结核病、结脑第八版

,结核病,Tuberculosis,一、概述：,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核多见。,二、病因及发病机制,（一）病原体： 1、 结核菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性，为需氧菌，具有分裂增殖缓慢的特点。如用同位素标记的选择性营养液体培养基，则生长1-3周即可鉴别。 2、人类常见的致病结核菌： 结核杆菌可分为型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。,3结核杆菌的抵抗力在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下小时死亡，紫外线照射分钟。结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强。煮沸分钟即可杀死。干热需分钟以上才能杀死。,4结核杆菌的耐药性 抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。 多药耐药性结核分枝杆菌菌株（MRD-TB）的产生已成为防治结核病的严重问题。,（二）流行病学,传染源：开放性肺结核患者是主要传染源，正规化疗2-4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。 传染途径： 主要：呼吸道 次要：消化道 极少见：皮肤、胎盘 易感人群：,儿童发病与否主要取决于：（1）结核分枝杆菌的毒力及数量（2）机体抵抗力的强弱（3）遗传因素,（三）发病机制,免疫反应：正常机体 结核菌感染（4-8周后） 细胞免疫应答 T淋巴细胞致敏 再次接触结核菌或其代谢产物 细胞因子释放 发挥作用 吞噬、杀灭大部分细菌，使病变局限。巴,变态反应：,变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。 机体对结核菌的变态反应表现为： 1)结核菌素试验阳性 2)一过性关节炎 3)皮肤结节性红斑。 4)疱疹性结膜炎。,感染结核杆菌后机体获得免疫力90%终生不发病5%立即发病，原发性肺结核5%继发性肺结核,三、诊断,（一）病史： (1)结核中毒症状： 有无长期低热、盗汗、 纳差、乏力、消瘦、 轻咳等。 (2)卡介苗接种史 (3)结核接触史 (4)有关传染病既往史 （5）既往有无结核过敏表 现：结节性红斑等。,力求早期诊断。 包括：发现病灶、 确定性质、范围和是否排菌从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据,（二）结核菌素试验,受结核杆菌感染后周，局部可发生反应。1.试验方法：皮内注射0.1ml PPD，于左前臂掌侧面中、下1/3交界处，皮丘直径610mm，4872小时观察结果。观测指标：硬结纵、横径的平均值。,2、结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。,硬结直径 20mm + 除硬结外还可见 水疱、破溃、淋巴管 炎、双圈反应 +,强阳性,2.临床意义：,阳性：1）接种BCG；2）年长儿无结核症状，PPD15mm，曾感染过结核；3）婴幼儿，未接种BCG，PPD阳性，有新结核病灶；4）强阳性，有活动性TB病灶；5）由阴转阳，或由10mm增至10mm，增幅6mm，示新近有感染,接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别,接种卡介苗 自然感染反应强度 较弱(59mm) 强(1015mm以上）质地， 质较软，浅红色， 硬，深红，颜色、边缘 边不整 边缘清楚色素沉着、脱屑 一般无 有反应持续时间23天 710天以上反应变化 较明显，逐年减弱， 不明显，持续若干 35年消失 年甚至终身,阴性：,1)未受过结核感染 2)结核变态反应前期（初次感 染后48周内） 3)假阴性反应（机体免疫反应受 抑制） 4)技术误差或结素效价不足。,（三）实验室检查：,1.结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段。 从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌,2.免疫学诊断及分子生物学诊断。1)酶联免疫吸附试验（ELISA）。用于结核病辅助诊断的指标。2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）用于诊断结核病的较为可靠的方法,3） DNA探针:用分支杆菌DNA放大核杂交技术，能快速检测结核菌4） PCR基因扩增法: 敏感性与特异性均高, 要注意假(-)和假(+)的可能. 敏感性: 结核菌少到10个或以下,即可阳性.但不能区别活菌与死菌. 特异性: 分支杆菌属特异性; 结核分支杆菌复合物特异性; 株特异性.,（5）线条DNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸 探针固定再硝酸纤维膜上与PCR扩增产物进 行杂交反应，以诊断多耐药结核病（MDR- TB）3.