肌梗死(疼痛多位于心前区与胸骨后或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧，甚或达无明指与小指，亦可放射于左颈、咽与面颊部。）,2胸痛部位急性心包炎（疼痛多位于心前区或胸骨后，可放射至颈、左肩、左臂、左肩胛骨、上腹。）主动脉夹层动脉瘤（位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢）气胸、胸膜炎、肺栓塞（多位于胸侧部）肺尖部肺癌（以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射）,3胸痛性质,刀割样或灼热样剧痛 带状疱疹烧灼痛食管炎绞窄性并有重压窒息感心绞痛剧烈并有恐惧、濒死感心肌梗死锐痛、压榨性急性心包炎隐痛、钝痛、刺痛胸膜炎胸部闷痛 肺癌突然发生胸背部撕裂样剧痛夹层动脉瘤突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀 肺梗死,4持续时间 阵发性（平滑肌痉挛致血管狭窄缺血)持续性（炎症、肿瘤、栓塞）时间短暂，或持续时间很长且不易缓解（心绞痛；心梗）5影响疼痛因素 发生诱因、加重与缓解因素劳累、精神紧张（心绞痛）咳嗽与用力呼吸（胸膜炎、心包炎）进食 (食管疾病）,发病年龄：中老年疼痛部位：多位于心前区与胸骨后或剑突下，常放射致左肩、左臂内侧，或左颈、咽与面颊部。性质：绞窄性并有重压窒息感持续时间：1-5分钟影响因素：劳累、精神紧张，缓解方式：休息后含服硝酸甘油,心绞痛的临床表现？,重点内容,什么是放射痛(radiating pain)或牵涉痛？其机制是什么？心绞痛的临床表现？（发病年龄，疼痛部位，性质，持续时间，影响因素，缓解方式）胸痛的原因包括哪几大类？,呼吸系统疾病病因分类,呼吸系统疾病循环系统疾病中毒神经精神性疾病血液病,三凹征：因吸气肌极度用力胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷。,夜间睡眠中突感 胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、大汗、咳粉红色泡沫痰 两肺底或全肺出现湿罗音，心率快，有奔马律（心源性哮喘）多见于老年人高心病、冠心病、心肌炎、心肌病。机制： 1 迷走神经 冠状A收缩 心肌供血 心功能2.回心血量 肺淤血加重3.小支气管收缩，肺泡通气量减少4. 呼吸中枢敏感性降低,左心衰竭-夜间阵发性呼吸困难,临床表现,5. 骤然发生的严重呼吸困难 急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸、ARDS、急性左心功能不全8. 意识障碍 颅脑疾病脑出血 脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎 肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,伴随症状与疾病,思考题,三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？左心衰竭呼吸困难的机制？举例说明呼吸困难的病因？为什么急性左心衰竭时常出现夜间阵发性呼吸困难？骤然发生的严重的呼吸困难见于那些疾病？ 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。,水肿,心源性水肿(cardiac edema),病因：主要是右心衰的表现 机制：图示 有效循环血量减少， 继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位）) 特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿），颜面部一般不肿。 对称性、凹陷性水肿 颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸水、腹水,肾源性水肿(renal edema),病因：见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 毛细血管静水压升高。 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,开始部位,发展快慢,伴随病征,肝源性水肿(hepatic edema),病因：见于失代偿期肝硬化 机制 门脉高压症 肝淋巴液回流障碍 继发醛固酮增多 低蛋白血症 特点 主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 肝功能减退和门脉高压,粘液性水肿,甲状腺功能减退,非凹陷性水肿好发于下肢胫骨前或眼眶周围,（由于组织液含蛋白量较高）,机 制,右心功能,GFR,钠水潴留,肾小管重吸收,醛固酮、ADH,思考题,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点？ 心源性、肝源性、肾源性水肿见于什么疾病？ 其水肿特点？ 粘液性水肿特点，见于什么疾病？,血 尿,定义：尿中RBC, 即尿沉渣显微镜检 RBC 3/HP。肉眼观察尿颜色镜下血尿：尿色正常肉眼血尿：1ml血液 / 1L尿血尿来源肾小球源性血尿非肾小球源性血尿尿路,肾小球源性血尿,原因：肾小球基底膜断裂特点：全程性血尿不凝无痛变形红细胞（相差显微镜检查),镜下血尿,尿颜色正常显微镜检查： RBC 3/HP相差显微镜检查（新鲜尿沉渣）变形RBC肾性血尿，见于肾小球肾炎。正常RBC非肾性血尿，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。,尿三杯试验,分段观察全程尿，即用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段、终末段尿，观察其尿色。起始段血尿病变在尿道；终末段血尿出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管膀胱开口以上部位。,血尿的诊断流程,红色尿,无RBC非血尿,相差显微镜检,无RBC非血尿,无RBC非血尿,无RBC非血尿,有RBC 血尿,红色尿,红色尿,相差显微镜检,无RBC非血尿,有RBC 血尿,红色尿,无RBC非血尿,定 义,尿频：指单位时间内排尿次数增多。 正常成人：白天排尿46 次，夜间02 次。