社区获得性肺炎

社区获得性肺炎的经验治疗（Community Acquired Pneumonia,CAP),四川大学华西医院呼吸内科 李为民,问题,1、社区获得性肺炎的常见病原体是肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。2、青霉素对成人肺炎链球菌肺炎敏感，但儿童耐药。3、青壮年社区获得性肺炎的经验治疗以头孢类为首选。4、社区获得性肺炎抗生素治疗应在病原体明确后立即使用。5、社区获得性肺炎抗生素治疗疗程是7-14天。,2004、1、26,2004、1、28,为何要经验治疗？,所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断。许多诊断检查的结果都需要一定时间。经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。,为何要经验治疗？,肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染。急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎,肺部感染,肺炎的分类,解剖部位分类病因分类 临床分类,解剖部位分类,大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）。,病因分类,感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎,病原学分类,细菌性肺炎 G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌 G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、 绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌,病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,临床分类,德国Code分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎 吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎,临床分类,美国Maofarlane分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 吸入性肺炎 免疫缺陷性肺炎 复发性肺炎,什么是社区获得性肺炎?,医院外获得的感染性肺实质的炎症。,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC10109/L或105cfu/ml (2+) BALF:细菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1）肺炎衣原体抗体滴度升高4倍军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌3细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高1：32军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512,检测结果判定：无意义痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款,病原学诊断方法的选择,门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查。,侵袭性诊断技术适应症,经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时;需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,耐药肺炎链球菌的危险因素,年龄10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数30次/min。PaO2:50%。少尿:尿量20ml/h，或2周,非典型病原体肺炎疗程为1014d。近年来,不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗,即短程治疗(5d)取得了与常规治疗(714d)相当的疗效。,Dunbar等：左氧氟沙星(750mg,每日1次，5d)与常规剂量(500mg,每日1次，10d) 荷兰： 应用阿莫西林治疗成人轻中度肺炎,疗程分别为3d和8d。 多米尼加：高剂量短程阿莫西林90mg/(kgd),5d比标准剂量疗程40mg/(kgd),10d有更低的PRSP携带率。几项研究显示阿奇霉素(05g,3d)和克拉霉素(250mg,每日2次,10d)有同样的治疗效果。,不适于应用短程治疗的情况,初始抗生素治疗失败的患者,由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌(如MR-SA)引起的感染合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎 少见病原体引起的感染, 。,基于近年来的多项研究成果, 2003年IDSA和ATS推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48-72 h,或疗程7-10 d；对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素阿奇霉素最短疗程为5-7 d,停药的前提条件是与肺炎相关的临床不稳定症状不超过一项。,肺炎链球菌肺炎抗菌治疗时间,抗生素用药时机的选择,目前大多数学者更多倾向于从就诊至首次用药时间为4 h, 甚至更短(0510 h)。,影响肺炎消散速度的因素,年龄 50y 4周内吸收90 50y 4周内吸收30严重程度 轻中症 CAP 34周 重 症 CAP 10周,不同病原体肺炎X线的演变速度病原体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影肺炎链球菌 偶见 1-3月 罕见（无菌血症）肺炎链球菌 多见 3-5月 25%-35%（伴菌血症）金葡菌 多见 3-5月 常见流感嗜血杆菌 偶见 1-5月 偶见其他G-杆菌 偶见 3-5月 10%-20%卡他莫拉菌 罕见 1-3月 少见军团杆菌 多见 2-6月 25%肺炎支原体 罕见 2-4月 罕见衣原体属 罕见 1-3月 10%-20%,病原体,病原体 病死率 平均住院时间 退热时间 X线清晰时间 （%） （天） （天） （周）肺炎链球菌 12 5-6 3-5 3-13流感嗜血杆菌 7 6 2-4 GNB 35-60 11 军团菌 15-25 5 11肺炎支原体 1 1-2 +1-2卡氏肺孢子虫 17 8 6 5-8,住院肺炎患者的治疗反应,肺部感染抗微生物化疗疗程,感染病原或类型 疗程肺炎链球菌肺炎 热退后35天 （最短5天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周葡萄球菌肺炎 34周卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周 其他免疫抑制宿主 2周军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周肺脓肿 通常46周 （热退后45天改口服）,总