血沉： 活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一,（四）影像学诊断：1、胸正侧位片：可检出结核病的范围、性质、类型、病灶活动或进展情况,2、CT：有利于发现隐蔽区病灶。,（五）其他辅助检查 纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变：结核结节，干 酪性坏死 肺穿刺或肺活检,四、治疗,（一）一般治疗（营养、休息、阳光、空气流通；避免传染病。）（二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程；分阶段。（三）治疗目的 1）杀灭病灶的结核菌 2）防止血行播散,目前常用的抗结核药物分两类杀菌药 INH 和RFP为最强有力的全杀菌药物 SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药) PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药)抑菌药 EB为抑菌药, 与上述药联用防止耐药性 产生,针对耐药菌株的几种新型抗结核药老药的复合剂型老药的衍生物：利福喷丁新的化学制剂：帕司烟肼（力排肺疾）,1.目前常用抗痨药物作用表,药物作用 部 位 类 型 剂 量 最大剂量 途 径 副作用 (mg/kgd) (g/d)INH 细胞内外 全杀菌 10 0.3 Po,ivdrip 神经兴奋， 多发性神经 炎，肝损，过敏RFP 细胞内外 全杀菌 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜SM 细胞外 半杀菌 2030 0.75 im 听神经损害，肾毒PZA 细胞内 半杀菌 2030 0.75 Po 肝损，关节痛 高尿酸血症EMB 抑 菌 1525 0.75 Po 球后视神经炎 红绿分辨ETH 抑 菌 1015 Po 胃肠道，肝损,周围 神经炎,2.方案,标准疗法H+R (and/orE ) 9-12m,两阶段疗法强化3-4种杀菌药 3-4m(2m)巩固 2种抗结核药12-18m(4m),短程疗法现代疗法的重大进展,五、预 防,（一）控制传染源，减少传染机会。 结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源（二）普及卡介苗接种。(禁忌症) 卡介苗禁忌症：1.先天胸腺发育不全或联合免疫缺陷病；2.急性传染病恢复期；3.注射局部有湿疹或全身皮肤病；4.结核菌素试验阳性。,（三）预防性抗结核治疗,目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃。 方法：1）INH 10mg/kg.d 69个月 max300mg/d 2）INH+RFP 各10mg/kg.d(max 300mg/d） 3个月,预防性化疗的适应症：,1）密切接触家庭内开放性肺结核者；2）小于3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；3）结素试验新近由阴转阳性者；4）结素试验阳性伴结核中毒症状者；5）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮 质激素或其它免疫抑制剂者。,原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosis）,一、概述 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，是小儿肺结核的主要类型，占各类型肺结核的85.3%包括： （1）原发综合征：肺原发病灶局部淋 巴结病变相应的淋巴管炎 （2）支气管淋巴结结核,二、病理：,部位：右侧多见，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。典型的原发综合征是“双极”病变。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。,原发型肺结核的病理转归,三、临床表现：,1) 轻者可无症状，体检x-ray发现。 2) 一般起病缓慢，结核中毒症状。 3) 婴幼儿及症状较重者，可突起高热， 23周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻 度的呼吸困难，患儿一般情况好。 4）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍 5）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的 表现 6）胸内肿大淋巴结压迫症状。,症状：,压迫喉返神经声音嘶哑压迫气管、支气管咳嗽、喘鸣、呼气性 或吸气性梗阻。压迫静脉前胸壁一侧有怒张的静脉网， 面部浮肿。压迫膈神经恶心，呕吐、打嗝。,体 征,1)周围淋巴结有程度不同的肿大。 2)肺部体征不明显,与肺内病变不一致， 在X线胸片显示中-重度肺结核病变的患儿中 50%以上可无症状； 如病灶周围浸润范围 较大，肺部可有一些体征，如：叩浊音， 听：呼吸音减弱，少量干湿罗音 3)婴儿可伴肝脾大 4)部分患儿有结核变态反应的临床表现,四、诊断和鉴别诊断,（一）诊断： 1.