尿急：指患者一有尿意就迫不及待要排尿，难以控制。尿痛：是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征（或称尿路刺激征、尿路刺激症状）。,定 义,正常成人24h 尿量：10002000ml 。少尿：24h 尿量400ml ， 或1h尿量17ml ；无尿：24h 尿量100ml， 或12h 完全无尿。多尿：24h 尿量2500ml 。,少尿病因及发生机制,肾前性肾性肾后性,肾前性少尿,有效血容量减少：失血性休克、重度失水、大出血绝对血容量不足肾病综合征、胰腺炎相对血容量不足 液体渗入组织间隙和浆膜腔，血容量肾血流减少。肝肾综合征、血管扩张药血管扩张心脏排血功能下降：心功能不全，严重的心律失常，肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾动脉栓塞或血栓形成；高血压危象，妊娠期高血压疾病等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,肾性少尿,肾小球病变：急性肾炎，急进性肾炎慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。肾小管病变：急性间质性肾炎，包括药物性和感染性导致；急性肾小管坏死，生物毒或重金属及化学毒所致；严重的肾盂肾炎，并发肾乳头坏死。,肾后性少尿,机械性尿路梗阻：如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱进出口或后尿道。尿路受压：引起尿流不畅肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，神经源性膀恍，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转。,一、概念,眩晕(vertigo) 患者感觉自身或周围环境物体呈旋转感或摇动的主观感觉障碍。是一种自身或外界物体运动性幻觉，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。头晕(dizziness) 常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。,三、临床分类及表现,1.周围性眩晕(真性、耳性眩晕)是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。2.中枢性眩晕（脑性眩晕） 指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。3.其他原因的眩晕 是由前庭系统以外的全身系统疾病引起。,周围性眩晕（耳性眩晕）梅尼埃病：发作短，可反复发作主要特点：发作性眩晕伴耳鸣(数分钟到数小时) 波动性听力减退 眼球震颤 严重时伴有： 恶心、呕吐 面色苍白、出汗 电测听 早期低频感音神经性耳聋（2000hz正常） 中晚期水平性下降 甘油试验或甘露醇试验,迷路炎多由中耳炎并发 鼓膜穿孔内耳药物中毒渐进性眩晕 伴耳鸣 听力减退常先有口周及四肢发麻,前庭神经元炎发热或上呼吸道感染后：突然出现 眩晕，恶心、呕吐、 持续时间可达六周 痊愈后少有复发 多数单侧前庭功能障碍 无耳鸣、耳聋,位置性眩晕,处于一定位置(如头右转)出现眩晕 伴眼球震颤可见于迷路和中枢病变 （多数不伴耳鸣和听力减退）,晕动病,坐车、船、飞机 恶心、呕吐 面色苍白 出冷汗,中枢性眩晕,1、颅内血管：椎-基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、高血压脑病、小脑出血。2、颅内占位：听神经纤维瘤、小脑肿瘤。3、感染：小脑脓肿。4、脱髓鞘及变性疾病：多发性硬化。5、癫痫,周围性眩晕和中枢性眩晕鉴别,复习题,1.呕吐伴眩晕、眼球震颤，应首先考虑（） A 急性胰腺炎 B 急性心肌梗死 C 前庭器官疾病 D 青光眼2.判断题： 高血压和低血压均引起眩晕( ) 眩晕一般无意识障碍( )3.周围性眩晕常见于哪些疾病：4.中枢性眩晕常见于哪些疾病：,意识障碍： 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。,意识障碍发生机制 意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。 意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,发生机制 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。另外意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。,意识障碍-临床分类 (1)嗜睡 (2)意识模糊 (3)昏睡（4)昏迷,患者处于睡眠状态（病理性倦睡）唤醒后定向力基本完整, 能正确回答问题。意识障碍早期表现。但当剌激去 除后又很快入睡。,(1) 嗜睡,意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍有错觉，但没有幻觉。,(2) 意识模糊,较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答,所答非所问， 旋即熟睡 （接近于人事不省的状态）,(3) 昏睡,患者起病状态、症状&体征可能提示昏迷病因可分为轻度、中度、深度昏迷,(4) 昏迷,严重的意识障碍意识持续的中断或完全丧失,昏迷程度的鉴别,轻昏迷 中昏迷 深昏迷疼痛刺激反应 有反应 重刺激可有 无反应无意识自发动作 可有 很少 无腱反射 存在 减弱或消失 消失瞳孔对光反射 存在 迟钝 消失生命体征 无变化 轻度变化 明显变化,5.谵妄： 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,复习题,1.下列引起意识障碍的疾病中属脑血管疾病的是 A 脑栓塞； B 脑脓肿； C 脑肿瘤； D 外伤性颅内出血； E 癫痫.2.意识障碍包括些列哪些： A 嗜睡;B 意识模糊;C 昏睡; D 昏迷;E 谵妄.,复习题,3.关于意识障碍的说法错误的是 A 中毒性肺炎可以导致意识障碍; B 尿毒症很少发生意识障碍; C 心血管疾病因脑组织缺氧可发生意识障碍; D 某些理化因素引起的脑组织受损可导致意识障碍;