病史： 2.临床表现： 3. OT试验 强阳性或由阴转阳性者做进一步检查 4.x-ray 诊断小儿肺结核的重要方法之一。 原发综合征 局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶 相对较小是原发性肺结核的特征 婴幼儿、年长儿的表现有区别 支气管淋巴结结核 炎症型、结节型、微小型 CT,原发综合征： 原发病灶、 条索状的淋巴管 肿大的淋巴结,支气管淋巴结结核：肿瘤型（结节型）,2、支气管淋巴结结核： 浸润型（炎症型）,5.纤支镜 6.实验室 1、痰或胃液找结核菌 2、浅表淋巴结活检 3、周围血象 4、血沉 增快 5、TB抗体,（二）鉴别诊断： 上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、 风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。要点：找结核菌，OT试验，x-ray，实验室， 淋巴结活检。,鉴别诊断,1、胸片检查前， 应与上感、气管炎、风湿热等鉴别2、胸片检查后， 应与肺炎、支扩鉴别。,鉴别诊断（续）,3、原发型肺结核以咳喘为主， 应与哮喘性支气管炎鉴别。4、肿瘤型淋巴结肿大， 应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。,五、治疗,1.一般治疗（见总论）2.无明显症状的原发型肺结核。目的：1)杀灭病灶中结核菌 2)防止血行播散 INHRFP（and/orEMB） 912个月,3.活动性原发型肺结核,直接督导下短程化疗 强化治疗 INHRFPPZA(SM)23M 巩固治疗INHRFP（EMB） 常用方案：2HRZ/4HR,判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：,1)结核菌素试验20mm；2）未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿结核菌 素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。3)有发热及其他结核中毒症状者。4)排出物中找到结核菌5)胸部x线检查示活动性原发型肺结核改变者。6)血沉加快而无其他原因可解释者。7)纤支镜检查有明显支气管结核病变者。,结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis),结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一种类型。常在原发感染后1年内发生，尤其在初染结核36个月最易发生，多见于3岁以内婴幼儿。,一、发病机制及病理,1)主要途径：血行播散2)其次 脑实质或脑膜的结核病灶破溃结 核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。3)极少：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶） 婴幼儿CNS发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，易发病。,脑膜及脑实质,颅内已形成的结核灶,破溃入蛛网膜下腔,自行扩散 经脑动脉,菌血症 经脉络膜,直接蔓延,中耳、乳突、脊柱 结核,颅神经瘫,脑积水,肢体瘫,颅内压增高,病 理,1、脑膜 ： 弥漫性充血、水肿。 2、蛛网膜下腔： 大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。 3、脑室质： 苍白、肿胀。,4 脑血管 急性动脉炎（早期） 动脉内膜炎（晚期） 管腔闭塞脑室质软化。,脑脊液循环图,脑脊液在左右脉络丛生成 左右脑室 室间孔 三脑室 大脑导水管 四脑室 四脑室孔 蛛网膜,5、脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,临床表现,起病多较缓慢，偶有骤起者，后者以婴幼儿多见，根据临床表现，分三期，其典型临床表现为：（一）早期（前驱期）约1-2周1主要症状为性格的改变2结核中毒症状3轻微头痛、呕吐、便秘、婴儿则表现为皱额，双目凝视、嗜睡等。,中期（脑膜刺激期）约1-2周,1颅高压明显，剧烈头痛, 喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。2脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开3颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、 外展神经。4部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍 等。5眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒 状结节。,晚期（昏迷期）约13周,1以上症状加重，意识朦胧半昏迷昏 迷。频繁抽搐。2极度消瘦，舟状腹。3水盐代谢紊乱。4最终因颅内压剧增脑疝死亡。,不典型结脑临床表现（1）婴幼儿有时仅以惊厥为主诉（2）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；（3）脑血管损害肢体瘫痪,此外尚有按病理变化，临床表现及病情轻重，可将小儿结核性脑膜炎分四型。1浆液型：浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期 2脑底脑膜炎型：最常见的类型，多属疾病中期，病 情较重。3脑膜脑炎型：临床症状重，脑脊液改变轻，恢复较 快，病程长，迁延不愈或恶化、复发， 预后差。 4脊髓型：病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗 留后遗症。,四、诊断：,早期诊断极为重要，依据为：（一）病史：结核接触史；既往结核病史； 卡介苗接种史；近期传染病史。（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替等时应考虑本病。,（三）脑脊液检查 常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变,压力 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白 g/L 糖 氯化物 其他 106/L mmol/L mmol/L新生儿30-80 清 - 0-10 0 .2-0.4 2.2-4.4 118-132儿童70-180高 混浊 + 数百数 明显 涂片，培养可 千多核为主 明显增高 减低 发现致病菌较高,阻 50500 增高，阻 涂片，抗酸杆菌，塞时低 毛玻璃 + 淋巴为主 塞时更高 减低 减低 培养结核菌， 偶尔上千 可阳性，PPD 抗体可阳性、PCR正常或 正常数百 正常或稍高 清 + 淋巴为主 稍高 正常,正常,化脑,结脑,病脑,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,（四）脑脊液的其他检查,1）结核菌抗原检测：ELISA 2）抗结核抗体检测：ELISA,其水平高于血清。 PPD-IgM：早期诊断。2-4天出现，2周达高峰，8周降至正常。 PPD-IgG：2周上升，6周达高峰，12周降至正常。,3）免疫球蛋白测定：均高，以IgG为著 4）LDH：多大于30mg/dl 5）腺苷脱氨酶,（四）X线检查 约85结脑患儿的胸片有结核病改变，90为活动性病变，呈粟粒型 肺结核者占48，胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。（五）脑CT 发现病变，观察疗效，评价预后。 最常见改变：脑积水， 其次脑梗塞，结核瘤， 钙化等。（六）结核菌素试验。,五、鉴别诊断,（一）化脓性脑膜炎（二）隐球菌性脑膜炎（三）病毒性脑膜炎（四）脑肿瘤,并发症及后遗症并发症：脑积水 脑实质损害 脑出血 颅神经障碍,后遗症：脑积水 肢体瘫痪 智力低下等,六、治疗,结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。（一）一般治疗（见总论）（二）控制炎症： 1强化治疗阶段 34(INH+RFP+PZA+SM) INH 15-25mg/kgd 2巩固治疗阶段 INH+RFP(EMB)总疗程 ：不少于12个月，或待脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月。R（或E）9-12个 月。,（三）控制颅内压（主要为脑积水）,由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之，脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻，而产生各种类型脑积水。 1肾上腺皮质激素 prednison 12mg./kg d 1个月后减量， 总疗程812周,2脱水剂：20mannital 0.5-1g/kg 次，46 小时/次，23日后减少次数，710天后 停用。 3利尿剂：乙酰唑胺，系碳酸酐酶抑制剂，可减少 脑脊液产生，于停用甘露醇前12日用。 4侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅压措施无 效、或疑有脑疝形成时；引流量一般每日 50-200ml，持续引流时间为1-3周。5腰穿减压及鞘内注药。,适应症：,(1)颅内压较高，应用激素，甘露醇效果不 明显，但不急需作侧脑室引流或没有做 侧脑室引流的条件。(2)脑膜炎症控制不好以至颅内压难以控制 者。(3)脑脊液蛋白量在3.0g/L以上。,方 法：,3岁以上 INH 20-50mg+Dexamethason 2mg3岁以下 INH 25mg+Dexamethason 1mg 开始时 1次日1周后酌情改为隔日1次、2次/周、1次/周，2-4周为一疗程。6脑外科治疗。,（四）对症治疗： 1止惊。 2水电解质紊乱的处理。 稀释性低钠血征（抗利尿激素分泌 ） 脑性失盐综合征（醛固酮分泌）,（五）随访观察 停药后随访至少3-